Licence Infirmière Semestre 3 17 mars 2016 Antidiabétiques, médicaments de la tyroïde Ivan Berlin Département de Pharmacologie Hôpital Pitié-Salpêtrière-Université P. et M. Curie, Faculté de médecine - INSERM U1178
Code de lecture A savoir A retenir Informations pour connaissances approfondies/compréhension
Les diabètes: type 1, type 2 Objectifs thérapeutiques: Normaliser la glycémie et par cela, prévenir les complications: micro-, macroangiopathie, nephropathie, rétinopathie, neuropathie etc Comment l obtenir: Insuline, antidiabétiques oraux, régime, éducation thérapeutique
Sujet sain État post-prandial Glucose absorbé Foie Production hep. de glucose (glycogenolyse, gluconéogénèse) 20-40 % tissus splanchniques Pancreas Glucagon Insuline Muscle Uptake/Utilisation de glucose Tissu adipeux Lipolyse AGL Glycémie régulée équilibre dynamique
Diabète de type 1 insulinodépendant/insulinorequérant: il n'y a pas d'insuline traitement substitutif, pas de régulation (rétrocontrôle) en fonction de la glycémie
Pics insuliniques Rétrocontrôle glycémique Glycémie stable Diabétique sous insuline Ins. Intermed.
Voies d'administration sc -traitement chronique iv, perfusion iv (urgences), pompe: perfusion sc - seulement insuline ordinaire traitement chronique Toutes ces voies évitent le passage hépatique contrairement à l insuline sécrétée par le pancréas conc. élevée d insuline dans le foie
Facteurs influençant l absorption de l insuline 10-20 % de variabilité de l'effet - Perfusion sanguine locale - Effort physique - vasoconstriction sous-cutanée - libération de l'insuline du réservoir sous-cutané après l'effort - Profondeur de l'injection: Tissu adipeux / muscle - Lieu d'injection: Tissu sous-cutané abdominal tissu / sous-cutané de la cuisse - Tabac - vasoconstriction - Température du tissu sous-cutané
Facteurs influençant l effet de l insuline - Distance de l'injection du repas à coïncider pic insulinique avec pic glycémique - Apport glucidique - Hormones de contre-régulation: Catécholamines (A, NA), Hormone de croissance, Glucagon, Cortisol - Effet Somogyi (hyperglycémie matinale due à une hypoglycémie nocturne) - Phénomène de l'aube (Hormone de croissance) hyperglycémie matinale - Doses - Schémas thérapeutiques - Mode de vie - Facteurs socio-psychologiques - Traitements associés
Les facteurs qui augmentent la glycémie la prise de nourriture l hormone de croissance les catécholamines le glucagon les corticoïdes et Les facteurs qui diminuent la glycémie l insuline l effort physique BALANCE
Effets indésirables de l insuline - Hypoglycémie - Symptômes à connaitre Diabète de longue date sécrétion de glucagon absente réponse des catécholamines à l'hypoglycémie atténuée contre-régulation imparfaite hypoglycémie prolongée Hypoglycémies fréquentes absence de symptômes adrénergiques d hypoglycémie sans symptômes d'alerte Traitement intensif seuil glycémique (cerveau) des symptômes d'hypoglycémie diminue
Adaptation posologique difficile parce que la marge thérapeutique est étroite: le rapport insuline/glycémie est influencé par beaucoup de facteurs chez le même individu - pour la même dose d'insuline la réponse (glycémie) est très variable - pour la même glycémie de départ, différentes doses d'insuline peuvent donner des glycémies identiques meilleur moyen actuellement: adapter la dose d'insuline en fonction de l'autocontrôle glycémique ++l importance de l éducation des diabétiques
Des schémas d administration d insuline
Mélanges d action rapide+ intermédiaire
B: petit déjeuner; L: déjeuner; S: diner; HS: petite collation avant coucher
Type d insuline Bolus préprandial Insulines à action rapide (Insuline aspart/glulisine/lispro) Insulines basales A durée d action intermédiaire (Humuline-N, insulines NPH, etc) A durée d action longue (Insuline detemir/glargine) Apparition de l effet Effet maximal 10 à 15 min 1 à 1h30 3 à 5 h 1 à 3 h 2 à 3 h 6 à 7 h Durée de l effet 90 min Pas de pic 16 à 24 (detemir) 24+ (glargine)
Risques d hypoglycémie Mange moins (apport glucidique) par rapport à la quantité d insuline injectée Prend trop d insuline par rapport à l apport glucidique Fait plus d activité physique que d habitude Pas de petite collation au coucher hypoglycémie la nuit Plus fréquente avec les insulines à durée d action intermédiaire/longue Rôle majeur de l éducation thérapeutique
Diabète de type 2 (non-insulinodépendant/requérant)
Evolution typique du diabète de type 2 (DNID) Années 0 4 7 10 16 20 ADO unique insuline Risque CV Développement du DNID Régime ADO en association Exercice physique Décès Dg du DNID
Repas Hyperinsulinémie Hypoinsulinémie
