Douleur & Antalgiques / Analgésiques / AINS 2015-2016 V1.6/PF 1 Priorité nationale Sous-estimation, fatalité Prise en compte Organisation Évaluation Thérapeutiques + de possibilités Modification des règles V1.6/PF 2 V1.0/PF 1
Classification Typologie Excès nociception (stimulation R) Neurogènes (lésions voies) Mixtes Temporelle Aiguë Chronique V1.6/PF 3 Evaluation - Ex : EVA V1.6/PF 4 V1.0/PF 2
Evaluation - Ex : enfant V1.6/PF 5 MEDICAMENTS ANTALGIQUES / ANALGEGIQUES CLASSIFICATIONS V1.6/PF 6 V1.0/PF 3
Pharmacologique Non Opioïdes (niveau 1 - périphériques) Antalgique floctafénine Antipyrétique + Antalgique paracétamol, proparacétamol Antipyrétique + Antalgique + Antiinflammatoire AINS, aspirine V1.6/PF 7 Pharmacologique Opioïdes Faibles/Mineurs (niveau 2 - centraux) Agonistes purs Tramadol, tapentadol, dextropopoxyphène, codéine Forts/Majeurs (niveau 3 - centraux) Agonistes purs morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl Agoniste partiel (effet plafond) buprénorphine Agoniste / Antagoniste nalbuphine Antagoniste naloxone V1.6/PF 8 V1.0/PF 4
Pharmacologique Co-antalgiques Douleurs aiguës Anesthésiques locaux (péridurale, PCEA, Emla ) MEOPA Douleurs neurogènes ADT tricyclique amitriptyline, imipramine, clomipramine Antiepileptiques carbamazépine, gabapentine, prégabaline AIS corticoïdes V1.6/PF 9 Classification OMS Niveau 1: douleurs intensité faible à modérée (Antalgiques périphériques) : Aspirine, AINS, paracétamol Niveau 2 : douleurs d emblée modérées à fortes et douleurs non soulagées par le palier 1 (Opioïdes faibles - centraux) : codéine, dihydrocodéine, dextropropoxyphène, tramadol, tapentadol +/- paracétamol +/-AINS V1.6/PF 10 V1.0/PF 5
Classification OMS Niveau 3 : douleurs d emblée violentes et/ou échec du niveau 2 (Opioïdes forts - centraux) Agonistes purs morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl Agoniste partiel buprénorphine, Agoniste / Antagoniste nalbuphine V1.6/PF 11 Classification en fonction de l EVA De 0 à 4: antalgiques périphériques +/- AINS +/- co-antalgiques De 4 à 7 : analgésiques centraux faibles +/-AINS +/- co-antalgiques >7 : analgésiques centraux forts +/- AINS +/-co-antalgiques V1.6/PF 12 V1.0/PF 6
Classification IASP 2010 Antalgiques anti-nociceptifs Non opïoides (niveau 1) Opïoides (niveau 2-3) Anti-hyperalgésiques Antagonistes NDMA (ketamine) Antiépileptiques (gabapentine, pregabaline, lamotrigine) Nefopam Modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs C1D Antidépresseurs tricycliques / ISRS Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphériques Anesthésiques locaux Carbamazépine, oxcarbamazépine, topiramate Mixtes : analgésiques anti-nociceptifs et modulateurs des C1D Tramadol V1.6/PF 13 ANTALGIQUES NON OPIOIDES PERIPHERIQUES NIVEAU 1 V1.6/PF 14 V1.0/PF 7
Pharmacologie Action périphérique au niveau des lésions tissulaires Action antalgique limitée par action plafond Action antipyrétique et antiinflammatoire d intensité variable V1.6/PF 15 Acide acétylsalicylique / Aspirine Automédication +++ non dénué de risque = 1ère cause d hémorragies digestives iatrogènes en France Antalgique à posologie < 3g/j Anti-inflammatoire à posologie > 3g/j Administration Per os : nbx spécialités (seul ou en association) formes solubles dissolution rapide et complète : absorption ++ formes tamponnées (surtout effervescentes ) : amélioration de la tolérance digestive formes entériques : action prolongée diminution des prises Inj : (acétyl salicylate de lysine) Aspegic injectable action rapide et relativement durable V1.6/PF 16 V1.0/PF 8
