reliures par courrier postal :

DOSSIER PREALABLE LE AU LANCEMENT D'UNE CAMPAGNE DE MECENAT POPULAIRE AVEC LA FONDATION DU PATRIMOINE A DESTINATION DES PARTICULIERS ET DES ENTREPRISES Dossier actualisé en Juillet 2015 Merci i d envoyer votre dossier en 1 exemplaire original et sans agrafes ni reliures par courrier postal : Fondation du Patrimoine Délégation du Languedoc-Roussillon - 2 bis rue Jules Ferry- 34000 MONTPELLIER Téléphone 04.67.92.58.65 - www.fondation-patr patrimoine.org Mail fdplanguedoc@wanadoo.fr N de dossier : LABEL SOLLICITE PAR UN PROPRIETAIRE PUBLIC (Association, commune, intercommunalité.) Dossier suivi par : Association Commune Intercommunalité Nom du Demandeur : Nom de la personne en charge du dossier : Contact (indiquez un n de téléphone) : Bâtiment concerné : Sur la commune de : Code postal : LA FONDATION DU PATRIMOINE N EST PAS UN ORGANE DE SUBVENTION, mais de MOBILISATION. LES SOMMES COLLECTEES par la souscription CONSTITUENT UN COMPLEMENT DE FINANCEMENT RESIDUEL (20% maximum), c'est à dire qu'elles viennent diminuer la part restant à la charge du porteur de projet. Les fonds issus de la Fondation du Patrimoine n'entrent pas dans le calcul du plafond de financement de 80% de financement public. LA FONDATION DU PATRIMOINE intervient une fois que sont épuisées toutes les possibilités de financement, lorsque le porteur de projet dispose des ressources financières suffisantes pour garantir l'aboutissement de son projet et souhaite alléger la part de financement à sa charge. La Fondation pourra, sous certaines conditions, abonder votre collecte par l'octroi d'une subvention maximale de 15 000. MERCI DE FOURNIR, A L'APPUI DE VOTRE DEMANDE DES DEVIS COMPLETS ET EXHAUSTIFS DE L'ENSEMBLE DES TRAVAUX.

PIECES à JOINDRE AU DOSSIER Le bulletin de frais de dossier dûment complété suivi du versement par mandat administratif Le dossier de demande de label complété et signé et Fourni en 3 exemplaires Le logo ou le blason du porteur du projet, et de l Association partenaire. (envoyer une image format.jpg ou.png par E-mail ou sur CD-ROM) Une notice explicative présentant le projet Une notice historique sur la Commune et/ou l Association. La lettre d engagement du propriétaire POUR LES ASSOCIATIONS NON PROPRIETAIRES : la Convention de mandat La cession des droits photos du propriétaire complétée et signée La cession des droits photos du photographe complétée et signée DEVIS HT (collectivités) ou TTC (pour les associations) ou à défaut un estimatif DETAILLE des travaux de l architecte maitre d œuvre de travaux. Les DEVIS Le plan cadastral Une attestation de propriété accompagnant l extrait parcellaire de la matrice cadastrale 1 jeu de photographies numériques présentant l immeuble avant travaux Vue générale et visibilité depuis l espace public + parties à restaurer Les photocopies, les cartes postales, les tirages imprimante ne sont pas acceptés Les photographies numériques clairement identifiées (nom du propriétaire et commune) seront transmises par e-mail au fdplanguedoc@wanadoo.fr Le plan de financement Il ne tient compte que des travaux labellisables et il est accompagné d un récapitulatif des entreprises contactées et des organismes subventionneurs avec les montants des subventions demandées Une Copie de la Délibération Municipale autorisant l intervention de la Fondation du Patrimoine et donnant pouvoirs pour la signature de la(les) convention(s) Une Copie de l ensemble des arrêtés d'attribution de subventions L ordre de service aux entreprises (pour les communes et associations) Le procès-verbal de commencement des travaux (pour les communes et associations)