Antidiabétiques oraux 1. Stimulation de la libération de l insuline Sulfamides hypoglycémiants Glinides 2. Augmentation de la sensibilité à l insuline Metformine Thiazolidinediones (glitazones) 3. Inhibition de l -glucosidase 4. Agents avec effet incrétine - Analogue GLP-1 (exénatide, i.m.) - Inhibiteurs DPP-4 (gliptines: comprimés)
Mécanismes d'action Metformine Antihyperglycémiant, n'entraîne pas d'hypoglycémie - Pas d'effet sur l'insulinosécrétion - Inhibe l'absorption intestinale du glucose - Augmente la sensibilité à l'insuline dans le foie/muscle - Diminue la production hépatique du glucose Elimination exclusivement rénale (pas de métabolisme hépatique) contre-indication: insuffisance rénale même modérée Si examen avec produits de contraste: à arrêter avant et ne réintroduire que 48 h après l examen
Sulfamides hypoglycémiants (SH) - Durée d action longue (12-24 h) 1 ou 2 prises/jour Glybenclamide Gliclazide Glympéride risque d hypoglycémie surtout chez les personnes âgées - Durée d action courte Glipizide (4-8 h) 3 prises par jour avant les repas -Durée d action très courte Glinides Apparition d effet <15 min - prises avant les repas
Inhibiteurs de l -glucosidase (acarbose, miglitol) Inhibition réversible de l enzyme polysaccharides ne sont pas découpés en monosaccharides dans les intestins Excursions glycémiques diminuées EI gastrointestinaux: flatulence, diarrhée TRT adjuvent Diminuent l absorption d autres médicaments (SH, metformine, propranolol)
Incrétines Estomac, tract gastro-intestinal: - Glucagone Like Peptide 1 (GLP-1) - Glucose dependent Insulinotropic Polypeptide (GIP) Inactivation <2 min par DPP-4 (dipeptidyl-peptidase-4) Effets: -potentialisent l effet de l hyperglycémie sur la sécrétion d insuline à glycémie normale, pas de stimulation donc pas d hypoglycémie -inhibent de la sécrétion de glucagon Médicaments: Analogue GLP-1 Inhibiteurs DPP-4 (les gliptines:vildaglilptine, sitagliptine ) Repas (glucose) incrétine stimule l insuline a) Inhibition de l enzyme (DPP-4) qui catabolise les incrétines b) Analogue (fait pareil) Glycémie baisse
Personnes âgées Risque d hypoglycémie augmenté - Hypoglycémies prolongées A considérer fonction rénale diminue avec l âge apport glucidique/calorique augmenté ou diminué ; régime non suivi, fréquence des repas modifiée perception des symptômes d hypoglycémie diminue nombre et qualité des symptômes d hypoglycémie diminue (dysautonomie SNA) correction d hypoglycémie difficile : vit seul(e); compréhension de la maladie difficile-- éducation ADAPTATION POSOLOGIQUE!!
Les médicaments de la thyroïde Les hormones thyroïdiennes: Triiodothyronine (T3) Thyroxine (T4) DIT (diiodothyronine)+ MIT (monoidothyronine= T3 DIT+DIT= T4
Hormone active dans les tissus: T3 Rétrocontrôle hypothalamo-hypophysaire
1.Hypothyroïdie La fonction de la thyroïde est insuffisante : pas assez de T3 et de T4 secrétées par la thyroïde TSH (hypophyse) augmente dans le sang (rétrocontrôle thyroïdehypophyse) Traitement: remplacer les hormones thyroïdiennes = traitement de substitution 2. Hyperthyroïdie - Trop de T3 et de T4 sécrétées par la thyroïde TSH (hypophyse) diminue dans le sang (rétrocontrôle thyroïdehypophyse) Traitement: freiner la fonction thyroïdienne
Médicaments de l hypothyroïdie L-T4, Lévothyroxine (Lévothyrox, L-Thyroxine ) - Demi-vie 7 jours - Ne passe pas la barrière placentaire L'effet n'apparaît qu'après plusieurs (4-6) semaines de traitement L-T3, triiodothyronine (Cynomel ) Demi-vie courte, effet apparaît rapidement, mais il faut 2 à 3 prises/jour Effets indésirables (surdosage) Palpitations, perte de poids, appétit augmenté, insomnie, transpiration, tremblements
Médicaments de l hyperthyroïdie: les anti-thyroïdiens de synthèse Carbimazole (Néo-mercazole ) Inhibe : * Oxydation et captation des iodures * Couplage des iodotyrosines (DIT, MIT, T4, T3) N'inhibe pas la conversion périphérique de T4 en T3 Carbimazole - methimazole = métabolite actif (foie), prodrogue Effets indésirables Goitre, hypothyroïdie, leucopénie, agranulocytose, aplasie médullaire surveillance hebdomadaire de NFS en début de traitement attirer l'attention si fièvre, angine, contacter médecin
Benzylthiouracile (Basdène ) Mécanisme d'action comme carbimazole mais inhibe aussi la conversion périphérique T4 en T3 Contre-indications Comme carbimazole. Propylthiouracile Préférable chez la femme enceinte Agranulocytose: carbi/methimazole 0.35% propylthiouracile: 0.37 % Sensibilité croisée pour effets indésirables: 50 % Rechute à l arrêt fréquente traitement à vie? ou destruction d une partie de la thyroïde par voie isotopique