Acide acétylsalicylique / Aspirine Déconseillé : goutte, métrorragies, ménorragies Précautions d emploi nombreuses régime désodé ATCD ulcère gastrique ou duodénal IR Asthme DIU Pas d utilisation enfant de moins de 10 ans Syndrome de reye Eviter pendant la grossesse (CI au 3ème trimestre) Imed AVK V1.6/PF 17 Paracétamol Mode action mal connu action directe sur prostaglandines (Anti COX) action sérotoninergique (Anti 5HT) nombreuses spécialités : DAFALGAN DOLIPRANE... Posologie maximale : 4 g/j prises espacées d au moins 4 h V1.6/PF 18 V1.0/PF 9
Propacétamol PRODAFALGAN 1 G et 2 G. Arrêt de fabrication 10/2002 (Now GNR) précurseur ou prodrogue du paracétamol hydrolysé dans l organisme par des estérases non spécifiques en paracétamol 1 g de propacétamol libère 500 mg de paracétamol actif Posologie : 1 à 2 g ttes les 4 à 6 h (Dmax : 8 g) V1.6/PF 19 Paracétamol PERFALGAN Paracétamol injectable prêt à l emploi en solution pour perfusion dosage 1 g adulte et 500 mg pédiatrique posologie adulte : 1 g x 4 /j posologie enfant : 15 mg/kg x 4/j NNé <10 j : 7,5 mg/kg x 4/j Commercialisé depuis septembre 2002 V1.6/PF 20 V1.0/PF 10
Paracétamol EI du paracétamol : hépatotoxicité : notamment si surdosage, même modéré, en cas d insuffisance hépatique ou chez l alcoolique chronique, chez sujets dénutris, enfant, personnes agées ATTENTION FORMES PEDIATRIQUES de 2,4 à 10% formes injectables (propacetamol): douleur à l injection nausées sensibilisation du personnel infirmier réalisant les administrations (déclarations de pharmacovigilance) V1.6/PF 21 ANALGESIQUES OPIOÏDES CENTRAUX NIVEAU 2 V1.6/PF 22 V1.0/PF 11
Dextropropoxyphène effet antalgique 10 fois < à la morphine associé au paracétamol différentes spécialités (DIANTALVIC, PROPOFAN ) posologie Remplacer par paracétamol seul 1 gélule 1 à 4 fois /j (max 6/j) Si échec passer au tramadol? effets secondaires mineurs aux doses thérapeutiques : somnolence nausées, constipation risque hypoglycémie chez les patients traités par hypoglycémiants, les personnes âgées et si insuffisance rénale V1.6/PF 23 Codéïne principal médicament du niveau 2 de l OMS durée action 5 h faible affinité pour les récepteurs mu : action après transformation en morphine au niveau hépatique d ou variabilité interindividuelle d activité et inefficacité chez certains sujets prescrite seule ou en association au paracétamol éviter si allaitement V1.6/PF 24 V1.0/PF 12
Dihydrocodéïne forme à libération prolongée comprimé à 60 mg administré en 2 prises /j efficacité antalgique de 12 h V1.6/PF 25 Codéïne en association avec paracétamol seul CODOLIPRANE DAFALGAN CODEINE,... avec paracétamol et autres PA nombreuses spécialités avec ibuprofène ANTARENE CODEINE V1.6/PF 26 V1.0/PF 13
Tramadol 3ème représentant des antalgiques opioïdes faibles mécanisme d action central et sérotoninergique administration orale ttes les 6 h avec formes immédiates dosées à 50 mg (gélules et comprimés ) administration orale ttes les 12 h avec formes LP comprimés CONTRAMAL cp,topalgic cp, ZAMUDOL gel forme injectable pour IV lente intérêt douleurs post opératoires intensité modérée à élevée V1.6/PF 27 Tramadol en association Association à doses fixes Tramadol (37,5mg) + paracétamol (325 mg) IXPRIM et ZALDIAR Indication dans les douleurs d intensité modérée à intense ne répondant pas aux antalgiques périphériques utilisés seuls Posologie 1 à 2 cp ttes les 4 à 6 h (max : 8/j ) Profil efficacité et effets indésirables similaire associations codéïne paracétamol V1.6/PF 28 V1.0/PF 14
Tapentadol (PALEXIA ) Opioïde proche du tramadol Pour douleurs chroniques ou aigues PO / LP EI = tramadol V1.6/PF 29 ANALGESIQUES OPIOÏDES CENTRAUX NIVEAU 3 V1.6/PF 30 V1.0/PF 15
