Recommandations et nouvelles pratiques en imagerie oncologique Imagerie des tumeurs rénales en 2011 Dr François Cornelis francoiscornelis@hotmail.com
Introduction Grâce à l imagerie: Près de 50% des diagnostics de cancer du rein sont aujourd hui faits de façon fortuite La détection est plus précoce, la taille plus petite Rarement à un stade métastatique (<20%) L imagerie facilite la planification thérapeutique (Chirurgie vs RF/Cryo) Mais encore 20% des tumeurs rénales (bénignes) sont traitées à tort Jayson M et al. Urology 1998 Bosniak MA et al. Radiology 1995 Kutikov A et al. Urology 2006
Démarche (classique) Mais il est maintenant possible d aller un peu plus loin
3 situations Bilan d extension / réponse thérapeutique Caractérisation d une masse rénale: Doute sur une lésion bénigne/maligne Adulte jeune Position de la tumeur ne permettant pas une néphrectomie partielle Rein unique fonctionnel/greffon Bilan morphologique avant/après traitement Chirurgical Ablation thermique
Protocoles standards pour diagnostic / suivi US Recherche de calcifications Hypo/Hyperechogène Intérêt du Sonovue Analyse de la cinétique de rehaussement Facile et rapide si doute TDM = 3 temps+++ Passage sans injection+++ avec mesure densités Injection de PCI (si pas CI): >3ml/s = premier temps vasculaire de bonne qualité temps cortical (25-40 ), temps tubulaire (90-120 ) Reconstructions multiplanaires Temps tardif excrétoire (Lasilix ) si doute tumeur urothéliale IRM Au moins 5 types de séquences: T2 Axiale +/- Coronale IP/OP DWI avec calcul ADC T1 sans injection +/- saturation graisse dynamique T1 sans et avec injection (4 temps) avec soustraction 1 acquisition T1 tardive (>7 ) si zone centrale en T2 Le temps tubulaire (90 ) n est pas un temps portal (70 )
Bilan d extension Devant une tumeur rénale maligne typique
Points clefs US Volume Extension VCI Contraste: Nécrose IRM Volume / nécrose Extension VCI Séquence COR/SAG Plan des VSH+++ TDM Volume / nécrose RECIST/ CHOI Extension (TAP) Locales Adénomégalies Métastases SNC si T3 Etude du rein controlatéral+++
Bilan d une masse rénale
US/TDM Manque de spécificité Sauf pour les Kystes: Classification de Bosniak Bosniak MA et al. Urol Radiol 1991 Hélénon O et al. Radiology 1993
Caractérisation des masses rénales en US/TDM Et les angiomyolipomes Densités < -30UH Pas de calcification Pas de nécrose L IRM ne sert à rien pour les AMLs typiques
Caractérisation des masses rénales en TDM Mais il exisent un grand nombre de masses solides indéterminées Tumeur solide, stade T1 ou T2, sans nécrose ni graisse Carcinome Oncocytome Angiomyolipome sans graisse Léiomyome
Quelques signes peuvent aider Etude de l interface: Le «Cornet de glace» est évocateur d un AML 162 tumeurs AUC 0.813 Sens 78%, Spé 100%, VPP 100%, VPN 87% Cicatrice centrale seule: RCC et oncocytome Verma SK et al. Radiology 2010 Kim Ji et al. Radiology 2009
Distribution du rehaussement Petites tumeurs sans cicatrice en TDM 10 oncocytomes vs 98 CCRs Certains territoires tumoraux à contenu plus hyalin se rehaussent plus tardivement Inversion de contraste au temps néphrographique (3-5 ) SS 80%, SP 99%, VPP 89%, VPN 98% Non confirmé par 2 études récentes de McGahan (AJR 2011) et Millet (AJR 2011) Kim JI et al, Radiology 2009
