Mobilisation précoce des patients en réanimation

Formation continue Université Claude Bernard Lyon 1 Kinésithérapie respiratoire et cardio vasculaire Diplôme universitaire : 2015 Mobilisation précoce des patients en réanimation Réalisation d'une enquête sur les pratiques professionnelles Mémoire réalisé sous la direction du Professeur Vincent CASTELAIN PUPH des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg DUCROUX Lorraine Masseur-kinésithérapeute Hôpitaux universitaire de Strasbourg 1

- Remerciements - Je remercie le Professeur Francis Schneider, Chef du service de réanimation médicale de l'hôpital de Hautepierre à Strasbourg, pour son encouragement à la réalisation de cette formation. Je remercie le Professeur Vincent Castelain pour l'encadrement et l'aide apportée dans la réalisation de ce travail. Je remercie Mr Krumb Bernard, Cadre supérieur de santé du service de kinésithérapie des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, pour ses encouragements et son soutien là la réalisation de cette formation. Je remercie ma collègue et amie Stéphanie Borschneck pour sa patience et son soutien logistique lors de la réalisation de l'enquête ainsi que pour ses corrections. Je remercie mes collègues et amies Sylvie L'Hotellier, Elodie Baumgarten pour leurs conseils et leurs corrections. Je remercie tous mes collègues du service de réanimation médicale de l'hôpital de Hautepierre à Strasbourg pour le soutien apporté pendant la réalisation de ce mémoire. 2

- Table des matières - Introduction...5 Enquête par questionnaire...7 Matériel et méthode...7 Objectifs de l'enquête...7 Population et support de diffusion...7 Présentation du questionnaire...8 Description générale...8 Questions relatives à la mobilisation des patients...8 Résultats...9 Description des services interrogés...9 Résultats concernant la mobilisation des patients...11 Discussion...15 Mode de diffusion du questionnaire...15 Population...15 Mise au fauteuil des patients et obstacles...16 Autres mobilisations proposées...17 Conclusion...19 Bibliographie...20 Annexe...21 3

- Introduction En réanimation, le travail du kinésithérapeute est très diversifié. Un de ses rôles principaux est la mobilisation précoce des patients. L'objectif est d'autonomiser le plus possible les patients afin de diminuer les complications liées à l'alitement prolongé, et réduire la durée du sevrage de la ventilation mécanique, ainsi que la durée moyenne de séjour. Ce travail de retour à l'autonomie commence le plus rapidement possible après l'admission du patient en service de réanimation. Sa place va être d'autant plus grande que la charge en soin du patient diminue, jusqu'à devenir prédominante. Fig. 1 Schéma de la place croissante de la kinésithérapie dans la prise en charge du patient de réanimation au cours de son séjour [1]. Dès qu'un patient est stable sur le plan hémodynamique, les mobilisations passives puis actives peuvent être entreprises au lit[2][3]. Elles permettent de préserver les amplitudes articulaires et le tonus musculaire. Mais celles-ci ne sont pas suffisantes. Le travail fonctionnel (tel que la position debout ou la mise au fauteuil) a également son importance. En effet, il permet une amélioration du test de marche 6 minutes (TDM6) ainsi qu'une augmentation du nombre de patients capable de déambuler à la sortie du service de réanimation.[4][5]. Dans une étude prospective, Dale Needham et son équipe ont également prouvé que l'importance de la faiblesse musculaire après un séjour en soins intensif est directement liée à la durée d'alitement des patients [6]. Les exercices fonctionnels permettent de lutter contre les complications de l'immobilité et du décubitus [7], d'initier un travail d'endurance pour le système cardio-circulatoire, d'optimiser le sevrage de la ventilation mécanique [8], de stimuler le système digestif. Ils ont également un impact très important sur l'état psychologique du patient. Il est donc primordial qu'un travail fonctionnel soit débuté le plus tôt possible. 4

Un des moments importants de cette réhabilitation précoce est le premier lever des patients et l'installation au fauteuil. Les dernières études menées montrent que cette mobilisation au fauteuil peut être réalisée très précocement quels que soient les appareillages (Sonde d'intubation, drains, cathéter...) [9][10], les limites étant la stabilité hémodynamique et la douleur. Dans la pratique quotidienne, on note cependant que tous les patients éligibles à une mise au fauteuil ne sont pas levés. C'est par exemple le cas des patients sous catécholamines. Lors d'un état de choc il existe une anomalie de la vasomotricité qui entraîne des troubles de régulation de la pression artérielle. Le traitement par amines vasopressives est alors indispensable pour maintenir une pression artérielle suffisante à la perfusion des organes [11]. Ces patients sont plus fragiles sur le plan de la vasomotricité et donc plus sensibles aux variations de position, mais peuvent cependant être mobilisés de manière active au cas par cas [2]. Dans les récentes études menées sur la mobilisation précoce des patients en réanimation, on note fréquemment l'absence de données sur le nombre de patients traités par amines vasopressives. Seule l'étude observationnelle rapportée par l'équipe de JP Rigaud précise le nombre de patients sous catécholamines inclus [12]. Ils ne représentent cependant que 2% de la population totale étudiée, ce qui est un pourcentage très faible. Dans le cadre d'un travail de recherche, nous avons donc décidé de cibler cette population. Un premier travail d'enquête a été réalisé afin d'évaluer les pratiques professionnelles actuelles concernant la mobilisation active des patients de réanimation. 5