Opioïdes Niveau 3 Morphine : médicament de référence Agit sur récepteurs opiacés endogènes au niveau de sites impliqués dans le contrôle de la douleur : moelle épinière, tronc cérébral, thalamus, système limbique Récepteurs : mu, kappa, delta, sigma contrôle de la douleur sous dépendance principalement des récepteurs mu V1.6/PF 31 Opioïdes Niveau 3 Action sur les récepteurs explique les différents effets des opioïdes analgésie euphorie, bien être dépression respiratoire myosis diminution du péristaltisme intestinal sédation V1.6/PF 32 V1.0/PF 16
Morphine 2 formes : chlorhydrate de morphine : formes injectables : dosages 10mg/1 ml, 20mg/1ml, 50mg/5ml, 100mg/10ml, 200mg/10ml, 400mg/10 ml formes orales liquides : préparations magistrales ou solutions commerciales dosages 10 et 20 mg délai action de 15 à 30 mn durée d action de 4 h ou solutions commerciales: Morphine sirop 5mg/5ml(aromatisé,amertume masquée,sans saccharose) V1.6/PF 33 Morphine sulfate de morphine : formes orales solides formes à libération immédiate (LI) 6 prises égales /24 h ttes les 4 h environ ; délai d action 20 à 60 mn ( libération «rapide» ) Sevredol comprimés sécables Actiskenan gélules Oramorph solution formes à libération prolongée (LP) 2 prise /24h Moscontin LP comprimés Skenan LP gélules libération prolongée 1 prise /24 h Kapanol LP gélules libération prolongée V1.6/PF 34 V1.0/PF 17
Morphine ATTENTION : les formes LP ne doivent pas être broyées Particularité de la forme gélule LP contient des granules de petit diamètre pouvant être administrées dans une sonde ( diamètre > 16 FG ) ou mélangées aux aliments : administration possible chez les patients ayant des difficultés de déglutition V1.6/PF 35 Morphine Posologies voie injectable adulte : 5 à 10 mg /inj SC ou 1 à 3 mg /inj IV ttes les 4 à 6 h - relais perfusion SC (0,5 mg/kg /j) ou IV(0,3 mg/kg /j) Enfant/personnes âgées : 0,3 mg/kg/j IV voie orale posologie initiale (adulte, enfant) : 1 mg /kg /j soit chez l adulte 50 à 60 mg /24 h (si IR ou sujet âgé ) adaptation posologique si inefficacité (appréciée après 8h pour formes LI, après 24 à 48h pour formes LP) 50 % de la dose / prise V1.6/PF 36 V1.0/PF 18
Morphine DOSE EQUI-ANALGESIQUE DE MORPHINE Voie orale Voie SC Voie IV Voie péridurale Voie intrathécale 1mg 1/2mg 1/3 à 1/4 mg 1/10 à 1/20 mg 1/50 à 1/200 mg V1.6/PF 37 Morphine Utilisation des formes à libération immédiate titration et l équilibration antalgique titration : recherche de la dose minimale efficace = dose qui soulage le patient de façon optimale prise en charge des douleurs aiguës sur fond de douleur chroniques (inter-doses) prévisibles (soins) ou spontanées (métastases) V1.6/PF 38 V1.0/PF 19
Morphine Utilisation des formes à libération prolongée en relais de la forme à libération immédiate lorsque la douleur est contrôlée dose de morphine LI répartie en 2 prises quotidiennes ou en 1 prise /24h en relais d un antalgique de niveau II en utilisant une table de conversion équianalgésique ex: 6 cp paracétamol /codéine = 180 mg de codéine = 30 mg de morphine : prescription de morphine LP 2x20 mg ou 1x40 mg V1.6/PF 39 Fentanyl patch : Durogesic / GNR Agoniste morphinique : analgésie 50 à 100 fois supérieure à la morphine Système transdermique ou patch : délivrance continue systémique assurant une durée d action prolongée de 72 h - dosages 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h Délai d action de 24 h : nécessité de couverture antalgique par co- prescription de morphine libération immédiate V1.6/PF 40 V1.0/PF 20
