Le médicament en EPHAD et effets indésirables médicamenteux pertinence de la prescription

Le médicament en EPHAD et effets indésirables médicamenteux pertinence de la prescription François Montastruc Service de Pharmacologie Médicale et Clinique Faculté de Médecine de Toulouse Atelier médicament Congrès EPHAD Juin 2012

CONFLITS D INTERETS

Pertinence de la prescription Parcimonie Indépendance Attention Compétence Surtout chez la personne âgée!

Prescrire avec parcimonie Sujet âgé grand consommateur de médicaments ¾des sujets > 75 ans prennent des médicaments Parmi eux, 1/3 : plus de 3 spécialités Source d effets indésirables QUESTIONS La prescription médicamenteuse est-elle véritablement utile? Si je ne prescris pas le médicament? Les alternatives non médicamenteuses?

Prescrire avec parcimonie Eviter les ordonnances trop lourdes Source d interactions médicamenteuses fréquentes = effets indésirables Interactions médicamenteuses sont connues en pharmacologie que 2 à2 Au-delà > 3 médicaments => effets des interactions inconnus! «1 médicament, ça va 2 médicaments, c est possible 3 médicaments, surveiller le malade 4 médicaments, surveiller le médecin 5 médicaments, hospitaliser le médecin!» Pr Georges Peters Médecin Pharmacologue, Suisse

Prescrire avec parcimonie PENSER AUX INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Pharmacodynamiques Alfuzosine Xatral + levodopa Modopar + furosemide Lasilix Amitriptyline Laroxyl Pharmacocinétiques Interaction avec le Cytochrome P450 et ses iso-enzymes (CYP 2D6 ) EX: Tamoxifene + paroxetine Deroxat Défixation protéique EX : AVK et Miconazole Daktarin* gel buccal The importance of drug-drug interactions as a cause of adverse drug reactions: a pharmacovigilance study of serotoninergic reuptake inhibitors in France. Montastruc F et al. Eur J Clin Pharmacol. 2012; 68 :767-7

The importance of drug-drug interactions as a cause of Adverse Drug Reactions: a PharmacoVigilance study of Serotoninergic Reuptake Inhibitors in France.

The importance of drug-drug interactions as a cause of Adverse Drug Reactions: a PharmacoVigilance study of Serotoninergic Reuptake Inhibitors in France. Kind of ADR Total ADRs N=65 «Serious»ADRs N=37 Neuropsychiatric 22 (i.e. 6 confusions, 6 falls) Hematologic 14 (i.e. 13 bleedings) General 10 (i.e. 3 5HT syndromes, 3 malaises) Cardiovascular 6 (i.e. 2 orthostatic hypotension, 2 conduction disorders) 11 (i.e. 4 confusions, 2 falls) 11 (i.e. 10 bleedings) 5 (i.e. 3 5HT syndromes) 2 (i.e. 1 orthostatic hypotension) Hyponatremia 5 4 Others 8 (i.e. 3 hepatitis) 4 (i.e. 2 hepatitis)

Prescrire avec attention Prescrire en DCI +++ (Dénomination Commune Internationales) Permet de réfléchir sur la pharmacodynamie du médicament +++ EX : MEDIATOR Benfluorex Eviter les associations fixes commerciales EX : Exforge HCT amlodipine + valsartan + hydrochlorothiazide Prescrire de façon personnalisée Age Poids Etat cognitif Comorbidités (fonction rénale et hépatique )

Prescrire avec attention Bien rédiger l ordonnance (simple et lisible ) Éviter les erreurs médicamenteuses Adapter la prescription en fonction Evolution de la maladie Efficacité du médicament Effets indésirables Ne pas hésiter à réévaluer la prescription de ses confrères Et «déprescrire»!!! NON au médicament à vie!!! Quand vais-je arrêter le médicament? EX : benzodiazépines, antidépresseurs, IPP

