D O S S I E R T H É M A T I Q U E Ingestion de caustiques Caustic ingestion P. Cattan* P O I N T S F O R T S P O I N T S F O R T S Le délai de prise en charge après ingestion d une substance caustique est le principal facteur pronostique. L endoscopie digestive est l examen décisionnel central. Elle doit être réalisée sans délai et systématiquement, quelle que soit la gravité supposée de l ingestion. Le but de l exérèse en urgence des organes nécrosés est de limiter l extension de la brûlure aux organes de voisinage, qui assombrit considérablement le pronostic. P armi les malades qui ont ingéré une substance caustique, 75 % guérissent sans séquelles. L importance de la brûlure conduit à réaliser une exérèse digestive dans 10 % des cas. Chez les autres malades, l évolution se fait vers la constitution de sténoses digestives qui nécessitent secondairement des dilatations endoscopiques ou une chirurgie réparatrice. Dans l urgence, la prise en charge de ces patients ne doit plus être l apanage de centres spécialisés. En effet, dans les formes graves qui requièrent une exérèse viscérale, le principal facteur pronostique est le délai écoulé entre l ingestion et l intervention chirurgicale (1-3). C est dire l importance de la connaissance de cette pathologie par le plus grand nombre d unités de soins possible. Dans l urgence, le problème est celui de l indication opératoire. Le traitement des séquelles peut, quant à lui, nécessiter des reconstructions complexes, notamment pharyngées, et doit être réalisé dans des centres spécialisés. CIRCONSTANCES DE SURVENUE Chez l adulte, 90 % des ingestions de produits caustiques ont lieu dans un but suicidaire. Schématiquement, il existe deux tableaux * Service de chirurgie générale, endocrinienne et digestive, hôpital Saint-Louis, Paris. psychiatriques distincts : le premier est celui des psychoses graves (psychose maniaco-dépressive ou schizophrénie). L ingestion fait suite à de nombreuses tentatives de suicide et le pronostic à long terme est grevé par cette maladie. Le second tableau est représenté par des adultes jeunes, souvent impulsifs, qui passent à l acte sans réel désir de mort, la gravité du geste étant sous-estimée. Cependant, chez certains, ce geste marque l entrée dans une maladie psychiatrique grave. Chez l adulte, les ingestions accidentelles sont rares. La méprise vient du fait que le produit est souvent transféré dans une bouteille banale, pour en faciliter l utilisation. Il est exceptionnel que les ingestions accidentelles donnent lieu à des brûlures sévères. Si tel est le cas, il faut mettre en doute ce diagnostic et rechercher une tentative de suicide masquée. Les ingestions chez l enfant, toujours accidentelles et de plus en plus rares grâce aux précautions prises dans la présentation de ces produits (étiquetage, système de verrouillage sécurisé), ne seront pas abordées ici. PROCESSUS LÉSIONNELS La plupart des produits caustiques concentrés entraînent une réaction exothermique en milieu aqueux. Les acides concentrés induisent une dénaturation protéique responsable d une nécrose de coagulation, ce coagulum tendant à limiter la pénétration vers les plans profonds. Les bases fortes provoquent une nécrose liquéfiante avec saponification des lipides et des protéines de la paroi, ce qui majore leur diffusion en profondeur. Les lésions maximales s installent en 3 à 6 heures. Les lésions occasionnées par l ingestion d eau de Javel sont dues à une réaction d oxydation et de chloration avec dénaturation protéique (4). Elles peuvent continuer à évoluer pendant les 24 heures suivant l ingestion. ÉVOLUTIONS SPONTANÉES, SANS TRAITEMENT En cas d ingestion massive de produit de forte causticité, la brûlure s étend par contiguïté aux organes de voisinage dans le médiastin et l abdomen. La queue du pancréas, la rate, le lobe gauche du foie et le mésocôlon transverse sont alors préférentiellement atteints. 164 La lettre de l hépato-gastroentérologue - n 4 - vol. VIII - juillet-août 2005