- Enquête par questionnaire I. Matériel et méthode 1) Objectifs de l'enquête Dans le cadre de la mise en place d'un protocole visant à étudier la mobilisation précoce des patients sous catécholamines, nous partons de l'hypothèse que les patients traités par amines vasopressives sont peu mobilisés en réanimation par crainte de la survenue d événements indésirables. Afin de vérifier cette hypothèse, une enquête concernant la mobilisation des patients en réanimation a été réalisée dans 34 services de réanimation. Les objectifs de cette enquête sont les suivants : Connaître les pratiques professionnelles concernant la mobilisation des patients dans différents services de réanimation. Si l'enquête révèle que la présence de catécholamines est un frein à la mobilisation des patients, cela justifie l intérêt de la mise en place d'un protocole d'étude observationnel. Montrer que la mobilisation des patients sous catécholamines est déjà pratiquée dans quelques services. Le protocole proposé étudie donc une pratique professionnelle admise, ce qui facilitera sa validation par le comité éthique d'établissement. 2) Population et support de diffusion Afin d'optimiser le nombre de réponses collectées, j'ai décidé de réaliser ce questionnaire par téléphone. Ce questionnaire est destiné à être rempli une fois pour chacun des services de réanimation contacté. La personne interrogée est un kinésithérapeute exerçant dans le service. J'ai choisi de contacter en priorité les services de réanimation (toutes spécialités confondues) des centres hospitaliers universitaires (CHU), les principaux services de réanimation d'alsace, ainsi que les services dont je connaissais personnellement les kinésithérapeutes. Les réponses ont été directement collectées lors du contact téléphonique via un formulaire créé dans google forms. 6

3) Présentation du questionnaire 1. Description générale Le questionnaire de recensement des pratiques professionnelles concernant la mobilisation des patients en service de réanimation [annexe 1] se compose de deux parties : Une première partie renseignant sur la fonction de la personne interrogée et sur l'organisation générale du service d'exercice. Il permet notamment d'apprécier le nombre de patients présents dans le service et les ratios patients/soignants. Une deuxième partie où est abordée la mobilisation des patients dans le service de réanimation. 2. Questions relatives à la mobilisation des patients J'ai choisi de réaliser cette partie à travers cinq cas cliniques afin d'éviter les questions directes du type : «les patients intubés sont-ils mis au fauteuil dans votre service?». En effet j'avais peur d'orienter les réponses, les professionnels essayant de donner la «bonne réponse». L intérêt des situations cliniques est aussi d'analyser la mobilisation des patients comme elle a réellement lieu dans les services. On prend en compte l'ensemble de la pathologie ainsi que l'état global du patient, et pas un seul élément comme la présence d'une sonde d'intubation ou d'un traitement spécifique (sédation, catécholamines...). Voici comment j'ai envisagé, au vu de ma pratique, les cas cliniques soumis aux professionnels interrogés : Premier cas clinique : Il s'agit d'un patient encore lourdement sédaté et ventilé. La mise au fauteuil d'un tel patient est discutable tant sur le plan de la faisabilité que de l'intérêt pour le patient. Second cas clinique : Concerne un patient «léger» qui présente une décompensation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Il est facilement mobilisable et c'est typiquement le cas où la mise au fauteuil et les exercices comme la marche sont primordiaux. Troisième cas clinique : une patiente présentant une cirrhose et susceptible d'être en attente de greffe hépatique. Pour elle, la mise au fauteuil et l entretien de la force musculaire sont très importants. Cependant elle présente un traitement en dose stable de catécholamines. Quatrième cas clinique : Un patient apparemment difficile à sevrer de la ventilation mécanique en post-opératoire (laparotomie) d'où un fort intérêt à la mise au fauteuil. 7

