UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2006 N THESE. DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale

1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2006 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------ Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le à CRETEIL(PARIS XII) - ---------- Par Mlle CHAUMERON Séverine Née le 30.04.1975 à Créteil - ---------- TITRE : LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL : UNE EXPERIENCE DE 3 ANS A L HOPITAL SUD-FRANCILIEN D EVRY. DIRECTEUR DE THESE : Melle, Stévenin Catherine LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 Je dédie cette thèse : A mon père défunt, pour son soutien pendant mes années d études. A ma mère, pour son aide et son soutien. A mes grands parents. A mon frère. A toute ma famille. A mes amis. REMERCIEMENTS Au Dr Stévenin, ma directrice de thèse. Au Dr Galand-Portier, pour son aide et son soutien dans l élaboration de la thèse. Au Dr Benoit, chef du service de diabétologie de l Hôpital d Evry. Aux Dr Johannidis et Dr Simoes, pour leur aide à l élaboration du projet de thèse. A l équipe de l Hôpital de jour de diabétologie et à la diététicienne. Aux Dr Mitouard et Dr Lairy, responsables du DIM (Département d Information Médicale) et à Mme Taboul.

3 PLAN A. INTRODUCTION ---------------------------------------------------------------------------------- 10 B. RAPPELS ET DEFINITIONS-------------------------------------------------------------------- 13 I. Définition...13 II. Physiopathologie...13 1. La grossesse terrain prédisposant au DG...14 2. Mécanismes d apparition du DG...16 III. Prévalence...19 IV. Facteurs de risques...20 1. L âge...20 2. L obésité...21 3. L origine ethnique...21 4. La multiparité...22 5. La prise de poids pendant la grossesse...22 6. Un antécédent de diabète familial...23 7. Un antécédent de DG...23 8. Un antécédent de macrosomie...23 9. Un antécédent de complications néonatales, de malformations ou de prématurité...24 10. La présence d une glycosurie, d un polyhydramnios, d une macrosomie pendant la grossesse...24 11. Le statut socio-économique...25 12. La présence une protéinurie ou d une hypertension...25

4 V. Retentissement clinique maternel et foetal...26 1. Le retentissement clinique maternel...26 2. Le retentissement clinique fœtal...30 VI. Dépistage et diagnostic...36 1. Le type de dépistage : universel ou sélectif...36 2. Le moment du dépistage...39 3. les méthodes de dépistage...40 4. Les critères diagnostiques...43 VII. Prise en charge et traitement du DG...45 1. Les modalités de prise en charge...45 2. Les moyens thérapeutiques...47 C. NOTRE ETUDE ------------------------------------------------------------------------------------ 50 I. Matériels et méthodes...50 1. Caractères de l échantillon et de l étude...50 1.1. Nature, taille et source de l échantillon étudié...50 1.2. Critère d inclusion, durée et nature de l étude...50 2. Dépistage du DG...52 3. Critères diagnostiques du DG...52 4. Prise en charge et traitement du DG...53 4.1. Le début de prise en charge...53 4.2. Le suivi des patientes...54 4.3. Le traitement du DG...54 a- le régime...54 b- l insulinothérapie...55

5 5. Recueil et informatisation des données...56 5.1. La fiche individuelle des accouchées...56 5.2. L informatisation des données...56 5.3. Le traitement des données par excel...57 5.4. Les données du DIM...57 II. Résultats...58 1. Notre population de DG...58 1.1. Description de la population de DG...58 a- la prévalence du DG à la maternité...58 b- les origines ethniques...58 c- la prévalence des facteurs de risque de DG...59 d- l âge moyen des patientes...61 e- le BMI moyen des patientes...62 2. L exploration des patientes...63 2.1. Description du dépistage et du diagnostic...63 a- le test d O Sullivan...63 b- l HGPO...63 c- le délai entre O Sullivan et HGPO...64 d- le délai entre HGPO et début de prise en charge... 65 e- le délai entre O Sullivan et début de prise en charge...65 2.2. Description de la prise en charge...66 a- le début de prise en charge...66 b- le pourcentage de consultations au-delà de 32 SA...67 c- le suivi...67 d- la thérapeutique...67 2.3. Description de la grossesse...69 a- la prise de poids...69 b- la présence ou non d un toxémie ou HTA gravidique...69 c- le terme de l accouchement...70 d- le taux de césariennes...70