DEMANDE DE LABEL : IMPORTANT! Pour bien remplir votre dossier et éviter qu il ne vous soit retourné et retardé, veuillez lire attentivement cette note et tenir compte des remarques suivantes : Votre demande doit concerner un bâtiment ou une construction (église, puits, fontaine, château...), un meuble immeuble par destination (tableaux ( d église, orgue, monument commémoratif ou funéraire,...). Votre demande doit concerner un bâtiment ou une construction dont une partie significative est visible du domaine public, dont le caractère ancien n est pas contestable, qui n a pas subi de modifications récentes sauf à vouloir le restaurer dans son aspect antérieur. Les travaux concernés par le label ne devront pas avoir été engagés avant la délivrance du label. Seuls les travaux extérieurs et les travaux intérieurs sur les immeubles ouverts au public sont pris en compte par le label. Les devis seront accompagnés de plans de masse ou en élévation, permettant avec des repères d identifier précisément l emplacement des travaux. Les modernisations sont exclues du label. Seules les restaurations à l identique sont prises en compte. La plaque «Fondation du Patrimoine» sera apposée à la fin des travaux sur l immeuble labellisé. La plaque devra être visible du domaine public. Pour tout autre renseignement complémentaire vous pouvez contacter : Fondation du Patrimoine Délégation du Languedoc-Roussillon 2 bis rue Jules Ferry- 34000 MONTPELLIER Téléphone 04.67.92.58.65 La Fondation du Patrimoine est le seul organisme habilité par le Ministère de l Économie et des Finances à octroyer un label ouvrant droit à une déduction fiscale pour la restauration d immeubles privés du patrimoine non protégé au titre des Monuments Historiques.

Nous vous demandons de joindre au dossier au moins 3 bonnes photos de l immeuble à restaurer. 1. Une photo du bien immobilier prise du domaine public permettant de rendre compte de ce que l on voit effectivement depuis l espace public. 2. Une photo du bien immobilier dans son ensemble, vue générale de la face principale. 3. Photos détaillées des parties à restaurer. Les photographies numériques clairement identifiées (nom du propriétaire priétaire et commune) seront transmises par e-mail à : fdplanguedoc@wanadoo.fr ATTENTION! les tirages imprimante ou argentique, les photocopies et les cartes postales NE SONT PAS ACCEPTES

DOSSIER PREALABLE AU LANCEMENT NT D UNE CAMPAGNE DE MECENAT POPULAIRE Organisation d une souscription publique à destination des particuliers et des entreprises PIECES A FOURNIR IMPERATIVEMENT POUR L INSTRUCTION DE VOTRE DOSSIER : Les devis correspondant à l ensemble des travaux devant être réalisés ou à défaut un estimatif DETAILLE des travaux de l architecte maitre d œuvre de travaux ; 1 jeu de photos (numériques) ) du ou des bâtiments à restaurer, Une proposition de texte pour les dépliants de souscription : 200 300 mots décrivant l édifice et pouvant motiver de futurs donateurs. Pour les maîtres d ouvrage associatifs : les statuts de l association et un acte de propriété du bien concerné. Si l association maître d ouvrage n est pas propriétaire du bien à restaurer, une délégation de maîtrise d ouvrage de la collectivité publique propriétaire est nécessaire. N.B. N.B. POUR ETRE INSTRUIT T LE DOSSIER DEVRA ETRE COMPLET A/ A/ DESIGNATION ET ADRESSE E DE L EDIFICE L (OU DE L OBJET L OBJET): NOM DE L EDIFICE : REGION : DEPARTEMENT : CANTON : COMMUNE : ADRESSE : ): APPARTENANCE A UNE ZONE PARTICULIERE (PNR, ZPPAUP, OPAH, Pôle d Economie du Patrimoine, Pays d accueil Touristique, Ville ou Pays d Art et d Histoire, etc ) :

B/ NOM ET COORDONNEES DU PROPRIETAIRE ACTUEL : Veuillez précisez le nom et les coordonnées du maître d ouvrage dans le cas où ce ne serait pas le propriétaire. NOM : ADRESSE : C/ N TELEPHONE : N FAX : E-MAIL : C/ NOMBRE D HABITANTS D DANS LA COMMUNE D/ MMUNE :.. D/ CET EDIFICE EST-IL PROTEGE PAR L ETAT AU TITRE DES MONUMENTS HISTORIQUES : E OUI SI C EST LE CAS, EST-IL : INSCRIT A L INVENTAIRE SUPPLEMENTAIRE NON CLASSE MONUMENT HISTORIQUE E/ E/ DESCRIPTION DE L EDIFICE L (OU DE L OBJET) ET INTERET PATRIMONIAL AL : Notamment : époque de construction, qualité de la construction, les matériaux, histoire, qualité et pittoresque du bâti ou de l espace naturel environnant

F/ F/ ETAT ACTUEL DE L EDIFICE L EDIFICE (ou de l objet) : Notamment : risque de dégradation, de disparition ; existence d aménagements antérieurs ayant porté atteinte à la qualité de l immeuble G/ G/ AFFECTATION FUTURE DE L EDIFICE : Projet d animation, de promotion ou de mise en valeur H/ H/ UNE ASSOCIATION EST-ELLE ELLE IMPLIQUEE DANS L OPERATION? Si oui, indiquer le nom et l adresse + pensez à fournir les coordonnées de l association, ces statuts et la liste des membres du bureau I/ I/ NOM ET COORDONNEES DU MAITRE D ŒUVRE D RESPONSABLE DES TRAVAUX : J/ J/ DESCRIPTION DES TRAVAUX ENVISAGES : K/ K/ DUREE PREVISIONNELLE DES TRAVAUX PREVUE : DEBUT DES TRAVAUX FIN DES TRAVAUX