IRM Technique très prometteuse Sensible De plus en plus spécifique Mais: Pb de disponibilité, de coût et de temps Nécessité de développer une nouvelle sémiologie
La sémiologie IRM classique ne suffit pas
IRM de déplacement chimique Séquences phase-opposition de phase in out in out Kim JK et al. Radiology 2006
IRM en In Phase/Out Phase Signe «Encre de chine» Déplacement chimique: graisse macroscopique Angiomyolipome Métaplasie osseuse Chute de signal simple en OP: Liée aux lipides intra-cellulaires Se rencontre en cas de : CCC : cytoplasme chargé en glycogène et en lipides CP : macrophages spumeux AML: faible contingent graisseux Chute du signal «en phase» Liée à des dépôts intratumoraux d hémosiderine Serait spécifique du CP? Kim JK et al. Radiology 2006
IRM en T1W sans/avec injection L analyse de la cinétique de rehaussement est peu spécifique Une valeur seuil de 84% de rehaussement de signal à la phase CM permet de distinguer CCC des CC et CP avec une sensibilité de 93% et une spécificité de 96% On ne peut distinguer CC et CP entre eux Sun MRM et al, Radiology 2009
Distribution du rehaussement Présence d une cicatrice fibreuse? Oncocytomes (40%) Carcinomes chromophobes (10%) Cicatrice vs nécrose?
Oncocytome vs carcinome : nécrose ou cicatrice fibreuse? Tumeurs avec image de cicatrice en IRM 19 oncocytomes, 43 CCRs, 1 léiomyome Coupes tardives après injection de Gd (5-15 ) Inversion complète de la zone centrale : 14 oncocytomes et 5 CCRs SS 74%, SP 88%, VPP 74%, VPN 88% Associée au déplacement chimique : SS 55%, SP 97%, VPP 86%, VPN 88% 50s 4.3mn 2.1mn 15mn
Oncocytome vs carcinome Oncocytome Carcinome Tumeurs avec image de cicatrice en IRM
Zhang et al. Radiology 2008 Taouli et al. Radiology 2009 IRM de diffusion et ADC 26 tumeurs/25 patients ADC tumeurs<adc kystes p<0.001 ADC tumeurs solides<adc tumeurs nécrotiques/kystiques p=0.007 109 lésions rénales (64 patients): 81 bénignes: 2.23 (+/-0.87) p<0.0001 28 RCC: 1.41 (+/-0.61) Raison: hypercellularité + atteintes membranes cellulaires ADC AML bas (p<0.005): composante graisse+muscle ADC papillaire: 1.12<ADC / RCC: 1.62 (p<0.048): rôle perfusion (IVIM)
IRM de diffusion et ADC Sandrasegaran K et al : 22 patients (17 cancers) B/M: 2.72 vs 1.88 (p < 0.0001) K B/M: 2.77 vs 2.02 (p < 0.001) RCC< 1.79 Gallo et al: 50 patients (50 tumeurs) Etude ADCr: Oncocytome 0.87 [0.80-0.94] RCC 0.68 [0.38-0.99] p=0.003 AMLmf 0.49 [0.44-0.56] p=0.03 TP (0.52 [0.38-0.58] p=0.45) 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Oncocytome CCC Chromophobe Lymphome Min Outlier Max Outlier TP LFAML Sandrasegaran K et al. AJR 2010 Gallo F et al. JFR 2011
IRM de diffusion à 3T CCC vs autres 85 tumeurs étudiées à 3T Avec b=0 et 800 : ADC CCC vs CP (p<0,001) ADC CCC vs CC (p<0,001) Wang H et al, Radiology 2010