Des lésions duodénales et de l intestin grêle surviennent quand le pylore a été rendu béant par la brûlure (5-7). Les lésions caustiques trachéobronchiques résultent d une brûlure par médiastinite caustique ou par inhalation caustique (8). Elles évoluent vers la perforation de la membraneuse trachéale ou bronchique ou vers la constitution secondaire d une fistule trachéo- ou broncho-œsophagienne, d une sténose ou d une bronchomalacie. En cas d inhalation, il s y associe une atteinte parenchymateuse. L obstruction bronchique, secondaire à la nécrose muqueuse étendue, est source d atélectasie et de surinfection, entraînant fréquemment le décès. En cas de brûlure moins sévère, des complications à type d hémorragie, de perforation bouchée, de fistule gastrocolique et de fistule aorto-œsophagienne peuvent survenir jusqu au 21 e jour. En dehors de ces complications, l évolution se fait vers la cicatrisation, avec une prolifération fibroblastique qui débute dès la 24 e heure (9). Cette néoformation de tissu conjonctif sert de support à la réépithélialisation endoluminale. La régénération muqueuse conduit souvent à des aspects dysplasiques. Les phénomènes inflammatoires régressent et une sclérose rétractile s installe, demeurant évolutive jusqu au 3 e mois (10, 11), ou parfois davantage pour les lésions pharyngées (12, 13). Le risque de dégénérescence néoplasique de l œsophage cicatriciel est inférieur à 5 % (14). S il est presque inexistant sur les œsophages exclus (15), il est maximal lorsque l œsophage a été soumis à des dilatations répétées (16). Enfin, en cas de brûlure superficielle, la guérison a lieu sans séquelles. CARACTÉRISTIQUES LÉSIONNELLES SELON LES PRODUITS INGÉRÉS Elles dépendent de la quantité de la substance ingérée et de sa nature. Mais toute ingestion massive de produit de forte causticité provoque une nécrose œsogastrique diffuse. Les produits les plus fréquemment en cause peuvent être schématiquement classés en quatre groupes : Les bases fortes (ph = 14) : Destop,Yplon,Ouragan, soude caustique. Ces substances induisent les brûlures les plus graves et sont la cause de la plupart des décès. Initialement, leur forte viscosité et leur commercialisation sous forme de paillettes ou de granulés, parfois associés à un agent mouillant, expliquaient le tropisme essentiellement oropharyngé et œsophagien de ces produits. Actuellement, ces produits sont commercialisés sous forme liquide et induisent des lésions œsogastriques diffuses. Les acides forts (ph < 1) : acide chlorhydrique, acide sulfurique, acide nitrique. Leur concentration est variable selon les produits commercialisés. Les formes concentrées ont une causticité semblable à celle des bases fortes. L émission de vapeur lors de l ingestion peut induire des lésions trachéobronchiques. La brûlure est œsogastrique, prédominant fréquemment sur l estomac (17). Pour les bases fortes et les acides forts, le délai d installation de la brûlure maximale est de 3 à 6 heures. L eau de Javel : la plupart du temps, il s agit d ingestions sous forme diluée qui n induisent qu exceptionnellement des lésions graves. Dans les ingestion sous forme concentrée, les lésions maximales sont essentiellement gastriques et peuvent se révéler après un intervalle libre de 24 heures. En l absence d exérèse gastrique, la survenue d une fistule gastrocolique secondaire n est pas rare. Autres produits : ces produits sont moins fréquemment en cause, mais ont des toxicités particulières importantes à connaître. La Rubigine est un acide faible, puissant chélateur du calcium, et a une toxicité myocardique. Les vapeurs du formol et de l ammoniac induisent des lésions trachéobronchiques. La causticité digestive du formol peut être longtemps évolutive. Les lésions causées par l ammoniac peuvent être hémorragiques et nécessiter une gastrectomie d hémostase. La potasse et le permanganate de potassium ont un tropisme gastrique. L exérèse de ces