L/ L/ COUT ESTIMATIF DES TRAVAUX AVAUX : (HT HT POUR LES COMMUNES, TTC POUR LES ASSOCIATIONS) TTC TOITURE (COUVERTURE, CHARPENTE) TAILLE DE PIERRE MAÇONNERIE FAÇADES PEINTURE MENUISERIES ZINGUERIE HONORAIRES D ARCHITECTE AUTRES : AUTRES : AUTRES : AUTRES : TOTAL M/ M/ PLAN DE FINANCEMENT - Propriétaire :... soit... % - Subventions publiques sollicitées (même non encore obtenues) Préciser l origine et le montant des subventions demandées ou obtenues... soit... %... soit... %... soit... %... soit... % - Autres financements : (Préciser l origine et le montant du financement)... soit... %... soit... %... soit... % - Dons à récolter par la souscription soit 5 % minimum TOTAL

N/ AUTRES COMMENTAIRES EVENT E VENTUELS UELS (identification de mécènes potentiels, circuit de diffusion des bons de souscription, ) : FAIT A, LE SIGNATURE ET CACHET DU PROPRIETAIRE : ATTENTION LES TRAVAUX NE DOIVENT PAS COMMENCER ER AVANT QUE CE DOSSIER N AIT RECU UN AVIS FAVORABLE DU DELEGUE DEPARTEMENTAL DE LA FONDATION DU PATRIMOINE LES TRAVAUX DOIVENT ETRE EXECUTES SUR LES MEME BASES QUE CELLES FIGURANT DANS LES DEVIS SOUMIS A LA FONDATION DU PATRIMOINE. NOM ET AVIS TECHNIQUE DU DELEGUE DE LA FONDATION DU PATRIMOINE EN CHARGE DU DOSSIER NOM DU DELEGUE :... Abondement FDP : MONTANT A PREVOIR :... SOIT...% OUI - NON MONTANT A PREVOIR Mécénat à solliciter :...

LETTRE D'ENGAGEMENT D DU DEMANDEUR EUR À, le (nom et adresse du propriétaire) Monsieur le Délégué, L association / la commune représentée par son Président / le maire (Nom du représentant légal) vous prie de trouver ci-joint la demande d attribution de label relative à l immeuble situé à (adresse complète) Au cas où un label serait octroyé par la Fondation du Patrimoine, l association / la commune représentée par son président / le maire (Nom du représentant légal) s engage expressément à : Avoir fourni des renseignements exacts à l appui de note demande de label et à n avoir omis aucune précision ou élément susceptible de remettre en cause l attribution du label. Ne pas commencer les travaux concernés avant la date de signature de la Convention ou la notification d attribution du label par la Fondation du Patrimoine (décision signée par le délégué régional de la Fondation du Patrimoine). Réaliser les travaux tels qu ils ont été présentés dans le dossier de demande de label, complétés et modifiés selon les prescriptions émises par le Service Territorial de l Architecture et du Patrimoine, approuvés par la Fondation du Patrimoine et. Informer le délégué départemental de la Fondation du Patrimoine de la fin du chantier, afin que celui-ci puisse établir une attestation de conformité des travaux effectués au regard du projet initialement labellisé. Placer sur l immeuble le panonceau de la Fondation F du Patrimoine dont vous nous indiquerez les modalités d acquisition. Autoriser la Fondation à utiliser les photographies de ce bâtiment pour ses actions de communication. Ne pas demander par ailleurs la prise en compte des travaux labellisés pour le calcul d une réduction ou d un crédit d impôt au titre des dépenses afférentes à l habitation principale Nous avons aussi bien noté que nous devrons fournir à la Fondation du Patrimoine des photos de l immeuble après travaux. Nous avons également noté que la subvention de la Fondation du Patrimoine nous sera versée à la fin des travaux. (Signature du représentant légal + cachet de l association / la commune)