1 piège: variabilité de mesure de l ADC Valeurs de référence d ADC pour un rein normal: 2.35 +/-0.31 mm2/s Variabilité des mesures d une machine à l autre Mesure de l ADC: Nécessité d une référence pour étalonner ses mesures: cortex rénal Rapport ADC: améliore la spécificité Manenti et al. Radiol med 2008 Zhang et al. Radiology 2010 Park et al. JMRI 2009
2 Piège: ADC et IRC 72 volontaires/ 43 patients p<0.005 ADC/créat: r= 0.374 Utilité des mesures relatives ADC RD: 2.3, ADC RG: 1.5 Xu et al. Eur Radiol 2009
3 piège: ADC et IRO Variation de l ADC en fonction de l obstruction Rq: ADCt: perfusion+diffusion ADCd: diffusion Fp: perfusion Thoeny et al. Radiology 2009
Combinaison T1-Gd avec l ADC T1 gado+adc: 99 lésions sans graisse-62 patients: Cut-off: 1.92 10-3 mm2/s ADC: ASC:0.856, sens: 86%, spé: 80% Dynamique Gado+: ASC:0.944, sens: 100%, spé: 89%, 0 FN, 8 FP (6 oncocytomes+2 NKM) ADC+Gado: spé: 96% 3 oncocytomes/ 2NKM reclassés par ADC Etude de différentes combinaisons (oncocytome vs RCC) DWI (seuil de 0.82): Se67%, Sp80%, VPP33%, VPN 94% Dual : Se83%, Sp38%, VPP19%, VPN93% CWI : Se50%, Sp78%, VPP25%, VPN 91% DWI+Dual : Se67%, Sp94%, VPP67%, VPN 94% DWI+CWI : Se50%, Sp82%, VPP30%, VPN 92% DWI+CWI+Dual : Se33%, Sp100%, VPP100%, VPN 89% Taouli et al. Radiology 2009 Gallo F et al. JFR 2011
En résumé Pour les tumeurs les plus fréquentes Modalité Séquences Kyste simple Kyste hémorragique Kyste complexe Oncocytome CCC Chromophobe Tumeur Papillaire AML pauvre en graisse AML US Sans IV Hypo Hyper Hypo Iso Iso Iso Iso Iso Hyper Avec IV Hypo Hypo +/- + +++ + Retardé Retardé Hétérogène Sans IV Hypo Hyper/Iso Hypo Iso Iso/hyper Iso Iso Iso Hypo TDM Cortical Hypo Hypo +/- Iso/+ +++ ++ + + Hypo Corticomédullaire Hypo Hypo =/- Iso Wash-out + + + Hypo T2 Hyper Hypo Hyper/Iso Iso Iso/Hyper Iso Hypo Hypo Hyper IPOP 0 0 0 0 Chute Chute +/- Chute 0 Déplacemen t chimique T1 Hypo Hyper Hypo/Iso Iso Iso/hypo Iso Iso Iso Hyper IRM T1 dynamique +/- injection Tardif si cicatrice centrale 0 0 Variable 0 0 0 Identique au rein Inversion complète centrale Rehausseme nt précoce Wash-out +/- Inversion incomplète Variable Tardif Variable Variable +/- Inversion incomplète +/- Inversion incomplète 0 0 ADC Haut Haut Bas Iso Bas sauf kystique Bas Bas ++ Bas ++ Bas +++
Planification thérapeutique
Planification thérapeutique TDM avec injection +MPR IRM avec acquisition Axiale/Coronale Permet de prendre des précautions (eau/co2) Afin d éviter des complications
Imagerie de suivi après traitement
Quelles méthodes? TDM Sans injection Injection (30s/90s) Nécrose de coagulation=hyperdense Absence de rehaussement: Pdc >15UH= reliquat/récidive IRM T1/T2 Diffusion et ADC Injection Nécrose= hyper T1/Hypo T2 Cryo: liseré périphérique en T2 Recherche prise de contraste>16% Rechercher autres/ nouvelles localisations+++
Après RF Variation du volume avant/après ablation Couronne HypoT2
Après Cryothérapie
Conclusion
Conclusion L imagerie des masses rénales détient une place essentielle dans: Le dépistage La caractérisation Le bilan d extension La planification thérapeutique US et TDM peuvent être proposées en première intention Mais l IRM semble être la technique de choix