Fentanyl patch : Durogesic / GNR Application sur le torse ou le bras et remplacement ttes les 72h sauf cas particulier Taux plasmatiques stables au bout de 6 j (2 éme patch) Choix de la posologie initiale : fonction d un tt antérieur par d autres morphiniques patient naïf : dosage 25 mcg/h puis adaptation posologique par palier de 25 µg / h patient déjà traité par morphine : tables de conversion (30-90 mg morphine /patch 25 µg /h) V1.6/PF 41 Fentanyl patch : Durogesic / GNR Variabilité inter et intra-individuelle Ne doit pas être utilisés chez des patients avec une douleur instable Effets indésirables similaires à la morphine (constipation moins fréquente dans les essais cliniques) possibilité intolérance locale Alternative à la morphine : voie orale impossible (nausées, vomissements, dysphagie) patients ayant une mauvaise observance patients ayant une intolérance à la morphine V1.6/PF 42 V1.0/PF 21
Fentanyl patch ATTENTION IATROGENIE DU PATCH Absorption augmentée avec Fièvre Couverture chauffante Exercice Confusion dosages Oubli de retrait et pose d un autre Découpe / fuite Fluconazole V1.6/PF 43 Fentanyl cp/sucette : Actiq Citrate de fentanyl Comprimé pour dispositif intra-buccal Voie d administration trans-muqueuse le cp est placé contre l intérieur d une des joues (entre joue et gencive ) et doit fondre en 15 mn passsage systémique rapide transmuqueux : 25% de la dose administrée - action en 5 à 10 mn ; 75% restant déglutis et absorbés au niveau gastrointestinal V1.6/PF 44 V1.0/PF 22
Fentanyl cp/sucette : Actiq V1.6/PF 45 Fentanyl cp/sucette : Actiq Indication traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse Réservé adulte et enfant > 15 ans AMM (03/2002) avec mise à disposition en ville depuis mai 2004 NB : dosage 200 µg disponible immédiatement / pour les dosages supérieurs prévoir délai commande grossiste ( 1 semaine ) V1.6/PF 46 V1.0/PF 23
Fentanyl cp/sucette : Actiq Posologie initiation : dose la plus faible = 200 µg - 2ème dose si analgésie insuffisante, 15 mn après fin de la 1ère dose si le traitement de plusieurs accès douloureux nécessite plus d une unité par accès, passage au dosage immédiatement supérieur quand dose efficace déterminée : pas plus de 4 unité/j V1.6/PF 47 Fentanyl cp/effervescent : Effentora New 2010 Biodisponibilité 47 % sucette vs. 65% effervescent Posologie initiation : dose la plus faible = 100 µg - 2ème dose si analgésie insuffisante, 30 mn après fin de la 1ère dose quand dose efficace déterminée : pour les accès suivants utiliser un seul cp à la dose efficace et au minimum 4 heures entre 2 accès V1.6/PF 48 V1.0/PF 24
Fentanyl cp/sublingual : Abstral New 2010 Biodisponibilité 47 % sucette vs. 70% effervescent Posologie initiation : dose la plus faible = 100 µg - 2ème dose si analgésie insuffisante, 30 mn après fin de la 1ère dose quand dose efficace déterminée : pour les accès suivants utiliser un seul cp à la dose efficace et au minimum 4 heures entre 2 accès V1.6/PF 49 Fentanyl cp ATTENTION PAS D EQUIVALENCE DE DOSE ENTRE Cp/Sucette Cp/Effervescent Cp/Sublingual IATROGENIE DU PATCH Absorption augmentée avec Fièvre Couverture chauffante Exercice Confusion dosages Oubli de retrait et pose d un autre Découpe / fuite Fluconazole V1.6/PF 50 V1.0/PF 25