Je soussigné Le photographe otographe (nom et prénom) Adresse postale : Certifie par la présente : CESSION DES DROITS DE REPRODUCTION ET DIFFUSION PHOTOGRAPHIQUE 1/2 - être l auteur exclusif de la ou des photographies objets de la présente autorisation et dispose à ce titre du droit d auteur visé à l article L. 121-1 du code de la propriété intellectuelle ; - céder gracieusement à la Fondation du Patrimoine, dans le cadre exclusif de ses campagnes d information, de sensibilisation et de communication de ses interventions pour la restauration du patrimoine architectural de proximité, ses droits d exploitation, de représentation et de reproduction tels que prévus aux articles L. 121-1, L. 122-2, L 122-3 du code de la propriété intellectuelle sur tous supports, notamment papier, télévisuel, électronique, pour une période de 10 ans à compter de la date de la première publication ; - autoriser expressément la Fondation du Patrimoine, dans le cadre de l utilisation pour les besoins de son action de communication de la ou des photographies, que celles-ci soient éventuellement modifiées, recadrées et ou accompagnées de commentaires écrits conformément aux besoins et nécessités de l opération. 1/2 Date :... Signature du photographe CESSION DES DROITS DE REPRODUCTION ET DIFFUSION PHOTOGRAPHIQUE 2/2 Je soussigné le propriétaire (nom et prénom) :, Adresse postale : Agissant en qualité de : (Maire, Président d association, etc...) Propriétaire du bien : (désignation de l immeuble et adresse complète) Certifie par la présente : - être le propriétaire (ou le représentant légal) du bien objet de la présente autorisation, conformément aux dispositions prévues à l article 544 du Code Civil ; - autoriser gracieusement la Fondation du Patrimoine, dans le cadre exclusif de ses campagnes d information, de sensibilisation et de communication de ses interventions pour la restauration du patrimoine architectural de proximité, à représenter, reproduire, diffuser la photographie de ma propriété sur tous supports, notamment papier, télévisuel, électronique, pour une période de 10 ans à compter de la date de la première publication - autoriser expressément la Fondation du Patrimoine, dans le cadre de l utilisation pour les besoins de son action de communication de la ou des photographies, que celles-ci soient éventuellement modifiées, recadrées et ou accompagnées de commentaires écrits conformément aux besoins et nécessités de l opération. Date :... Signature du propriétaire :

Taxe sur la Valeur Ajoutée Je soussigné, Nom :... Prénom :... Agissant en qualité de : (Maire, Président d association, etc...) de... Pour (nom de la Commune, nom de l'association, etc...) :... Atteste que ce projet n est pas assujetti à la TVA et n est pas éligible au F.C.T.V.A. (Fonds de Compensation de la T.V.A.) Non récupération de la TVA Atteste que ce projet est assujetti à la TVA ou est éligible au F.C.T.V.A. (Fonds de Compensation de la T.V.A). Récupération de la TVA Date :... Signature et cachet :

FRAIS DE DOSSIER L association / la commune dépose une demande d attribution du label de la Fondation du Patrimoine et s acquitte des frais de dossier. Le propriétaire ou Le représentant légal Nom :... Prénom :..... Agissant en qualité de... Adresse :...... Code Postal :...Ville :... tél :... E Mail :.... Date :... Cachet et Signature : Le tarif des frais de dossier est calculé en fonction du montant total des travaux labellisables : Inférieur à 20 000 : 100 de 20 001 à 200 000 : 240 Supérieur à 200 000 euros : 300 Merci de libeller le chèque à l ordre de Fondation du Patrimoine Languedoc-Roussillon Le chèque est à joindre à votre dossier *** Pour les collectivités merci d'indiquer le N de Mandat Administratif correspondant à ce paiement et d'identifier le virement bancaire par la mention "NOM COMMUNE + FRAIS DOSSIER FDP LR" Tarif des frais de dossier NON REMBOURSABLES Cette somme doit permettre de couvrir les frais engagés pour votre projet (téléphone, déplacements, courriers, papeterie, affranchissement ). Les frais de dossiers prennent en charge l achat de la plaque de la Fondation du patrimoine. Cette plaque portant le logo de la Fondation, vous sera remise à la fin des travaux sur attestation de conformité des travaux labellisés. Vous aurez à l apposer sur une façade visible depuis la voie publique, de l immeuble restauré avec notre soutien.