Cependant il présente une quantité importante d'appareillages. Cinquième cas clinique : Un patient en syndrome de détresse respiratoire aigüe très fragile sur le plan respiratoire. Il semble très compliqué à mobiliser en sécurité, la mise au fauteuil est déraisonnable. Nous avons donc deux cas cliniques pour lesquels la question de la mobilisation au fauteuil est évidente : Il faut mobiliser au fauteuil = cas n 2 Il ne faut pas mobiliser au fauteuil = cas n 5 Et trois cas cliniques discutables en fonction : Du niveau de sédation = cas n 1 De la présence d'un traitement par catécholamines = cas n 3 De l'appareillage lourd = cas n 4. II. Résultats 1) Description des services interrogés Au total ce sont les services de réanimation de 29 Centres Hospitaliers Universitaires et de 5 Centres Hospitaliers qui ont été contactés, soit 34 services qui représentent 1046 lits de réanimation et de soins intensifs. Les différentes spécialités de réanimation sont représentées de la manière suivante : Spécialité des services de réanimation interrogés 3 15 15 Réanimation chirurgicale Réanimation médicale Réanimation neurologique Réanimation polyvalente 1 8

L'ancienneté des kinésithérapeutes ayant répondu varie de 0,1 an à 34 ans. 19 kinésithérapeutes (64,5%) ont une ancienneté inférieure à 5 ans. Ancienneté des kinés dans le service de réa 6 19 9 Ancienneté 15 ans Ancienneté 715 ans Ancienneté 20-34 ans Le nombre de patients pris en charge par kinésithérapeute dans les services interrogés varie de 3,5 à 52, la médiane étant de 14,3 lits par kinésithérapeute.(iqr 7,4 ) Dans 17 services interrogés (50%), les infirmières diplômée d'état (IDE) prennent en charge 2,5 patients. Les IDE prennent en charge 3 patients chacune dans 10 services (29,4%) et 2 patients chacune dans 7 services (20,5%). Soit en moyenne 2,4 patients par infirmière pour l'ensemble des services interrogés. Nombre de patients pris en charge par infirmière 7 10 2 Patient par IDE 2,5 Patient par IDE 3 Patient par IDE 17 9

Pour les équipes d'aides soignants (AS) le nombre de patients pris en charge par soignant varie de 3 à 6, la moyenne étant de 4,2 patients par aide soignant. Les équipes sont organisées en 12H dans 58,8% des services. 2) Résultats concernant la mobilisation des patients [annexe 2] 1. Cas Clinique 1 Le premier cas clinique est rencontré dans 33 des services interrogés. Les patients dans une situation clinique similaire ne sont jamais levés dans 24 services, et parfois levés dans 8 services. Fréquence de mise au fauteuil pour les patients en situation clinique 1 3 24,2 Jamais Parfois Souvent Toujours 72,7 Les deux principaux freins à la mobilisation au fauteuil sont l'état de conscience du patient pour 23 services, et la présence de noradrénaline pour 9 services. Facteur limitant la mise au fauteuil Situation clinique 1 3 12,1 6 12,1 69,7 État de conscience Cathécholamines Appareillage Effectif État ventilatoire Pas de facteur limitant la mise au fauteuil 27,3 Concernant les autres mobilisations, le lit-fauteuil est proposé à ces patients dans 28 services (84,8%), la mise au bord du lit dans 5 services (15,1%) et la verticalisation dans 2 services (6%). 10

2. Cas clinique 2 Seuls 29 services sont parfois confrontés à des patients dans des situations similaires. Ces patients sont toujours levés dans 19 services (65,5%) et souvent dans 10 services (34,5%). Aucune raison ne limite la mise au fauteuil de ces patients selon les services interrogés. Concernant les autres mobilisations possibles pour ces patients, la verticalisation et la position lit-fauteuil sont les plus utilisés. Autres mobilisations réalisés pour la situation clinique 2 Marche 19 Verticalisation 25 Bord de lit 22 Lit fauteuil 26 0 5 10 15 20 25 30 3. Cas clinique 3 Le troisième cas clinique est rencontré dans 33 des 34 services interrogés. La fréquence de mise au fauteuil est variable, avec une proportion légèrement plus importante de services où cette patiente serait levée souvent (33,3% soit 1/3 des services). Répartition des services en fonction de la fréquence de mise au fauteuil Situation clinique 3 33,3 35 30 25 21,2 24,2 21,2 20 15 10 5 0 Jamais Parfois Souvent Toujours Au total 18 services (soit 54,5%) lèvent fréquemment (souvent et toujours) les patients en situation clinique similaire et ne relèvent pas de facteur limitant la mise au fauteuil. Pour les 15 autres services, le principal facteur limitant est la noradrénaline pour 12 services (soit 36,3%) et le manque d'effectifs pour 3 services. 11