Fentanyl inhalé : Instanyl / Pecfent* Indication Traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse Posologie 50 / 100* / 200 / 400* µg par inhalation Traitement d un accès = 50/100 µg par inhalation éventuellement renouvelé au bout de 10 minutes Pas plus de 4 accès / jour sinon augmenter dosage Place / peros? Pas plus efficace que per os Utile si nausées? CI Epistaxis Conditionnement peu sécurisé Pecfent > Instanyl = conditionnement secondaire sécurisé / compteur de doses Instanyl = conditionnement unidose à l hôpital (ville??) V1.6/PF 51 Fentanyl films buccaux : Breakyl Indication Traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse Posologie 200 / 400 / 600 / 800 / 1200 µg par film Titration : Débuter par 200 µg - si non soulagé traitement de secours et passer au dosage supérieur pour l accès suivant Pas plus de 4 accès / jour Place / peros? Pas plus efficace que per os Utile si nausées? CI Utilisation aisée? V1.6/PF 52 V1.0/PF 26
Hydromorphone : Sophidone LP Dérivé semi-synthétique de la morphine Indication si efficacité antalgique insuffisante de la morphine ou en cas d intolérance Concept de rotation des opioïdes utilisation d un autre opioïde en cas d efficacité insuffisante ou d intolérance à la morphine(tbles cognitifs,hallucinations, somnolence..) dues à une sensibilité individuelle particulière à la morphine hypothèse d une action sur d autres récepteurs et/ou d une diminution des métabolites de la morphine V1.6/PF 53 Hydromorphone : Sophidone LP Pharmacocinétique début d action en 2 h et durée d action de 12 h : 2 prises /24h Passage à l hydromorphone par simple adaptation posologique 1 mg hydromorphone pour 7,5 mg de morphine Exemple morphine LP 30 MG matin et soir : hydromorphone 4 mg matin et soir V1.6/PF 54 V1.0/PF 27
Oxycodone : Oxycontin / Oxynorm Agoniste pur de la morphine, voie orale : équi-analgésie morphine orale/oxycodone: 2/1(20 mg de morphine=10 mg oxycodone) Indication : douleur chronique d origine cancéreuse intense ou rebelle chez l adulte(>18 ans) 2 formes 4OXYCONTIN : comprimé pelliculé à libération prolongée (système Acrocontin ) Dose initiale recommandée :10 mg/12h si utilisation en première intention Si relais d un tt par morphine : calculer la dose à partir du rapport d équianalgésie V1.6/PF 55 Oxycodone : Oxycontin / Oxynorm 4OxyNorm : gélules libération immédiate dose journalière totale répartie en plusieurs doses équivalentes toutes les 3 à 4 h ou utilisation en complément en cas d accès douloureux non contrôlé par traitement de fond patient non prétraité par morphinique : débuter à 5 mg / prise patient prétraité par morphinique : calculer la dose à partir du rapport d équianalgésie Commercialisation 1/07/04 /disponible ville V1.6/PF 56 V1.0/PF 28
Buprénorphine : Temgesic Agoniste partiel de la morphine, présente un effet plafond Action Plus puissante que la morphine Délai d action court : 15 à 45 mn Efficacité prolongée : 6 à 12h Utilisation dans les douleurs intenses postopératoires et néoplasiques V1.6/PF 57 Buprénorphine : Temgesic 2 formes : voie injectable et sub linguale : sublinguale : cp à 0,2 mg à laisser fondre lentement sous la langue administration ttes les 12h au début puis si antalgie insuffisante ttes les 8h posologie : 200 à 400 µg ttes les 8h (effet plafond pour une dose de 1 mg soit 5 cp ttes les 8 h) injectable : ampoules à 0,3 mg pour voie IM, sous cutanée posologie : 4 à 6 µg /kg réservé aux hôpitaux V1.6/PF 58 V1.0/PF 29
Nalbuphine : Nubain analgésique puissant durée d action courte indications dans les douleurs aiguës post opératoires, néoplasiques, obstétricales ou IDM bonne tolérance hémodynamique et cardiaque durée d action trop courte pour utilisation dans les douleurs chroniques Posologie 10 à 20 mg par IV IM ou SC ttes les 3 à 6 h sans dépasser 160mg /j V1.6/PF 59 Delta9 THC sublingual Essais concluants pour douleurs SEP VIH Cancer AMM! SATIVEX 09/01/2014 Spray buccal AMM = SEP (réservé neurologues) V1.6/PF 60 V1.0/PF 30
