Doppler trans-crânien et hémorragie sous arachnoïdienne E. Fournier SAR 1 CHU Tours
Fréquence de l HSA l parmi les AVC 1 à 7 % des AVC Feigin VL, Lancet Neurol, 2003 Fréquence des anévrysmes intracérébraux 1 à 5% de la population
Risque de rupture Sur 1692 patients avec un anévrysme intra crânien non traité,, suivis pendant 6 ans: 51 ruptures (3%) ISUIA, Lancet 2003
Mortalité de l HSAl Mortalité moyenne: 42% (20% avant accès aux soins) Ingall, Stroke 2000
Incidence selon la localisation
HSA Phase initiale: HTIC Vasospasme
Vasospasme Standardisation nécessaire n des définitions++++ d Réduction du calibre des artères res cérébrales c visualisables en angio ou en DTC Déficit ischémique retardé Ischémie cérébrale c retardée: e: le véritable v enjeu
Vasospasme Vasospasme clinique /symptomatique: 30% Morbi-mortalit mortalité: : 15% Vasospasme angiographique: 60%
Vasospasme
Vasospasme Le vasospasme est lié à une réduction r de diamètre des artères res cérébrales c de la base du crâne, avec modification histologique des artères. res. Vasospasme = notion angiographique ou Doppler
Vasospasme
50 % patients %
Relation vasospasme DTC et déficit d moteur Rabinstein A, Strooke 2004 moteur L infarctus est dans le territoire de l artl artère re porteuse dans 77% des cas Il n y ny a pas de vasospasme au DTC dans la région de l infarctus l dans 33% des cas
Vasospasme Vasospasme de l ACA l et de l ACM l avec retentissement distal
Vasospasme
Ischémie cérébrale c antérieure
DTC
DTC
Scissure sylvienne Faux du cerveau Pédoncules cérébraux
M2 M1 P2 A1 P1 A2 A1 M1
DTC Non invasif Réalisable au lit du malade Reproductible Courbe d apprentissage d rapide Peu onéreux
DTC Assez bonne corrélation entre les vélocitv locités s et le débit sanguin cérébral c pour le territoire de l artl artère re cérébrale moyenne, chez le volontaire sain Sorteberg W. Acta neurochir. 1989 Le vasospasme interesse principalemement les gros troncs (90% des cas). Newell DV, neurosurgery 1990
Wardlav et al., J Neurosurgy 1998 Etude prospective incluant 186 patients Place du DTC dans la prise en charge des hémorragies méningm ningées: Contribution au diagnostic: 72% Bénéfice potentiel dûd à la prise en charge : 37% Amélioration potentielle du devenir si les résultats r avaient été pris en compte: 10% Prise en charge adaptée e aux résultats: r 78%
Quel vaisseau surveiller?
Critères res doppler de vasospasme Vélocité de l artl artère re cérébrale c moyenne Vm< 120cm/s pas de vasospasme Vm 120 à 200 cm/s vasospsasme modéré Vm > 200 cm/s vasospasme sévères Aaslid R.neurosurgery R. 1984
Autres situations Vasospasme symptomatique décrit d avec V ACM < 120 cm/sec, mais avec des basses vitesses systémiques Possibilité d hyperhémie cérébrale c avec élévation des vitesses sans vasospasme
Critères res doppler de vasospasme Index de Lindegaard: IL= Vm ACM Vm ACI IL < 3 pas de vasospasme IL 3 à 6 vasospame modéré IL > 6 : vasospame sévères Lindegaard KF,Acta, Neurochir, 1989
Indice dynamique Augmentation des Vm de 50 cm/sec à 24 h d intervalle Grosset DG, 1992 voire 25 cm/sec Ekelund A, 1996
Critères res ACM Vm < 120 cm/s : normalité Vm > 200 cm/s : vasospasme sévères 120< Vm < 200 : vasospasme modéré Index de Lindegaard : Vm(ACM)/Vm( ACI) > 3 (>6 vasospasme sévère) s Vm > 50cm/s/j: facteur prédictif de déficit d et de lésions ischémiques
Vora, Neurosurgery 1999 Etude rétrospective r incluant 101 patients Corrélation entre artériographie riographie et vélocitv locités moyennes
Corrélation artériographie riographie et DTC ACM Velocité DTC cm/s Sensibilité Spécificit cificité VPP VPN >120 88% 72% 55% 94% 120-159 159 40% 80% 44% 77% 160-199 199 31% 93% 56% 75% >200 27% 98% 87% 77%
L artériographie riographie n est n pas le gold standard Ne permet pas de déceler d les spasme sur les petits vaisseaux Rubinstein, Stroke 2005 Le DTC non plus
Suarez Crit care med 2002 Etude rétrospectiver 199 avec une HSA Mesure quotidienne des vélocitv locités s cérébralesc 55 ayant une dégradation d neurologique 40 bénéficiant b une artériographie riographie cérébrale c retrouvant 35 vasospasmes 48 patients ont une augmentation des Vm de 50cm/s dans les premières res 24 heures
DTC La sensibilité du DTC reste basse La VPP est basse
Ce qui compte c est c le DSC Le diamètre artériel riel à l artériographie riographie ne reflète pas le DSC Les vélocitv locités s artérielles rielles au DTC ne reflète pas non plus le DSC
DTC et Débit D sanguin cérébral A débit d constant, la vitesse circulatoire augmente proportionnellement avec la diminution du diamètre du vaisseau d Débit constant Q V = const. x Q/ d 2
DTC et débit d sanguin cérébral Etude prospective 25 hémorragies h méningées Si détérioration d neurologique: TDM pour éliminer autre cause que vasospasme puis PET scan et DTC 15 détériorations d neurologiques Minhas, neurosurgery 2003
DTC et débit d sanguin cérébral 10 patients VM normales 5 patients à perfusion cérébrale normale 5 patients : ischémie en territoire ACM 2 à perfusion Cérébrale normale 5 patients Vm>120cm/s 1 patient : hyperhémie 2 patients : ischémie En ACM
Conclusion Diamètre et vélocitv locité sont différents du DSC DTC seul insuffisant pour affirmer le vasospasme Le diagnostic de vasospame responsable d ischémie cérébralec Nécessité d autre moyens diagnostiques pour évéluer la baisse du DSC et introduire un traitement curatif