Facteurs limitants la mise au fauteuil Situation clinique 3 Catécholamines Manque d'effectifs Pas de facteur limitant la mise au fauteuil 36,3 54,5 9 Concernant les autres mobilisations proposées à ces patients la marche n'est réalisée que dans 10 services (30%). Le bord de lit et la verticalisation sont proposés respectivement dans 22 et 20 services (60%) et l'installation en position lit-fauteuil dans 28 services (85%). Autres mobilisations réalisés pour la situation clinique 3 Marche Verticalisation Bord de lit Lit fauteuil 0 5 10 15 20 25 30 4. Cas clinique 4 Le quatrième cas clinique portant sur un patient ayant subit une chirurgie abdominale n'est connu que de 27 services. Pour deux tiers de ces services la mise au fauteuil est effectuée peu fréquemment. Fréquence de la mise au fauteuil des patients Situation clinique 4 4 9 5 Jamais Parfois Souvent Toujours 9 12

Le principal facteur limitant la mise au fauteuil est la présence d'appareillages pour 15 services (55,5%). L'effectif est limitant pour 3 services (11,8%) et l'état ventilatoire pour 2 services (59%). Pour un tiers des services il n'y a aucun facteur limitant la mise au fauteuil. Facteurs limitant la mise au fauteuil Situation clinique 4 Appareillage Manque d'effectifs État ventilatoire Pas de facteurs limitant 33,3 55,5 5,9 11,8 Si la mise au fauteuil semble peu fréquente, les services s'accordent sur la mise en position lit-fauteuil pour 25 d'entre eux (92,6%) ainsi que l'installation en bord de lit pour 16 services (59%). Le recours à la verticalisation et à la marche est moins fréquent (respectivement 10 services soit 37% et 4 services soit 14,8%). Autres mobilisations réalisés pour la situation clinique 4 Marche Verticalisation Bord de lit Lit fauteuil 0 5 10 15 20 25 30 5. Cas clinique 5 Pour le dernier cas clinique, les 33 services ayant répondu s'accordent à 100% pour ne jamais lever les patients en situation clinique similaire. L'installation des patients en position lit fauteuil est envisagée par 15 services soit 45,4%. 13

III.Discussion 1) Mode de diffusion du questionnaire Outre l'aspect chronophage de la diffusion par téléphone, le risque principal est le manque de compréhension des cas cliniques. Malgré une simplification des données, de nombreux paramètres devaient être présentés au répondant pour lui permettre d'évaluer l'état général du patient. Quelques participants m'ont suggéré une diffusion par mail, ou via des plate-formes de partage de données, mais les rares tentatives de diffusion par un autre support se sont révélées peu fructueuses. De plus, la communication par téléphone permettait d'apporter des précisions nécessaires au bon déroulement du questionnaire. Ainsi, le mode de diffusion téléphonique semble idéal pour maximiser le nombre de réponses obtenues, et en assurer l'exactitude. Ces communications m'ont aussi permis d échanger sur la pratique de la kinésithérapie en général, et d'expliquer la démarche de cette enquête. 2) Population Cette enquête n'a pu être menée que dans 34 des 380 services de réanimation français. Cependant, elle représente 18% des 5700 lits de réanimation avec une distribution géographique homogène des services interrogés. Les résultats concernant la population interrogée montrent une répartition inégale des spécialités des services de réanimation. Peu de services de réanimation chirurgicale sont représentés. En effet, seuls deux des cinq cas cliniques décrits correspondaient aux patients rencontrés en réanimation chirurgicale. J'ai donc préféré interroger en priorité les réanimations médicales et les réanimations polyvalentes afin d'obtenir plus de réponses pour chaque questionnaire. Dans les différents services, les ratios «nombre de patients par infirmière» et «nombre de patients par aide-soignant» semblent proches et en accord avec les recommandations du code de la santé publique [13]. Le nombre de patients pris en charge par kinésithérapeute est lui très variable. En effet, il va de 3,5 à 52 patients par kinésithérapeute avec une médiane à 14,3 patients, ce qui est très loin des «huit patients par kinésithérapeute» recommandé pour une prise en charge globale de l'ensemble des besoins des patients en réanimation [14]. L'approche pluridisciplinaire est donc primordiale pour assurer la mise en place de la mobilisation précoce des patients dans les services. Le kinésithérapeute initie la mobilisation précoce des patients et sensibilise l'ensemble de l'équipe sur son intérêt afin de pouvoir déléguer la réalisation de certaines installations ne nécessitant pas sa présence. Pour cela il est important de 14