OPIOÏDES Effets indésirables V1.6/PF 61 EI des Opioïdes Effets dose - dépendants nécessité d un ajustement strict de la posologie à l intensité de la douleur Variabilité individuelle, plus grande sensibilité des personnes âgées EI sujets à l accoutumance (sauf constipation et myosis) plus marqués en début de traitement, puis s estompent V1.6/PF 62 V1.0/PF 31
EI des Opioïdes Sensiblement identiques pour tous les opioïdes majeurs, aux doses équianalgésiques EI des opioïdes faibles sont qualitativement identiques mais moindres en intensité et en fréquence toxicité particulière du dextropropoxyphène : cardiotoxicité si surdosage et hypoglycémies V1.6/PF 63 EI des Opioïdes NAUSEES, VOMISSEMENTS apparaissent essentiellement en début de tt dans 40 % des cas environ Peuvent être induits ou aggravés par une constipation sévère Tt : Métoclopramide (PRIMPERAN 1 cp 3fs/j), Dompéridone(MOTILIUM 1 à 2 cp 3 fs / j), Halopéridol (HALDOL cp 5mg 1 cp 3fs/ j) V1.6/PF 64 V1.0/PF 32
EI des Opioïdes CONSTIPATION Prévention systématique par traitement laxatif Règles hygiéno-diététiques Surveiller quotidiennement Informer le patient pour qu elle ne soit pas à l origine d un arrêt de traitement NEW 2010 : Relistor Méthylnaltrexone SC Antagoniste morphinique qui ne franchit pas la BHE Réservé soins palliatifs/résistance laxatifs Décevant V1.6/PF 65 EI des Opioïdes SOMNOLENCE, SEDATION Essentiellement lors de la phase d adaptation du traitement Souvent récupération de la dette de sommeil Si persistance = signe de surdosage, potentialisation par traitements associés : adapter posologie si besoin changement d opioïde V1.6/PF 66 V1.0/PF 33
EI des Opioïdes AUTRES EFFETS PSYCHIQUES Angoisses,cauchemars Hallucinations Agitation, euphorie, dysphorie Confusion Rechercher une cause associée : prise de psychotrope concomitante, surdosage V1.6/PF 67 EI des Opioïdes AUTRES EFFETS INDESIRABLES Rétention urinaire (plus fréquente chez la personne âgée ) Dépression des centres de la toux Myosis Sueurs Prurit V1.6/PF 68 V1.0/PF 34
EI des Opioïdes La prescription correcte de morphine n entraîne Pas de dépression respiratoire Pas de dépendance Pas de sédation prolongée Pas d occlusion digestive V1.6/PF 69 Co-Antalgiques V1.6/PF 70 V1.0/PF 35
Co-Antalgiques Substances qui potentialisent l action des antalgiques ou qui améliorent le confort des patients en agissant électivement sur certains symptômes associés V1.6/PF 71 Co-Antalgiques / Inflammation Inflammation = Tumor / Rubor / Calor / Dolor Phase Vasculaire / Phase Cellulaire Classes thérapeutiques Stéroïdiens Glucocorticoïdes Non stéroïdiens Salycilés (aspirine) Arylcarboxiliques (diclofénac, ibuprofène, kétoprofène, ) Oxycams (pyroxicam, ) Coxibs (célécoxib) V1.6/PF 72 V1.0/PF 36
Co-Antalgiques / Inflammation V1.6/PF 73 Co-Antalgiques / Inflammation Gluco-corticoïdes Utilisation douleurs d origine inflammatoire +/- compression ou infiltration d organe Effets indésirables / Contre indication rétiention hydro-sodée / HTA gastrotoxicité «limitée» / UGD effet diabétogène / Diabète Immunosuppression / Infection Métabolisme Ca ++ / Grossesse métabolisme protéines effet dysphorique (en particulier sujet âgé) V1.6/PF 74 V1.0/PF 37
Co-Antalgiques / Inflammation Gluco-corticoïdes V1.6/PF 75 Co-Antalgiques / Inflammation Gluco-corticoïdes Conseil de prise PO = Matin +++ / IV/Local =cf indication Adjuvants Vit D / Ca ++ / IPP (?) Interactions Médicamentuses Fixation protéines ++ => AVK / Sulfamides hypoglycémiants Inducteurs enzymatiques => Barbyturiques / ATB / V1.6/PF 76 V1.0/PF 38