A dhérez à la Fondation du Patrimoine pour soutenir son action. En France, 600000 édifices non protégés sont menacés de disparition. Sauvons ce patrimoine populaire de proximité et agissons ensemble avec la Fondation du Patrimoine Nous soutenons l'action de la Fondation du Patrimoine. Collectivité :... (Pour une Communauté de communes ou d agglomération, merci d indiquer la liste des communes).. Nom du Maire ou du Président :. Adresse :. Code Postal :... Ville : Date de l'adhésion :... /... /... Tél :... Fax :... Courriel :.. Signature : Cachet :... Tarifs des adhésions : Communes, Communautés de Communes et d Agglomération : Moins de 1 000 habitants : de 1 000 à 3 000 habitants : de 3 000 à 5 000 habitants : de 5 000 à 10 000 habitants : de 10 000 à 30 000 habitants : plus de 30 000 habitants : Département : Région : Relevé d identité bancaire de la délégation régionale de la Fondation du Patrimoine BANQUE : SOCIETE GENERALE CODE BANQUE CODE GUICHET N DE COMPTE CLE RIB DOMICILIATION 30003 03010 00037295223 49 PARIS IBAN (International Bank Account Number) Bulletin d'adhésion des Communes, Communautés de communes ou d agglomération, Département, Région. 50 minimum 100 minimum 160 minimum 250 minimum 500 minimum 1 000 minimum 1 500 minimum 2 000 minimum FR76 3000 3030 1000 0372 9522 349 Code BIC (Bank Identification Code) - Code swift : SOGEFRPP Les bulletins d adhésion sont à renvoyer à : Fondation du Patrimoine Délégation du Languedoc-Roussillon 2 bis rue Jules Ferry 34000 MONTPELLIER Téléphone : 04.67.92.58.65 - Site : www.fondation-patrimoine.org Adresse Mail : fdplanguedoc@wanadoo.fr Fondation reconnue d utilité publique Loi du 2 juillet 1996 Siren : 413 812 827 Toute somme recueillie donnera lieu à l établissement d un reçu fiscal Merci d'identifier votre virement bancaire par la mention "NOM COMMUNE + ADHESION FDP LR" Ce bulletin original sert de justificatif et de facture. Il vous suffit de le signer et d y apposer votre cachet. Gardez l original et renvoyez une copie à la Fondation du Patrimoine.

A dhérez à la Fondation du Patrimoine pour soutenir son action. En France, 600000 édifices non protégés sont menacés de disparition. Sauvons ce patrimoine populaire de proximité et agissons ensemble avec la Fondation du Patrimoine. Nous soutenons l'action de la Fondation du Patrimoine. Nom de l Association :.... Représenté par :... Adresse :... Code Postal :... Ville :. Nombre d adhérents : Date de l'adhésion :.../... /... Tél :... Fax :... Courriel :... En vertu d une décision du bureau du autorisant son Président, Adhère a la Fondation du Patrimoine pour l année. Cette somme sera affectée à la délégation régionale.. Désigne M.., fonction.. pour la représenter lors de l Assemblée Générale de la Fondation du Patrimoine. Fait à : Date : Signature : Tout don et toute adhésion à la Fondation du Patrimoine sont déductibles : - de l impôt sur le revenu des personnes physiques à hauteur de 66% du don et dans la limite de 20% du revenu imposable. - de l impôt sur les sociétés, à hauteur de 60% du don, dans la limite de 5 du chiffre d affaires. Les dons faits à la Fondation du Patrimoine par les héritiers d une succession bénéficient d une exonération totale des droits de succession. (Nouvelles dispositions fiscales applicables au mécénat à compter du 1 er janvier 2005 : loi n 2005-32 du 18 janvier 2005 de programmation pour la cohésion sociale modifiant l art.200-1 du C.G.I.). Conformément à la loi informatique et libertés n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers, à l informatique et aux libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification des informations vous concernant dont nous sommes seuls destinataires. Relevé d identité bancaire de la délégation régionale de la Fondation du Patrimoine BANQUE : SOCIETE GENERALE CODE BANQUE CODE GUICHET N DE COMPTE CLÉ RIB DOMICILIATION 30003 03010 00037295223 49 PARIS IBAN (International Bank Account Number) Bulletin d'adhésion des associations Tarif de l adhésion : à partir de 46 euros FR76 3000 3030 1000 0372 9522 349 Code BIC (Bank Identification Code) - Code swift : SOGEFRPP Les bulletins d adhésion sont à renvoyer à : Fondation du Patrimoine Délégation du Languedoc-Roussillon 2 bis rue Jules Ferry 34000 MONTPELLIER Téléphone : 04.67.92.58.65 - Site : www.fondation-patrimoine.org Adresse Mail : fdplanguedoc@wanadoo.fr Fondation reconnue d utilité publique Loi du 2 juillet 1996 Siren : 413 812 827 Toute somme recueillie donnera lieu à l établissement d un reçu fiscal Merci d'identifier votre virement bancaire par la mention "NOM ASSOCIATION + ADHESION FDP LR" Ce bulletin original sert de justificatif et de facture. Il vous suffit de le signer et d y apposer votre cachet. Gardez l original et renvoyez une copie à la Fondation du Patrimoine.