6 3. Le retentissement fœtal...71 3.1. Description de la population des nouveaux nés a- le poids des nouveaux nés...71 b- le taux de macrosomie...71 c- le taux de dystocie des épaules...72 d- les autres complications...72 D. DISCUSSION --------------------------------------------------------------------------------------- 81 I. Rappel des principaux résultats...81 II. Comparaison avec la littérature...81 1. La prévalence du DG.....82 2. Le dépistage et le diagnostic du DG...83 3. Le taux de césariennes...85 4. La macrosomie...86 5. Les taux d HTA et toxémies gravidiques...92 6. Les autres complications néonatales...93 III. Les limites de l étude...80 E. CONCLUSION ------------------------------------------------------------------------------------- 97 BIBLIOGRAPHIE ---------------------------------------------------------------------------------- 108

7 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Répartition de la population de DG en fonction de l origine ethnique...59 Figure 2 : Répartition de la population de DG en fonction de la présence de facteurs de risque...60 Figure 3 : Répartition du groupe R+ en fonction du nombre de facteurs de risque...60 Figure 4 : Répartition des facteurs de risque dans la population de DG...61 Figure 5 : Répartition de la population de DG en fonction de l âge...62 Figure 6 : Répartition de la population de DG en fonction du BMI...62 Figure 7 : Répartition de la population de DG en fonction de l O Sullivan...63 Figure 8 : Répartition de la population de DG en fonction de l HGPO...64 Figure 9 : Répartition de la population de DG en fonction du délai entre l O Sullivan et l HGPO...64 Figure 10 : Répartition de la population de DG en fonction du délai entre l HGPO et le début de la prise en charge...65 Figure 11 : Répartition de la population de DG en fonction du délai entre l O Sullivan et le début de la prise en charge...65 Figure 12: Répartition de la population de DG en fonction du début de prise en charge...66 Figure 13 : Répartition de la population de DG du dépistage à la prise en charge...66 Figure 14 : Répartition de la population de DG en fonction du début de prise en charge >ou=32 SA...67 Figure 15 : Répartition de la population de DG en fonction du traitement...68 Figure 16 : Comparaison du traitement des groupes R+ et R-...69 Figure 17 : Comparaison des taux d HTA et toxémies gravidiques des groupes R+ et R-...70 Figure 18 : Répartition de la population des nouveaux-nés en fonction de leur poids de naissance...72 Figure 19 : Comparaison des taux de macrosomies et césariennes des populations de DG et sans DG...74 Figure 20 : Comparaison des taux de macrosomies et césariennes des groupes R+ et R-...74 Figure 21 : Répartition des complications néonatales dans la population de DG...75 Figure 22 : Comparaison des complications néonatales des groupes R+ et R-...75

8 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Le moment du diagnostic en fonction des différents organismes...40 Tableau 2 : Les caractéristiques de la population de DG étudiée...76 Tableau 3 : Les caractéristiques de la prise en charge de la population de DG étudiée...77 Tableau 4 : Comparaison des complications materno-foetales des populations de DG et sans DG...78 Tableau 5 : Comparaison de la prise en charge et des complications materno-foetales des groupes R+ et R-...79 LES ANNEXES Annexe 1 : La fiche individuelle des accouchées...99 Annexe 2 : Le régime : Le questionnaire alimentaire :... 100... 101 Les équivalences caloriques... 102 Le choix des aliments... 103 Un exemple de menu... 104 Annexe 3 : Les modalités de prise en charge du DG à l hôpital d Evry : un exemple de courrier adressé aux médecins de ville... 105... 106