comprimés par endoscopie permet d en limiter la causticité. CONDUITE À TENIR La prise en charge initiale consiste à assurer l homéostasie du malade pour la réalisation de l endoscopie digestive. Elle a pour but de détecter et de corriger une éventuelle défaillance cardiocirculatoire, une dyspnée laryngée par œdème ou destruction du carrefour aérodigestif, des troubles métaboliques, notamment une acidose métabolique en cas d ingestion d acide fort, et une intoxication médicamenteuse associée. L appel d un centre antipoison est nécessaire en cas d ingestion d un produit de causticité inconnue. En cas de détresse respiratoire, le malade est intubé. L indication d une trachéotomie n est posée que secondairement après endoscopie ORL et face à une destruction du carrefour aérodigestif. Il faut proscrire, avant la fibroscopie, toute manœuvre tendant à évacuer ou à neutraliser le produit caustique (aspiration par sonde gastrique, lavage gastrique, etc.), en raison des risques de perforation, d aggravation des lésions et d inhalation. L ENDOSCOPIE DIGESTIVE C est l examen clé qui détermine le pronostic et la prise en charge ultérieure (1, 3). Conditions de réalisation Elle doit être réalisée systématiquement, quelle que soit la gravité supposée de l ingestion, surtout en raison de l absence de parallélisme anatomoclinique (douleur spontanée, lésions oropharyngées) (16), mais aussi face à l impossibilité de se fier aux dires d un patient suicidaire. L examen doit être réalisé en présence du chirurgien, car c est lui qui pose l indication opératoire (16). La présence d un œdème pharyngé et l agitation du malade rendent l examen difficile. On peut être amené, dans ces conditions, à le réaliser après sédation et intubation trachéale. Le délai optimal entre l ingestion et la réalisation de l examen est de 3 à 6 heures en cas d ingestion de base et d acide fort. Il doit être respecté, au risque de sous-estimer la gravité des lésions s il est réalisé trop tôt et de retarder l intervention chirurgicale s il est réalisé trop tard. Ce délai peut être plus long en cas d ingestion d eau de Javel ou de formol. Après ingestion de ces produits, si l exploration endoscopique réalisée tôt (< 6 heures) met en évidence des lésions de moyenne La lettre de l hépato-gastroentérologue - n 4 - vol. VIII - juillet-août 2005 165
D O S S I E R T H É M A T I Q U E Tableau. Classification endoscopique des lésions caustiques. Stade I Pétéchies ou érythème Stade II IIa IIb Ulcérations linéaires ou rondes Ulcérations circulaires ou confluantes Stade III IIIa IIIb Nécrose localisée Nécrose étendue Stade IV Perforation Photo 1. Nécrose œsophagienne diffuse (Destop ). Photo 2. Nécrose gastrique partielle avec muqueuse congestive hémorragique. gravité, elle doit être répétée dans les 24 heures, afin de détecter une aggravation qui pourrait faire poser une indication opératoire secondaire. L introduction de l appareil doit être prudente et se faire sous contrôle de la vue. Cependant, dans ce contexte, la perforation digestive endoscopique est exceptionnelle (14, 16, 18). Son risque est élevé quand l endoscopie est réalisée au-delà de la 48 e heure (16). Le principal danger de l examen est l inhalation caustique, rendant indispensables l utilisation d un endoscope doté d une puissante aspiration et l aspiration immédiate du contenu gastrique avant de réaliser l exploration œsogastrique proprement dite. En cas de brûlures gastriques sévères, la rétrovision, en raison de l importante insufflation qu elle nécessite, et l exploration duodénale, si elle est difficile, sont déconseillées, compte tenu des risques de perforation qu elles comportent, et parce qu elles ne modifient pas l indication opératoire. Description des lésions Les lésions sont classiquement définies en quatre stades (tableau). En fait, cette classification ne permet pas une définition lésionnelle précise, et la variabilité d interprétation interobservateur est grande. Le