Prescrire avec attention Réévaluer l intérêt de la prescription Exemples : Inhibiteurs de la pompe à Protons (IPP) Quel intérêt? Effets indésirables des IPP pris au long cours Anémie (déficit d absorption de Vitamine B12 et fer) Ostéoporose et fracture de hanche (défaut d absorption de Calcium) Pneumopathies¹ Colites à Clostridium difficile Néphrite interstitielle 1. JAMA 2009,301, 2120

Prescrire avec compétence Comment gérer les nombreuses informations sur le médicament, en sachant qu il existe plus de 10 000 médicaments disponibles en France? Connaissances pharmacologiques simples Classe pharmacologique (anticholinestérasique) Evaluer le médicament de façon globale (lecture critique) Efficacité(effectiveness) +++ Effets indésirables Commodité d emploi Cout Se méfier de la logique intuitive Les résultats obtenu chez l adulte ne sont pas forcément transposables chez le sujet âgé +++ (surtout lors DTA) EX : Antidépresseurs n ont pas d effet sur la dépression du patient Alzheimer

Prescrire avec compétence Comment gérer les nombreuses informations sur le médicament, en sachant qu il existe plus de 10 000 médicaments disponibles en France? Grande prudence de la prescription Hors-AMM +++ Propre responsabilité du médecin Pas de garantie d efficacité Pas de garantie de sécurité Avoir le reflexe iatrogène «Et si c était le médicament?»

EFFETS INDESIRABLES DECLARER AU CENTRE REGIONAL DE PHARMACOVIGILANCE (CRPV) EI Graves ou Inattendus = OBLIGATION Art. R.51449-19 = 05.61.25.51.12 Ou

Prescrire avec compétence Se faire aider pour prescrire Centre Régional de PharmacoVigilance et d Information sur le Médicament +++ Liste de médicaments potentiellement inappropriés (MPI) chez la personne âgée Médicaments dont le rapport bénéfice/risque est défavorable ou qui ont une efficacité douteuse par rapport à d autres alternatives thérapeutiques plus sûres

Médicaments potentiellement inappropriés (Liste Laroche)

Etude de la qualité de prescriptions chez le patient DTA F. Montastruc, A. Piau, V. Gardette, C. Cantet, M. Lapeyre-Mestre, JL Montastruc, B. Vellas, S. Andrieu et Groupe REAL.FR Méthode Cohorte prospective multicentrique REAL.FR de patients DTA (MMSE 26-10) (n=686) Suivi 4 ans Liste de ML Laroche Résultats 46% IC 95% [43%-50%] de prescriptions de Médicaments potentiellement inappropriés Vasodilatateurs cérébraux = 30% Atropiniques = 16% Benzodiazepines à longue ½ vie = 8,5%

En maison de retraite, la prescription de MPI est associée à une augmentation de la morbidité Auteurs/ Année Nombre de patients Liste de MPI Augmentation du risque Perri 2005 1117 Beers 1997 Décès, hospitalisation, visite aux urgences OR=2,34 IC95% [1,61-3,40] Lau 2005 3372 Beers 1997 Hospitalisation OR=1,28 IC95% [1,10-1,50] Fick 2001 2336 Beers 1997 Utilisation de soins médicaux Ruggiero 2010 1716 Beers 2003 Hospitalisation

La prescription de MPI est associé à un risque d admission en maison de retraite 487 383 patients ambulatoires aux Etats-Unis association entre la prescription de MPI (selon Beers 2003) et l admissions en maison de retraitedans les deux ans RR 1 31; 99% CI 1 26 1 36 Zuckerman 2006 Zuckerman, Langenberg P, Baumgarten M, et al. Inappropriate drug use and risk of transition to nursing homes among community-dwelling older adults. Med Care 2006; 44: 722 30

Prescrire avec indépendance Sources d informations sur le médicament doivent être indépendantes RARES Sources = Agence (ANSM, HAS ) Revues indépendantes (Prescrire, BIP31.fr) Se méfier des nouveaux médicaments Les posters ou les communications ne font pas l AMM L innovation avec progrès thérapeutique est rarissime!

Conclusion Pertinence de la prescription Parcimonie Indépendance Attention Compétence