INTRODUCTION 9

10 A.INTRODUCTION : Le diabète gestationnel (DG) est un problème de santé qui interpelle, par sa fréquence puisqu il concerne environ 6% des grossesses en France, et par les complications foetomaternelles auxquelles il est associé. De nombreuses études ont montré le lien entre des glycémies post prandiales élevées à partir du deuxième trimestre de la grossesse et l augmentation de la morbidité et mortalité périnatale avec chez la mère, un risque plus élevé de pré -éclampsies et de césariennes et chez l enfant, un risque plus important de macrosomie, de détresses respiratoires, de prématurité et de troubles métaboliques. Malgré l intérêt reconnu d un diagnostic et d une prise en charge précoces du DG, il n existe à l heure actuelle pas de consensus international quant aux modalités de dépistage, de diagnostic et de prise en charge du DG. Pour l instant, seules existent des recommandations qui varient selon les pays et les sociétés de diabétologues et de gynécologues - obstétriciens. En France, les cliniciens suivent généralement les recommandations de l Alfédiam de 1996 avec une prise en charge plus ou moins intensifiée du DG. Au sein du département de l Essonnes, une politique préventive a été mise en place afin de sensibiliser les médecins de ville au dépistage du DG et de permettre également d identifier une population à risque de diabète de type 2 à long terme. Sur le site de l hôpital d Evry, depuis 2001, le service d endocrinologie a établi un protocole de dépistage systématique du DG pour toutes les femmes enceintes suivies à l hôpital ou adressées en consultation par les médecins gynécologues -obstétriciens ou généralistes en ville et a instauré en cas d anomalie une prise en charge rapide du DG avec un suivi régulier et un traitement adapté à chaque patiente. Un recueil continu de données concernant les patientes et leur prise en charge est réalisé et un recensement des complications materno -foetales au cours de la grossesse et en périnatal est effectué pour chaque patiente à partir des dossiers de maternité. L objectif de notre étude est, à partir des données recueillies, de décrire et d analyser les résultats de la prise en charge du DG à l hôpital d Evry entre 2001 et 2003, afin de déterminer

11 la prévalence et le retentissement de cette pathologie dans notre population et de comparer les résultats obtenus aux données de la littérature afin de dégager les points à améliorer concernant les modalités de dépistage et de prise en charge.

12 RAPPELS ET DEFINITIONS

13 B. RAPPELS ET DEFINITIONS: I. DEFINITION : De nombreux auteurs définissent le DG comme une intolérance au glucose de gravité variable, survenant ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse (5,22,24,28, 48,54,78). Cependant, il existe des limites à cette définition qui ne prend pas en compte le type de traitement utilisé (nécessité ou non d'une insulinothérapie) et qui ne précise pas si ce trouble persiste ou non après la grossesse (1,22,48,78). On pourrait donc parler de DG quel que soit le terme de la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et quelle que soit son évolution après l accouchement (75). En outre, cette définition ne permet pas de faire du DG une entité pathologique à proprement dit et le DG pourrait regrouper d autres affections telles qu un diabète de type 1 infra-clinique, reconnu ou décompensé au moment de la grossesse,ou qu un diabète non insulino-dépendant pré-gestationnel mais méconnu (75). Par ailleurs, elle n exclut pas la possibilité d une intolérance au glucose existant avant la grossesse (60). Ainsi, nous distinguons le DG vrai de ses diagnostics différentiels (diabètes préexistants ou persistants après la grossesse tels que le diabète de type 1 ou de type 2) par le choix de la définition suivante: intolérance au glucose apparaissant au cours de la grossesse, à partir d un certain terme (24ème semaine de grossesse), uniquement liée à la grossesse et disparaissant le plus souvent après celle-ci. II. PHYSIOPATHOLOGIE DU DG:

