Prise en charge du risque d ostéoporose oporose associé aux traitements Caroline Antoine, Serge Rozenberg VIème Journée de formation Cancer du sein Samedi 7 mars 2009
Qu est-ce que l ostéoporose? Etat squelettique caractérisé par une densité osseuse basse => - diminution de la force osseuse - augmentation du risque de fracture
Qu est-ce que l ostéoporose? T-score = déviation standard (DS) par rapport à la densité osseuse moyenne du jeune adulte Ostéoporose = T-score lombaire ou fémoral à -2,5. Ostéopénie = T-score lombaire ou fémoral entre -1 et > -2,5.
Quels sont les facteurs de risque de l ostéoporose? Non squelettiques Tabagisme Alcoolisme Indice masse corporelle bas Apports calciques faibles Carence en vitamine D Immobilisation prolongée, activité physique réduite, sédentarité Troubles de la vue Chutes fréquentes Squelettiques Genre féminin Ménopause précoce Aménorrhée primaire ou secondaire Age Asiatique ou caucasien ATCD fracture de stress ATCD familial fracture hanche Densité osseuse basse Turnover osseux élevé Troubles neuromusculaires Corticothérapie à long terme Arthrite rhumatoïde
Quelles sont les conséquences de Qualité de vie l ostéoporose? Fracture de la hanche: Altération de la qualité de vie (douleurs chroniques, invalidité, dépendance ) Taux de mortalité > 20-24 % dans la 1ère année Risque de décès accru dans les 5 ans 40% incapables de marcher seuls, 33% totalement dépendants ou en revalidation dans l année suivant la fracture.
Quelles sont les conséquences de l ostéoporose? Fracture vertébrale: Altération qualité de vie (dépression, mauvaise image de soi, douleurs dorsales ) Immobilité Troubles de la fonction respiratoire
Quelles sont les conséquences de l ostéoporose? Impact socio-économique Coût des traitements et hospitalisations Coût rééducation et prise en charge patients en incapacité permanente 2002, Fondation Internationale de l Ostéoporose (IOF) estimait le coût de la prise en charge de 2.3 millions de fractures ostéoporotiques, en Europe et aux Etats-Unis, à $27 billions.
L ostéoporose chez les patientes ayant un cancer du sein
Progrès thérapeutiques et du dépistage => importante diminution de la mortalité due au cancer du sein. Maintien de la qualité de vie et prévention autres pathologies = primordial. Ostéoporose et donc le risque de fracture sont plus fréquents que chez les femmes post-ménopausées en bonne santé. Berry et al. NEJM 2005;353:1784-1792 Goodwin et al. Clin Oncol. 1999;17(8):2365-70 Chen et al. Cancer 2005;104 (7):1520-1530 Kanis et al. Br J Cancer1999;79:1179-1181
Risque d ostéoporose Comparison of prevalence of osteoporosis based on DXA measurements Chen et al CANCER October 1, 2005, Volume 104, Number 7
Risque d ostéoporose Pourquoi ce risque augmenté? Cancer du sein (indépendamment d autres facteurs de risque) Traitements utilisés contre le cancer du sein Chimiothérapie Radiothérapie Inhibiteurs de l Aromatase Age Facteurs de risque liés à la ménopause Autres facteurs de risque (utilisation de corticoïdes ou analogues de la GnRH)
Chimiothérapie 63% 96% patientes préménopausées recevant une chimiothérapie développent une aménorrhée secondaire dans l année. Elle est souvent définitive. Burstein, et al. N Engl J Med 2000;343:1086-1094
Inhibiteurs de l Aromatase 75% des cancers du sein sont hormonodépendants Hormonothérapie nécessaire: Tamoxifène Inhibiteur de l Aromatase Li et al. J Clin Oncol 2003;21:28-34 Clarke et al. Lancet 1998;351:1451-1467
Inhibiteurs de l Aromatase Aromatase = enzyme participant à la synthèse des oestrogènes dans les tissus périphériques Inhibiteurs de l Aromatase diminuent les taux circulants d oestrogènes => accélèrent la résorption / perte osseuse => augmentent le risque de fracture (x2) Howell et al. Lancet 2005;365:60-62 Thurlimann et al. N Engl J Med 2005;353:2747-2757
Inhibiteurs de l Aromatase Gnant M et al Lancet Oncol. 2008 Sep;9(9):840-9
IA et biphosphonates Biphosphonates par voie orale Quelques petites études avec résultats prometteurs (puissance et suivi insuffisants) Ralentissement / prévention de la perte osseuse Etudes plus larges avant recommandations éventuelles pour la prise en charge des patientes sous IA Saarto et al. J Clin Oncol 2006;24(Suppl):46S (Abstr 676) Yamada et al. J Clin Oncol 2006;24(Suppl):590s (Abstr 10777) Hadji et al Ann Oncol. 2008 Aug 19(8):1407-16
IA et biphosphonates Biphosphonates par voie intraveineuse 4 larges études randomisées de qualité (niveau 1) 4 mg Acide Zoledronique (Zometa) / 6 mois prévient la perte osseuse due aux IA Suivi encore insuffisant pour évaluer la réduction du risque de fracture Maintien qualité de vie, diminution morbidité et rapport coût-bénéfice Gnant M et al intéressant Lancet Oncol. 2008 Sep;9(9):840-9 Brufsky et al. J Clin Oncol 2007;25:829-836 Schenk et al. European Cancer Conference, Sept 2007 (Abstr 2008) De Boer et al. Breast Cancer Res Treat 2007;106(Suppl):S36
Prise en charge Diminuer les facteurs de risque Hadji et al Ann Oncol. 2008 Aug 19(8):1407-16
Prise en charge Dépister annuellement par densitométrie osseuse (DMO) les patientes ayant un cancer du sein DMO chez patientes sous IA recommandée par la plupart des sociétés scientifiques (ASCO, Belgian Bone Club ) Mais aussi Chez les patientes > 65 ans, Chez les patientes présentant un facteur de risque Chez les patientes préménopausées recevant une chimiothérapie
Prise en charge Suppléments calcium (1500 mg/jour) et vitamine D (800UI/jour) Pas de traitement hormonal de substitution (HABITS Trial) Pas de tibolone (LIBERATE Trial) Biphosphonates Chez les patientes ostéoporotiques Chez les patientes ostéopéniques si des facteurs de risque sont présents Body JJ, et al Osteoporos Int. 2007
Recommandations Hadji et al Ann Oncol. 2008 Aug19(8):1407-16
Remboursement des biphosphonates Acide Zolédronique 5 mg (Aclasta) remboursé 1x/an chez patientes ostéoporotiques pas ostéopéniques Acide Zolédronique 4 mg (Zometa) remboursé pour métastases osseuses Alendronate / Ibandronate/ Residronate (per os) remboursés chez les patientes ostéoporotiques Alendronate ou Residronate génériques (per os, tolérance?) ne nécessitent pas d accord de remboursement
Combats futurs Obtenir le remboursement de la densitométrie osseuse comme dans la plupart des pays européens. Elargir le remboursement des biphosphonates à l ostéopénie chez les patientes sous inhibiteur d aromatase.
Conclusions Ostéoporose = pathologie importante des patientes ayant un cancer du sein (IA) Dépistage par densitométrie osseuse primordial Stratégies de prévention existent Guidelines de remboursement doivent être adaptés à ces patientes
Merci pour votre attention!