pouvoir démontrer la survenue, ou non, d'événements indésirables lors des mobilisations afin de prouver le bon rapport bénéfice/risque des changements d'installation des patients. 3) Mise au fauteuil des patients et obstacles Les cas cliniques 2 et 5 représentent les situations extrêmes pour lesquelles la fréquence de mise au fauteuil semble faire consensus dans les services interrogés. Pour les trois autres situations cliniques présentées nous pouvons tenter de classer les freins à la mise au fauteuil du plus limitant au moins limitant. L'état de conscience insuffisant des patients est le critère le plus limitant pour envisager la mise au fauteuil. 69,7% des services jugent le niveau de conscience insuffisant pour la mise au fauteuil dans la situation clinique 1. Cette donnée rejoint l'accord des experts suggérant la réalisation de la mobilisation active lors des périodes de sédation minimale[2][2bis]. Un niveau de sédation élevé implique un tonus postural diminué et une incapacité du patient à exprimer clairement la douleur. La sollicitation active du tonus postural recherchée lors de la mise au fauteuil est donc contraire à un état de sédation profond. L installation de ces patients en position lit fauteuil semble une bonne alternative pour 84,8% des services interrogés. Ce dernier exercice est moins sollicitant que la mise au fauteuil sur le plan moteur mais apporte des bénéfices proches en ce qui concerne la ventilation. L'exercice de mise au fauteuil n'est pas le plus adapté aux patients fortement sédatés. L'appareillage en quantité importante est le deuxième frein à la mise au fauteuil. Il est limitant dans 55,5% des services interrogés dans le cas clinique 4. En effet, la grande quantité d'appareillages représente un risque plus élevé de survenue d événements indésirables par ablation accidentelle de matériel. Pour mobiliser des patients comme celui de la situation clinique 4, il est nécessaire de disposer de plus de soignants et de temps supplémentaire que lors de la mobilisation d'un autre patient. Cette limite est purement technique. La présence de catécholamines est le troisième facteur limitant la mise au fauteuil des patients. La mobilisation des patients traités par amines vasopressives semble être une pratique admise puisque 54,5% des services interrogés estiment qu'il n'y a aucun obstacle à la mobilisation pour le cas clinique 3. Cependant pour un tiers des services la présence de catécholamines est un frein à la mise au fauteuil des patients quelque soit la posologie. La limite est définie par le risque d'instabilité hémodynamique selon les services interrogés. La surveillance rapprochée, propre aux services de réanimation, 15

permet cependant une bonne maîtrise de ce risque. L'état ventilatoire du patient est le quatrième facteur le plus limitant. Il est mis en avant par environ 12% des services dans les cas cliniques 1 et 4 où les patients sont intubés et ventilés. Ce pourcentage faible rejoint l'accord d'expert qui suggère que les mobilisations actives ne doivent pas être retardées par la présence d'un cathéter endotrachéal ou d'une ventilation invasive[2][3][15]. La crainte de mobiliser ces patients réside dans le risque d'ablation accidentelle de la sonde d'intubation (par les soignants ou par le patient). Ce risque peut être maîtrisé par un nombre de soignants suffisant lors des transferts, et par une installation de sangles au fauteuil. Le manque d'effectifs est le dernier obstacle à la mise au fauteuil des patients. Cependant il n'est mis en avant que par peu de services : 6% pour les cas clinique 1 et 4 et 9% pour le cas clinique 3. 4) Autres mobilisations proposées Concernant les autres mobilisations proposées aux patients, l'installation en position litfauteuil est largement utilisée. Plus de 85% des services y ont recours pour les situations cliniques 1 à 4. Les kinésithérapeutes évoquent la possibilité de réinstaller rapidement le patient en position allongé lors de la survenue de complications au décours de l'exercice. Cette position d'exercice est une bonne alternative pour les patients en situation clinique précaire, lourdement sédatés ou très fatigables. De plus, elle permet une bonne évaluation de la tolérance du patient aux changements de position. En revanche, pour les patients en phase de récupération active, cet exercice peut paraître insuffisant pour le travail postural. Il ne permet pas une installation fonctionnelle des membres supérieurs. Il ne peut donc pas se substituer au travail de verticalisation et de mise au fauteuil. Pour beaucoup de kinésithérapeutes le bord de lit est une position transitoire lors de la mise au fauteuil active des patients, mais il représente également un exercice important pour le renforcement des muscles posturaux. L'installation en bord de lit est largement répandue car plus de 60% des services y ont recours chez les patients en situations clinique 2, 3 et 4. Il est même parfois envisagé chez les patients au tonus musculaire diminué par les sédations, puisque 15% des services interrogés disent l'utiliser chez les patients en situation clinique 1. Cependant les recommandations suggèrent qu'un tel exercice nécessite une participation suffisante du patient. Dans les études ayant proposé des protocoles de mobilisation précoce, le critère souvent évoqué est la capacité à mobiliser les membres supérieurs contre pesanteur [10]. Le recours à cet exercice chez les patients au tonus musculaire réduit, comme les patients sédatés ou présentant une poly-neuro-myopathie de réanimation, semble discutable du fait du risque de blessure. De plus, la réinstallation des patients 16