Co-Antalgiques / Inflammation Anti-Inflammatoires effets indésirables gastrotoxicité cardiovasculaire (++ coxibs, diclofenac, ibuprofène) atteintes cutanées atteintes rénales / hépatiques / hématologiques interactions entre-eux anticoagulants sulfamides hypoglycémiants lithium contre-indication grossesse / ulcère / allergie V1.6/PF 77 Co-Antalgiques / Autres Antidépresseurs et antiépileptiques : traitement des douleurs neurogènes (morphiniques inefficaces) Antidépresseurs : actifs sur la composante douloureuse permanente (brûlure) Anti-épileptiques : actifs sur la composante fulgurante paroxystique (décharge électrique) V1.6/PF 78 V1.0/PF 39
Antiépileptiques action pour la plupart par blocage des canaux sodiques (propagation de l influx nerveux) Tégrétol (carbamazépine), Neurontin (gabapentine) Rivotril (clonazépam) Assimilé Stup Réservé Neuros Lyrica (prégabaline) AMM dans les douleurs d origine neurogène EI : variables, Carbamazépine +++ (neurologiques, digestifs, hématologiques, hépatiques) Clonazépam: effets indésirables classiques des benzodiazépines Gabapentine : peu d EI Prégabaline : neurologiques & prise de poids ++ V1.6/PF 79 Antidépresseurs tricycliques : Laroxyl (amitriptyline) Anafranil (clomipramine) action par inhibition du recaptage et de la noradrénaline et/ou de la sérotonine posologie inférieure aux doses antidépressives, progressive ( en moyenne 50 à 150 mg/j ) effet retardé, dans les 15 j après le début du traitement (maximum dans les 4 à 6 semaines) EI : atropiniques, effets centraux, toxicité cardiaque majeure si surdosage V1.6/PF 80 V1.0/PF 40
Antidépresseurs sérotoninergiques Prozac (fluoxétine), Deroxat (paroxétine) Cymbalta (duloxétine) moins actifs mais intérêt en cas d intolérance aux ADT pas d AMM dans cette indication V1.6/PF 81 Biphosphonates traitement des métastases ostéolytiques dans les cancers du sein et de la prostate action par inhibition de la résorption osseuse rôle antalgique n est pas clairement démontré V1.6/PF 82 V1.0/PF 41
Capsaïcine Qutenza Patch «Anesthésique» local Pour douleurs neurogènes 1 Patch appliqué entre 30 et 60 minutes tous les 90 jours EI Brulures locales personnel et patient Protection manipulation Lésions neurologiques au long-cours? Si nécessité, en rester aux emplâtres de lidocaïne à 5 % (dispo ville)? V1.6/PF 83 Autres antispasmodiques Spasfon, Débridat, Viscéralgine : coliques intestinales, spasmes vésicaux calcitonine : algodystrophies, douleurs ostéoporotiques fracturaires vertébrales... V1.6/PF 84 V1.0/PF 42
Douleur & Antidouleur Conduite du traitement médicamenteux V1.6/PF 85 Grandes règles Approche individualisée Choix initial Intensité, origine, terrain Privilégier voies non invasives Titration / Variabilité inter-individuelle Optimiser chaque palier Associations préconisées 1+1 / 1+2 / 1+3 Associations proscrites 2+2 / 2+3 / 3+3 (hors ID) V1.6/PF 86 V1.0/PF 43
Grandes règles V1.6/PF 87 Grandes règles Aigu = Utilisation «à la demande» A éviter Chronique = protocole +/- Inter-Dose Tolérance Respecter la conscience +++ Tt inefficace? Avant modification de traitement, s assurer que : le traitement est administré régulièrement sur 24 h la fréquence des prises est conforme à la durée d action de l antalgique la dose maximale tolérée est atteinte Ne pas prolonger plus de 24 à 48 H un traitement à un palier qui s avère inefficace V1.6/PF 88 V1.0/PF 44
Grandes règles Intérêt des Inter-Doses Apport continu ou LP = fond Accès paroxystiques = formes rapides 10-15% dose LP journalière Toutes 4 à 6h Ré-évaluer dose «fond» selon V1.6/PF 89 Rotation des opioïdes Oxycodone Morphine Hydromorphone Fentanyl V1.6/PF 90 V1.0/PF 45
