Lupus systémique
Table des matières Introduction 3 - La patiente 4 - Exercice 5 - Exercice 6 - Prélèvements biologiques 7 - Exercice 8 - Résultats biologiques 9 - Exercice : Le LES 10 - Examen complémentaire 11 - Exercice 12 - Exercice 13 - Traitement 14 - Exercice : Effets indésirables 15 - Sortie et éducation thérapeutique 16 - Exercice 17 2
Introduction Mlle C, 30 ans, consulte en raison de douleurs articulaires des doigts et des poignets, accompagnées d'une asthénie persistante depuis 3 mois environ. 3
La patiente - Antécédents et mode de vie o 2 fausses couches précoces au cours des 15 derniers mois. o «crise» de douleurs articulaires similaire il y a 1 an environ. Mlle C. pèse 52 kilos pour 1,62m et est de type caucasien. Elle fume régulièrement (10 paquets année) et a une consommation occasionnelle d'alcool (1 à 2 verres de vin par semaine, et alcool fort en sortie). Elle pratique régulièrement une activité sportive (tennis 1 à 2 fois par semaine), mais n'en fait plus depuis qu'elle a ces douleurs articulaires. Depuis ses 2 fausses couches, elle a décidé de mettre «son corps au repos», et a repris une contraception par oestroprogestatifs (Trinordiol ). Elle ne prend aucun autre traitement par ailleurs, hormis du paracétamol pour traitement des douleurs articulaires. Données cliniques à l'entrée On note une synovite des poignets et des doigts, avec un léger gonflement de ces articulations, un érythème des joues et du haut du nez et des œdèmes des membres inférieurs. Il existe un fébricule à 38 C. L'examen cardiaque et pulmonaire est normal. Données biologiques à l'entrée - VS : 55mm à la 1ère heure - CRP : 9 mg/l - Hb : 110 g/l - Leucocytes : 3.4 G/l (dont PNN : 2.20 G/l, lymphocytes : 0.8 G/l) - Plaquettes : 190G/l - Créatinine : 87 µmol/l On suspecte un cas de lupus érythémateux systémique (LES). 4
- Exercice Quel(s) est (sont) l' (les) argument(s) qui oriente (nt) vers ce diagnostic? Douleurs articulaires Femme jeune Type caucasien Erythème des joues et du haut du nez La NFS Le syndrome inflammatoire (avec CRP peu élevée) 5
- Exercice Quelle(s) est (sont) la (les) question(s) les plus pertinentes à poser à la patiente pour étayer le diagnostic? Êtes-vous sensible au soleil? Vous a-t-on déjà dit que vous étiez «allergique» au soleil? Avez-vous remarqué une perte de cheveux avec des cheveux devenus fins et cassants? Avez-vous été transfusée, ou reçu des médicaments dérivés du sang au cours des 10 dernières années? Avez-vous perdu du poids récemment? Avez-vous des lésions buccales récentes? Avez-vous des antécédents familiaux de maladies comme la polyarthrite rhumatoïde, le psoriasis...? Avez-vous déjà ressenti des diminutions de sensation dans les doigts, en particulier l'hiver? 6
Prélèvements biologiques - Afin de poser un diagnostic, des prélèvements sanguins sont effectués. 7
- Exercice Quels examens vont permettre d'étayer le diagnostic? Recherche d'anticorps antinucléaires Recherche d'anticorps anti-ccp (cyclic citrullinated peptide) Recherche d'anticorps anti fragment Fc des IgG Recherche d'anticorps anti-adn natif Recherche d'une augmentation du complément CH50 et de ses fractions C3 et C4 Recherche d'anticorps anti-sm 8
Résultats biologiques - Les résultats des tests demandés reviennent positifs. Le diagnostic de LES est donc confirmé. 9
Exercice : Le LES - Le lupus érythémateux systémique (LES), ou lupus érythémateux, est une maladie systémique protéiforme et spontanément grave caractérisée par la production d'anticorps dirigés en particulier contre l'. Le LES s'associe parfois au syndrome des anticorps ( ) défini par l'association de thromboses/embolies et/ou d' spontanés et d'anticorps ou lupus anticoagulant (obligatoirement recherchés). On estime en France la à 35 pour 100 000. Le LES survient 85 fois sur 100 chez la., généralement en période d'activité 10
Examen complémentaire - Un TCA a été également demandé, et revient normal. En parallèle des prélèvements sanguins, une bandelette urinaire est réalisée. 11
- Exercice Pourquoi réalise-t-on un TCA dans le cas présent? Pour le suivi du traitement par héparine Pour la suspicion de l'existence d'un syndrome antiphospholipides Pour la suspicion d'une atteinte lupique au niveau hépatique (facteurs vitamine K dépendants diminués) Car il existe une anémie 12
- Exercice Pourquoi réalise-t-on une bandelette urinaire dans le cas présent? Pour la recherche de corps cétoniques (le diabète étant une complication très fréquente du lupus) Pour la recherche d'autoanticorps urinaires Pour la recherche d'une protéinurie Pour la recherche d'une hématurie 13
- Traitement Après réalisation d'un bilan préthérapeutique complet, le traitement suivant est mis en place en complément de la prescription de Trinordiol : - Plaquenil (hydroxychloroquine) 200mg : 1 cp matin et soir - Diclofénac 50mg : 3 cp par jour - Oméprazole 10mg : 1 gélule par jour 14
Exercice : Effets - indésirables 1 - maculopathie irréversible 2 - méningite aseptique 3 - constipation hydroxychloroquine diclofénac oméprazole 15
Sortie et éducation - thérapeutique Vous analysez l'ordonnance de sortie de Mlle C, et vous réalisez un entretien avant la sortie de la patiente. 16
- Exercice Validation d'ordonnance et éducation thérapeutique Vous bloquez l'ordonnance de sortie et allez voir le médecin pour lui demander d'annuler la prescription du traitement oestroprogestatif. Vous ne prévenez pas Mlle C de l'évolution potentielle de la maladie et des signes cliniques d'alerte des poussées pour ne pas l'effrayer. Vous l'encouragez tout particulièrement à arrêter sa consommation de tabac. Vous conseillez à Mlle C de s'exposer régulièrement au soleil, car les rayonnements UV ont un effet bénéfique sur les lésions cutanées lupiques. 17