en cas de survenue d'effets indésirables est moins évidente que dans l'exercice de position litfauteuil. Le verticalisation est souvent mise en place dans les deux situations cliniques chez les patients extubés (pour 86% des services pour la situation clinique 2 et 60% des services pour la situation clinique 3). La fréquence de recours à cet exercice baisse considérablement pour le patient intubé mais conscient et coopérant (30% des services l'utilisent). Malgré l'intérêt majeur de cet exercice pour la rééducation posturale et le retour rapide en position allongé lors de la survenue de complications, le recours à la verticalisation est peu fréquent pour les patients intubés et sédatés (6% des services interrogés). Les obstacles principaux sont le manque d'effectifs et de matériel pour assurer le bon déroulement de l'exercice. L'exercice de marche quant à lui est utilisé dans 60% des services dans la situation clinique 2. Pour la situation clinique 3, la fréquence de cet exercice baisse de moitié ce qui est compréhensible car la patiente sous drogue cardiaque est plus instable. L'effort de la marche semble difficile à envisager quand on constate que 45,5% des services lèvent peu fréquemment ce type de patients. Pour le quatrième cas clinique, seuls quatre services ont la possibilité de faire marcher ce patient. Il faut en effet des équipements adéquats et un personnel important pour pouvoir accompagner correctement le patient avec ses appareillages. Les exercices sur cycloergomètre sont bien souvent préférés car ils permettent un travail d'endurance sans avoir la complexité de gestion des appareillages. 17

- Conclusion La mise au fauteuil des patients fortement sédatés semble le cas le plus discuté. Cependant cet exercice est au-delà des besoins de rééducation chez ces patients. Le niveau de conscience faible des patients représenterait un critère d exclusion pour une étude observationnelle. La présence d'appareillages en grand nombre serait un sujet d'étude intéressant, mais il concerne peu de patient dans le service de réanimation médicale où j'exerce. La mise au fauteuil des patients sous catécholamines est une pratique admise des services interrogés, mais elle fait encore débat pour un tiers d'entre eux. Dans la pratique quotidienne, beaucoup de patients sont concernés par cette situation. L'étude observationnelle de la mobilisation des patients traités par catécholamines semble donc avoir un intérêt. Elle permettrait de déterminer la fréquence de survenue d'événements indésirables et leurs liens ou non avec la posologie du traitement. Dans le cadre d'une étude observationnelle de la mobilisation des patients traités par amines vasopressives je retiens les exercices d'installation en position lit-fauteuil et de mise au fauteuil. La position lit-fauteuil est en effet préférable au bord de lit car elle permet d'inclure des patients au tonus postural limité et un retour plus rapide au décubitus en cas de complication. Elle donne également la possibilité d'apprécier la tolérance du patient aux changements de position tout en étant plus accessible en terme de matériel et moins chronophage que l'installation sur table de verticalisation. Sa réalisation sans survenue d'événement indésirable permet de passer à un exercice plus sollicitant chez ces patients fragiles sur le plan hémodynamique. La mise au fauteuil est le deuxième exercice à évaluer dans un protocole. C'est en effet un exercice incontournable dans la mobilisation précoce des patients. Tous les services sont équipés de matériel permettant sa réalisation quel que soit le tonus postural des patients. Il permet une plus grande sollicitation posturale et vasomotrice que l'installation en position lit-fauteuil. Il est nécessaire pour la progression des patients en récupération d'autonomie. L'étude d'exercices plus sollicitant tel que le cycloergomètre ou la marche parait déraisonnable à ce stade, mais pourrait être envisagée en fonction des résultats obtenus. 18