Equi-analgésie Palier 2 à dose max par jour Morphine (M) voie IV < morphine 60mg/j = dose morphine PO/ 3 Efferalgan codéine 6C/j moins efficace que 60 mg/j de morphine 300 mg Morphine IV = 900 mg /j morphine orale Morphine voie SC = dose morphine PO /2 Dose de l interdose morphine LI Dose Durogesic (mcg/h) = 1/6 à 1/10 morphine LP/j = dose morphine LP mg/j /2 Hydromorphone (H) : Sophidone M / H : 7,5 300 mg de morphine SC = 600 mg de morphine orale Actiskenan 30 mg pour Skenan 300 mg/j Durogesic 100 (mcg/h) = 200mg morphine LP /j 30 mg de morphine LP orale = 4 mg hydromorphone Oxycodone (O) : Oxycontin M /O = 2 60 mg de morphine LP orale = 30 mg d oxycodone V1.6/PF 91 Règles OMS et Cancer Le traitement des douleurs cancéreuses utilise en priorité les médicaments antalgiques, administrés par voie orale, à horaires fixes afin de prévenir la réapparition de la douleur. L'administration des antalgiques à la demande au moment des douleurs doit être abandonnée au profit d'une administration préventive. D après : Recommandations pour la prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte en médecine ambulatoire. ANDEM 1995 ; p. 11 et 39. V1.6/PF 92 V1.0/PF 46
Règles OMS et Cancer Palier III Palier II Antalgiques Opoïdes forts Palier I Antalgiques opoïdes faibles associés aux non opoïdes Douleurs intenses à très intenses Antalgiques non opoïdes Douleurs modérées à intenses Douleurs faibles à modérées V1.6/PF 93 Règles OMS et Cancer On passe à un médicament du palier suivant lorsque le médicament du palier précédent est devenu inefficace à posologie correcte. Cependant les douleurs intenses peuvent justifier d'emblée l'utilisation d'antalgiques opioïdes forts. Dans tous les cas, il ne faut pas s'attarder plus de 24 à 48 heures sur un palier qui s'avère inefficace. Le patient doit donc être vu de manière rapprochée tant que la douleur n'est pas contrôlée. L'association de médicaments non opioïdes à des opioïdes faibles ou forts potentialise l'effet antalgique. Les associations les plus utiles sont : paracétamol et codéine, AINS et codéine, AINS et morphine. Plusieurs spécialités associant codéine et paracétamol sont mal équilibrées (sous dosage, le plus souvent de la codéine). Il est recommandé d'utiliser les spécialités associant 500 mg de paracétamol et 30 mg de codéine par unité de prise. Les spécialités associant plus de deux principes actifs ont des inconvénients : efficacité de chaque composant impossible à évaluer rendant difficile l'adaptation des doses, risque accru d'interactions médicamenteuses et d'effets secondaires. V1.6/PF 94 V1.0/PF 47
Rappels réglementaires V1.6/PF 95 Paliers 1 & 2 Paracetamol, aspirine, ibuprofène Disponible auto-médication Vigilance +++ Paliers 2 Prescription uniquement Cas du dextropropoxyphène V1.6/PF 96 V1.0/PF 48
Paliers 3 Régime des stupéfiants Simplification Décret 5 Février 2007 Suppression carnet à souches pour approvisionnement Prescription = ordonnance sécurisée Inscription en toutes lettres Présentation = 3 jours V1.6/PF 97 Paliers 3 Fin des 7 ou 14 jours Règle des 28 jours = durée maximale sf arrêté Ex MORPHINE inj sans dispositif actif perfusion Durée des fractions indiquée Ex DUROGESIC 14 jours «délivrance une seule fois» Problème des chevauchements Ordonnancier unique Informatisation possible Copie ordonnance = 3 ans V1.6/PF 98 V1.0/PF 49
Paliers 3 Registre conservé 10 ans (non modifiable) Entrées / sorties «temps réel» Balance mensuelle Inventaire annuel Transport par le patient à l étranger Espace Schengen : ARS Hors Schengen : AFSSAPS Destruction en présence de confrères habilités Rôle du CROP Procédure V1.6/PF 99 V1.0/PF 50