principal problème est l appréciation de la gravité des lésions œsophagiennes. Au stade initial des lésions sévères, il existe rarement des ulcérations, et la muqueuse a un aspect gris ou beige, la coloration noirâtre de la nécrose n apparaissant que secondairement (photo 1). En fait, l appréciation du degré d extension pariétale de la nécrose, dont dépendent les risques de perforation et de brûlure par contiguïté des organes de voisinage, est primordiale pour poser l indication opératoire. Une atonie complète traduit une nécrose transpariétale et est un signe majeur de gravité. L appréciation des lésions gastriques et duodénales est plus simple. Au niveau de l estomac, les lésions maximales sont localisées à sa partie la plus déclive en décubitus dorsal, c est-à-dire au niveau de la grosse tubérosité. Les lésions de nécrose sont hémorragiques et noirâtres d emblée (photo 2). En pratique, plutôt que d utiliser une classification, il est préférable de réaliser un schéma détaillé de l examen, en précisant l étendue, la nature exacte des lésions et la contractilité des segments lésés. Enfin, chez les malades pour lesquels l endoscopie n a pas conduit à une intervention en urgence, elle doit être répétée chaque fois que l on suspecte cliniquement une aggravation des lésions. L ENDOSCOPIE TRACHÉOBRONCHIQUE Une brûlure trachéobronchique est provoquée par l inhalation du produit caustique ou par une médiastinite caustique secondaire à des brûlures œsophagiennes sévères (8). L endoscopie trachéobronchique doit être systématiquement réalisée en cas de suspicion d inhalation et/ou de nécrose des tiers supérieur et moyen de l œsophage. Les brûlures limitées au tiers inférieur de l œsophage ne provoquent jamais de lésions trachéobronchiques de contiguïté. Les brûlures par inhalation surviennent précocement ; elles prennent un aspect en coulée prédominant sur la bronche souche droite et sont fréquemment associées à des lésions ORL, à des troubles ventilatoires initiaux et à des vomissements. Les brûlures par contiguïté se traduisent par l apparition secondaire des lésions. Elles prédominent sur le bord postérieur gauche de la trachée et la bronche souche gauche, au niveau des zones de contact entre l œsophage et l arbre trachéobronchique. La présence de lésions trachéobronchiques de contiguïté doit conduire à modifier le protocole opératoire (cf. infra). À la phase initiale de la prise en charge, et contrairement à ce qui a été proposé (3), nous pensons que l échographie et la tomodensitométrie abdominale ne sont d aucune utilité pour poser une indication opératoire. Les lésions des organes de voisinage s associent toujours à des brûlures œsogastriques graves qui nécessitent à elles seules une laparotomie, au cours de laquelle le bilan lésionnel complet est effectué. En revanche, ces examens sont utiles lorsque l on suspecte une complication secondaire chez les malades qui n ont pas été opérés en urgence, telle une perforation bouchée. TRAITEMENT À LA PHASE INITIALE Les figures 1 et 2 exposent les grandes règles de la prise en charge thérapeutique de ces malades selon la localisation et la gravité des lésions. 166 La lettre de l hépato-gastroentérologue - n 4 - vol. VIII - juillet-août 2005
Stade I Alimentation immédiate : fibroscopie œso-gastroduodénale TOGD : transit œso-gastroduodénal NPT : nutrition parentérale totale Guérison Stade IIa 8 jours Guérison = 0 15 jours Stade IIb Stade IIIa Stade IIIb 21 jours NPT Fibroscopie trachéobronchique Sténose TOGD Dilatation endoscopique 6 e semaine Guérison Échec Guérison Bypass chirurgical 3 e mois Figure 1. Attitude thérapeutique. Lésions œsophagiennes. Œsophagectomie ± thoracotomie en urgence considérablement le pronostic. Cette attitude n est pas partagée par tous (19, 20). Dans notre expérience, elle a manifestement fait diminuer la mortalité. L attitude face à des lésions de nécrose localisées (stade IIIa) est en général conservatrice. Cependant, en présence