- Bibliographie 1: P. Chevalier L. Ducroux V. Castelain, Evaluation et réhabilitation précoce du patient ventilé Place de la kinésithérapie après l'arrêt de la sédation et des catécholamines., 2011 2: J. Roeseler T. Sottiaux V. Lemiale M. Lesny et al, Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l'adulte et l'enfant (éléctrostimulation incluse)., 2013 3: R. Gosselink, J. Bott, M. Johnson, E. Dean, S. Nava, M. Norrenberg, B. Schönhofer, K. Stiller, H. van de Leur, J. L. Vincent, Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients, 2008 4: Burtin C, Clerckx B, Robbeerts C, et al, Early exercicse in critically ill patients enhances shortterm functionnal recovery. Crit Care Med 37:24499-505, 2009 5: Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, et al, Early activity is feasible and safe in respyratory failur patients. Crit Care Med 35 : 139-45, 2007 6: Fan, Eddy MD, PhD1,2; Dowdy, David W. MD, PhD2,3; Colantuoni, Elizabeth PhD2,4; Mendez-Tellez, Pedro A. MD2,5; Sevransky, Jonathan E. MD, MHS6; Shanholtz, Carl MD7; Dennison Himmelfarb, Cheryl R. RN, PhD8; Desai, Sanjay V. MD2,9; Ciesla, Nancy DPT2; Herridge, Margaret S. MD, MPH1; Pronovost, Peter J. MD, PhD2,5,8,10; Needham, Dale M. MD, PhD2,9,11, Physical Complications in Acute Lung Injury Survivors: A Two-Year Longitudinal Prospective Study, 2014 7: Dittmer DK, Teasell R, Complications of immobilization and bed rest. Part I : Musculoskeletal and cardiovascular complications. Can Fam Physician 39:1428-32, 1435-7, 1993 8: Martin UJ, Hincapie L, Nimchuk M, Gaughan J, Criner GJ, Impact of whole-body rehabilitation in patients receiving chronic mechanical ventilation. Crit Care Med, 2005 9: W D Schweickert, M C Pohlman, A S Pohlman, et al, Early physical occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients : a randomised controlled trial., 2009 10: MorrisPE, Goad A, Thompson C, et al, Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med 36:22238-43, 2008 11: B. Vallet, B. Tavernier, Physiopathologie du choc septique, 2009 12: E. Gourdin N. Devos K. Chergui G. Plantefève I. Camilatto J-L. Baudel F. Jacobs B. Lambermont L. Liaudet V. Das C.Vinsonneau L. Donetti J-P Rigaud, La mobilisation précoce du patient Lever du patient en réanimation: pratiques et perspectives., 2010 13: Décret n 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique, Art. D. 712109., 14:, http://www.srlf.org/grandpublic/organisationsstructures/reglement/organisation-de-lakinesitherapie-en-reanimation.r.phtml, 2bis: R. Gosselink, J. Bott, M. Johnson, E. Dean, S. Nava, M. Norrenberg, B. Schönhofer, K. Stiller, H. van de Leur, J. L. Vincent, Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients, 2008 15: C. Guérin J.-F. Burle, Réhabilitation précoce en réanimation. C est possible*, 2014 19

Annexe 1 Questionnaire de recensement des pratiques professionnelles concernant la mobilisation des patients en réanimation Dans le cadre du travail de fin d'étude pour le DU de kinésithérapie respiratoire et cardiovasculaire, nous cherchons à évaluer la survenue d'effets indésirables lors de la mobilisation des patients en cours de sevrage des catécholamines. Afin de justifier l intérêt de notre travail, nous souhaitons faire un état des lieux des pratiques actuelles concernant la mobilisation des patients dans les différents services de réanimation. Nous vous remercions par avance pour les réponses apportées à ce questionnaire. Nom de l'hôpital : I. Vous : personne répondant au questionnaire 1. Fonction au sein du service : Masseur-kinésithérapeute Autre : Infirmière - Cadre de soins - Médecin 2. Ancienneté dans le service : II. Questions générales sur l'organisation du service d'exercice 1. Catégorie d'établissement : CHU CHG 2. Lieux d'exercice professionnel : Réanimation polyvalente Réanimation médicale Réanimation chirurgicale Autres : 3. Nombre d'admissions par an dans ce service : 4. Nombre de lit dans le service d'exercice 5. Ratio patient/ide: 6. Organisation du temps de travail 8H 12 H 7. Ratio Patient/ AS : 8. Nombre de kinésithérapeute en équivalent temps plein : 20

II- Questions relatives à la mobilisation des patients : Nous allons maintenant vous présenter 5 situations cliniques. Situation clinique 1 : Mr X âgé de 56 ans admis pour détresse respiratoire depuis 48H. Stabilité hémodynamique et respiratoire depuis plus de 12 H Intubé et ventilé en VAC sous 60% de FiO2. Analgésie et sédation : hypnovel et sufentanyl glasgow à 7. Drogue cardiaque : Noradrénaline 0,03 μg/kg/min (sans augmentation depuis plus de 12 H) Matériel en place : Sonde intubation, KT veineux central jugulaire, KT artériel radial et sonde urinaire. 1. Est ce une situation clinique rencontrée dans votre service? Oui Non 2. Actuellement dans votre service les patients dans cette situation sont mis au fauteuil Toujours Souvent Parfois Jamais 3. Si non, quelles sont les raisons qui font que la réalisation de cet exercice est impossible chez ce patient? Traitements en cours Appareillage État de conscience Problème d'effectifs État ventilatoire Autre 4. En dehors de la mise au fauteuil est ce que vous réalisez : OUI NON Position lit-fauteuil Bord de lit Verticalisation 21