14 1. LA GROSSESSE TERRAIN PREDISPOSANT A L APPARITION DU DG : Pendant la grossesse, on observe une augmentation du métabolisme de base pour s adapter aux demandes fœtales. Les besoins caloriques sont estimés à 2500Cal /jour. Le métabolisme des hydrates de carbones est augmenté puisque le glucose est la principale source d énergie du fœtus. Chez la femme enceinte, la grossesse réalise un état dit de <<jeune accéléré>> (39). L anabolisme et le catabolisme maternels n ont pas la même intensité tout au long de la gestation (voir shéma p.13) : - Pendant la première moitié de la grossesse, c est l anabolisme maternel qui prédomine : la mère stocke des nutriments. - A partir de la 22 e semaine d aménorrhée (SA), c est le catabolisme qui prédomine. La glycémie est normalement plus basse qu en dehors de la grossesse; elle est comprise entre 3.3 et 3.9mmol/l (0.6-0.7g/l) à jeun. Elle a tendance à baisser progressivement au cours de la grossesse et atteint son nadir aux alentours de 17 semaines de grossesse. Cette tendance à l hypoglycémie est liée au transfert permanent de glucose et des précurseurs de la néoglucogénèse de la mère au fœtus associé à l abaissement du seuil rénal du glucose. En revanche, la glycémie post prandiale augmente au cours de la grossesse normale et joue un rôle important dans l afflux de nutriments à l unité placentaire. La sécrétion d insuline en post prandial est responsable d une mise en réserve rapide des nutriments, en particulier dans le foie, d où leur mobilisation est aisée.par contre, le stockage du glucose est diminué dans le tissu adipeux et les muscles du fait d une insulinorésistance périphérique. L insulinorésistance périphérique est physiologique, progressive et réversible au cours de la grossesse. Elle atteint son maximum à la fin du 2ème trimestre et perdure durant le 3 ème trimestre avec une activité de l insuline diminuée de 50 à 70%. Elle est due à l action cumulée des hormones physiologiquement présentes au niveau placentaire au cours de la grossesse, en

15 1 ère moitié de la grossesse : L anabolisme maternel prédomine : ALIMENTS oestrogènes progestérone glucides lipides protéines + période post prandiale ANABOLISME <<<< insuline Glycogène graisses protéines Période interprandiale CATABOLISME <<<<<< glucagon et GH Glycogénolyse néoglucogénèse acides aminés Glucose foetus mère -2ème moitié de la grossesse : Le catabolisme maternel prédomine : ALIMENTS oestrogènes progestérone glucides lipides protéines + période post prandiale ANABOLISME <<<< insuline - + Glycogène graisses protéines HPL + Période interprandiale CATABOLISME <<<<<< glucagon et GH Glycogénolyse néoglucogénèse acides aminés Glucose foetus Mère

16 particulier, la progestérone, l Hormone Placentaire Lactogène (HPL), la prolactine, le cortisol, la leptine et le Tumoral Necrosis Factor (TNF) alpha (32). Ce dernier, sécrété par le placenta et le tissu adipeux durant le 3 ème trimestre, jouerait un rôle dans l insulinorésistance en altérant la liaison de l insuline à son récepteur (65). En réponse à cette insulinorésistance physiologique, on observe un état d hyperinsulinisme réactionnel. Le glucose, puissant agent insulinostimulant, agit sur l insulinosécrétion au niveau des cellules béta du pancréas avec un rôle de signal dans la sécrétion d insuline et un rôle énergétique pour sa libération (57). Cette hyperinsulinémie s accompagne d une hyperplasie des cellules de langerhans maternelles. Cette hyperinsulinémie permet donc de contrôler l équilibre glycémique de la femme enceinte en post prandial pendant cette période transitoire d insulinorésistance. Ainsi, la grossesse, par son climat hormonal et métabolique, est une période prédisposant au développement d un diabète gestationnel qui apparaît lorsque la sécrétion et/ou la libération d'insuline par le pancréas est (sont) insuffisante(s), et qui se traduit par une élévation des glycémies postprandiales. 2. MECANISMES DE L APPARITION DU DG : 2.1 Une insulinorésistance plus forte chez les femmes présentant un DG par rapport aux autres : a- Le rôle des cytokines de l inflammation : Au cours du 3 ème trimestre, le taux de TNF alpha est plus élevé chez les femmes présentant un DG que chez celles ayant une tolérance normale au glucose (65). Le TNF alpha, qui est sécrété par le plasma et le tissu adipeux, semble être actuellement le meilleur marqueur