d une nécrose œsophagienne suspendue des tiers supérieur ou moyen de l œsophage et, a fortiori, quand il existe une suspicion de brûlure trachéobronchique de contiguïté en endoscopie bronchique, l œsophagectomie doit être réalisée. Par ailleurs, des lésions de nécrose gastrique localisées dont il est difficile d établir le caractère transmural en endoscopie doivent conduire à réaliser une laparotomie à la recherche de lésions préperforatives ou perforatives. Au cours de cette laparotomie sera réalisée soit une gastrectomie, soit une simple jéjunostomie d alimentation. Une fois la décision d exérèse prise, celle-ci doit être réalisée sans délai, la mortalité opératoire augmentant significativement lorsque le délai entre l ingestion et l intervention dépasse 12 heures (1). TYPES D INTERVENTIONS CHIRURGICALES EN URGENCE Stade I-IIa Alimentation immédiate : fibroscopie œso-gastroduodénale TOGD : transit œso-gastroduodénal NPT : nutrition parentérale totale Stade IIb Stade IIIa 8 jours NPT Ulcérations Nécrose Jéjunostomie 15 jours Sténose antrale TOGD Gastrectomie partielle 3 e mois 21 jours Stade IIIb Laparotomie exploratrice en urgence Gastrectomie totale Anastomose œsojéjunale ou œsophagectomie L intervention est le plus souvent une œsogastrectomie totale (photo 3) (21). L œsophagectomie est réalisée à thorax fermé, par stripping de haut en bas par une double voie d abord cervicale et abdominale. Un drainage médiastinal, une jéjunostomie d alimentation et une œsophagostomie cervicale sont réalisés en fin d intervention (figure 3). En cas de lésions gastriques prédominantes, l œsophage peut être conservé, si les lésions œsophagiennes ne dépassent pas le stade d ulcérations superficielles et s il est bien vascularisé. Une gastrectomie totale avec anastomose œsojéjunale sur une anse en Y est alors réalisée (22). Si les lésions œsophagiennes sont plus importantes, il existe une forte probabilité de voir se constituer Photo 3. Nécrose œsogastrique totale. Figure 2. Attitude thérapeutique. Lésions gastriques. INDICATIONS OPÉRATOIRES La décision d exérèse est formelle en présence d une péritonite caustique et d une nécrose diffuse (stade IIIb) œsophagienne, gastrique ou œsogastrique. Le but de l exérèse précoce des organes atteints de nécrose diffuse est de prévenir une perforation caustique et de limiter l extension de la brûlure aux organes de voisinage, situations qui assombrissent Figure 3. Œsophagectomie sans thoracotomie par stripping. La lettre de l hépato-gastroentérologue - n 4 - vol. VIII - juillet-août 2005 167
D O S S I E R T H É M A T I Q U E une sténose caustique secondaire, et il n est pas licite de réaliser dans le même temps une anastomose œsojéjunale. Afin d éviter les complications liées à l exclusion ou au drainage d un œsophage laissé en place, une œsogastrectomie est alors préférable (1). À l inverse, l estomac peut être conservé en cas de brûlure œsophagienne prédominante. Il faut alors réaliser un geste de drainage gastrique (pyloroplastie ou gastrostomie). La mortalité de l œsogastrectomie totale est d environ 10 % (1). CAS PARTICULIER DES EXÉRÈSES VISCÉRALES ÉLARGIES En cas d ingestion massive de substances à forte causticité et/ou de retard dans la prise en charge chirurgicale (5, 16), la brûlure peut s étendre par contiguïté aux organes de voisinage dans l abdomen, principalement au bloc duodénopancréatique, à l intestin grêle et au mésocôlon transverse. La réalisation d une duodénopancréatectomie céphalique associée à l œsogastrectomie totale est licite et ne s accompagne pas d une mortalité Photo 4. Nécrose étagée du grêle. prohibitive (7). Les limites raisonnables de l exérèse sont les nécroses intestinales massives en raison des très faibles chances de survie postopératoire (photo 4). Les exérèses coliques étendues peuvent compromettre la reconstruction œsophagienne. Enfin, l extension secondaire de la brûlure après l exérèse élargie est fréquente et doit conduire