Situation clinique 2 : Mr Y admis pour décompensation de BPCO et surinfection bronchique. Stabilité hémodynamique et respiratoire depuis plus de 12 H. Traité en VNI 1h/3 avec bonne tolérance Acidose respiratoire non compensée avec une hypercapnie à 65mmHg au réveil. Matériel en place : 2 VVP, une sonde urinaire. 1. Est ce une situation clinique rencontrée dans votre service? Oui Non 2. Actuellement dans votre service les patients dans cette situation sont mis au fauteuil Toujours Souvent Parfois Jamais 3. Si non, quelles sont les raisons qui font que la réalisation de cet exercice est impossible chez ce patient? Traitements en cours Appareillage État de conscience Problème d'effectifs État ventilatoire Autre 4. En dehors de la mise au fauteuil est ce que vous réalisez : OUI NON Position lit-fauteuil Bord de lit Verticalisation Marche 22

Situation Clinique 3 : Mme V hospitalisée pour une insuffisance rénale aiguë et une hypotension dans le cadre d'une décompensation hépatique sur cirrhose. Stabilité hémodynamique depuis plus de 12 H Patiente en VS sous oxygène à 2 l/min interface : lunette à O2 Drogue cardiaque : Noradrénaline 1 μg/kg/min (sans augmentation depuis plus de 12 H) Matériel en place : KTA radial, KT veineux central sous clavier,kt dialyse jugulaire, sonde urinaire. 1. Est ce une situation clinique rencontrée dans votre service? Oui Non 2. Actuellement dans votre service les patients dans cette situation sont mis au fauteuil Toujours Souvent Parfois Jamais 3. Si non, quelles sont les raisons qui font que la réalisation de cet exercice est impossible chez ce patient? Traitements en cours Appareillage État de conscience Problème d'effectifs État ventilatoire Autre 4. En dehors de la mise au fauteuil est ce que vous réalisez : OUI NON Position lit-fauteuil Bord de lit Verticalisation Marche Situation clinique 4 : 23

Mr N à J5 post laparotomie. Stabilité hémodynamique depuis plus de 12 H. Intubé en VS AI PEP avec AI :18cmH²O PEP : 5cmH²O et FiO2 40% Sédation analgésie : sufentanyl. Patient conscient coopérant Matériel en place : KTA radial, KT veineux central jugulaire, cathéter dialyse jugulaire, sonde urinaire, 2 drains thoracique, 2 redons et une lame. 1. Est ce une situation clinique rencontrée dans votre service? Oui Non 2. Actuellement dans votre service les patients dans cette situation sont mis au fauteuil Toujours Souvent Parfois Jamais 3. Si non quelles sont les raisons qui font que la réalisation de cet exercice est impossible chez ce patient? Traitements en cours Appareillage État de conscience Problème d'effectifs État ventilatoire Autre 4. En dehors de la mise au fauteuil est ce que vous réalisez : OUI NON Position lit-fauteuil Bord de lit Verticalisation Marche Situation clinique 5 : 24

Mr G admis pour SDRA Stabilité hémodynamique depuis plus de 12 H. Intubé ventilé en VAC avec 70% FiO2 PEP : 15 cmh2o et 5 ppm de NO SpO2 : 93 % Sédaté et curarisé Drogue cardiaque : Noradrénaline 0,7 μg/kg/min (sans augmentation depuis plus de 12 H) Matériel en place : KTA radial, KT veineux central sous clavier, Swann-Ganz jugulaire, sonde urinaire, sonde orogastrique 1. Est ce une situation clinique rencontrée dans votre service? Oui Non 2. Actuellement dans votre service les patients dans cette situation sont mis au fauteuil Toujours Souvent Parfois Jamais 3. Si non quelles sont les raisons qui font que la réalisation de cet exercice est impossible chez ce patient? Traitements en cours Appareillage État de conscience Problème d'effectifs État ventilatoire Autre 4. En dehors de la mise au fauteuil est ce que vous réalisez : OUI NON Position lit-fauteuil Verticalisation Merci pour votre réponse! 25

- Annexe 2 Tableau des résultats «fréquence de mise au fauteuil des patients et limites à la mobilisation» Tableau des résultats «autres mobilisations proposées aux patients» 26