à la réintervention pour exérèse complémentaire au moindre doute. La mortalité opératoire après exérèse viscérale élargie est de 25 % (7). Cela souligne la nécessité de réaliser des exérèses viscérales précoces en cas de brûlures sévères, afin d éviter l extension de la brûlure aux organes de voisinage. Les attitudes à adopter dépendent de l importance de la brûlure. Elles peuvent être nuancées en fonction de la localisation des lésions (figures 1 et 2), sachant que l estomac a une capacité de cicatrisation plus rapide que l œsophage et que le risque d évolution vers la sténose y est moindre (16). Ainsi, pour des lésions de même gravité, la reprise de l alimentation sera plus précoce en cas de lésions gastriques. En cas d érythème de l œsophage ou d ulcérations gastriques superficielles, la reprise de l alimentation orale est immédiate, et la sortie de l hôpital s effectue après une consultation psychiatrique systématique. Dans tous les autres cas, une surveillance en hospitalisation est nécessaire, en raison du risque de complications à type d hémorragie, de surinfection et de perforation qui peuvent survenir jusqu au 21 e jour. Le jeûne strict est indispensable pour limiter les phénomènes inflammatoires, obtenir la cicatrisation des lésions et limiter le risque de sténose cicatricielle. Une alimentation entérale ou parentérale hypercalorique est instituée. Elle semble jouer un rôle important dans la cicatrisation des lésions muqueuses (18). En cas d ulcérations profondes de l estomac ou d ulcérations superficielles de l œsophage, un contrôle endoscopique est réalisé au 8 e jour, délai après lequel on peut espérer une nette amélioration des lésions (persistance d un simple érythème ou d ulcérations superficielles gastriques). L alimentation orale peut alors être reprise. Lorsque les lésions initiales sont plus avancées, le contrôle endoscopique est effectué au 21 e jour, car il est illusoire d espérer une cicatrisation avant ce délai. En l absence d amélioration nette (persistance de lésions de nécrose, d ulcérations œsophagiennes, d ulcérations gastriques creusantes), le jeûne doit être poursuivi. L évolution se fait alors le plus souvent vers la constitution d une sténose œsophagienne, qui peut être dilatée à partir de la 6 e semaine. En cas d impossibilité ou d échec de la dilatation endoscopique, une œsophagoplastie sera réalisée au 3 e mois. Le choix entre alimentation parentérale et entérale par jéjunostomie pendant la période de jeûne dépend de la durée prévisible de la cicatrisation. La mise en place d une sonde de jéjunostomie est justifiée dès que l on prévoit une durée de jeûne minimale de 21 jours et un fort risque de sténose cicatricielle, c est-à-dire dès qu il existe des ulcérations profondes œsophagiennes ou des lésions de nécrose œsogastrique, n imposant pas une exérèse en urgence. CAS PARTICULIER DES BRÛLURES TRACHÉOBRONCHIQUES DE CONTIGUÏTÉ Le diagnostic en est fait par la fibroscopie bronchique, systématique en cas de nécrose des deux tiers supérieurs de l œsophage. L œsophagectomie ne peut alors être menée par stripping en raison du risque de déchirure trachéale. Elle est menée par thoracotomie droite et s accompagne de la réalisation d un patch pulmonaire trachéobronchique (8). CONCLUSION En cas de brûlure caustique œsogastrique sévère, une exérèse viscérale doit être réalisée en urgence. La principale difficulté est de savoir poser l indication opératoire. Cependant, tous les centres de soins doivent être en mesure de le faire, car le pronostic vital de ces patients dépend essentiellement de la précocité d une prise en charge adaptée. TRAITEMENT DES MALADES NON RÉSÉQUÉS Mots-clés : Brûlures caustiques - Œsophagectomie - Gastrectomie - Maladie psychiatrique. Keywords: Caustic injury - Œsophagectomy - Gastrectomy - Psychiatric disorders. 168 La lettre de l hépato-gastroentérologue - n 4 - vol. VIII - juillet-août 2005
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