17 de l insulinorésistance.de nombreuses études ont décrit un rôle direct du TNF alpha dans la physiopathologie de l insulinorésistance.celui-ci provoque la phosphorylation de la sérine présente sur le substrat du récepteur de l insuline ce qui diminue la fixation du substrat sur son récepteur et altère la transmission du signal qui permet l entrée du glucose à l intérieur de la cellule au niveau musculaire.cette phosphorylation serait réversible après la grossesse. Il existe également une relation entre l interleukine (IL6) et l insulinorésistance, la diminution de la tolérance au glucose et l augmentation de la glycémie. L IL6, sécrétée par les tissus adipeux et musculaires, est élevée chez les patients obèses et présentant un diabète de type 2.Ce taux élevé pourrait s expliquer par la présence, chez ces patients, de catécholamines qui stimulent la sécrétion d IL6 par les hépatocytes et le tissu adipeux (83). L IL6 joue un rôle direct dans l insulinorésistance au niveau cellulaire.elle agirait au niveau de l interaction entre le récepteur de l insuline et son substrat au niveau des cellules hépatiques en inhibant la tyrosine phosphorylation du substrat du récepteur de l insuline, affectant ainsi la transduction du signal intra cellulaire et induisant une inhibition de la synthèse de glycogène et une inhibition de la lipolyse (66). Une action indirecte des cytokines sur l insulinorésistance est également possible par la stimulation de la sécrétion de cortisol et de la Growth Hormone (GH), hormones de régulation qui contribuent à l insulinorésistance et à l hyperglycémie (83). Si le rôle de l IL6 dans le mécanisme de l insulinorésistance a été mis en évidence chez les patients obèses et présentant un diabète de type 2, aucune étude actuellement n a étudié le rôle de L IL6 dans l insulinorésistance présente dans le DG. Les études actuelles concernant l insulinorésistance dans le DG portent sur certains marqueurs de l inflammation tels que les leucocytes et la CRP, dont l augmentation est en partie liée à la présence de cytokines comme l IL6 qui stimule la production de leucocytes. L élévation des leucocytes semble corrélée au risque de DG (83).Il existe un lien entre le taux de leucocytes et le degré d intolérance au glucose durant la grossesse.un taux élevé de leucocytes en début de grossesse serait lié à un risque plus important de développer un DG. De même, d autres études ont montré que la CRP, autre marqueur de l inflammation, est plus élevée au cours du 1 er trimestre chez les femmes qui présentent un DG par rapport aux autres. Cette association entre la CRP et le DG est en partie liée au Body Mass Index (BMI) dont l augmentation s associe à une élévation des marqueurs de l inflammation (82). La CRP semblerait, en fait, être significativement associé au BMI et non au DG. Le rôle indépendant de la CRP dans le risque de DG reste à être démontré (62).

18 2.2 Une sécrétion d insuline insuffisante par les cellules béta en réponse à l insulinorésistance : Des études ont révélé une diminution de la fonction des cellules béta dans le DG par la mesure de l insuline plasmatique et de la concentration en C-peptide (précurseur de l insuline) en réponse à une hyperglycémie provoquée.le taux de sécrétion d insuline était diminué dans le groupe de femmes présentant un DG par rapport aux autres. Il existe une relation hyperbolique entre la sécrétion d insuline et l insulinorésistance qui augmente au cours de la grossesse. Le déficit de sécrétion d insuline chez les femmes présentant un DG par rapport aux autres augmente avec l augmentation de l insulinorésistance au cours de la grossesse (13). Inversement après la grossesse, la diminution de l insulinorésistance s accompagne d une amélioration de la fonction des cellules béta avec un taux d insulinosécrétion se rapprochant de celui des femmes ne présentant pas de DG. Une autoimmunité chronique dirigée contre les cellules béta pourrait être un des mécanismes contribuant au défaut de sécrétion des cellules béta dans le DG. Cependant, une telle autoimmunité n a été mise en évidence que parmi une petite minorité de patientes. Actuellement, les mécanismes responsables de ce défaut de sécrétion par les cellules béta restent à être identifiés. D autres phénomènes peuvent être impliqués dans ce défaut de sécrétion des cellules béta : a- Le rôle de la glucotoxicité comme dans le diabète de type 2. La glucotoxicité est un phénomène déclenché par l excès de glucose intra cellulaire qui bloque la sécrétion d insuline au lieu de la stimuler.ce phénomène est particulièrement net dans le diabète de type 2 en hyperglycémie. l insulinorésistance. b- L inhibition de la sécrétion par l hyperinsulinémie chronique en rapport avec

19 c- Les effets de l hormone de croissance et du cortisol qui lorsqu elles augmentent légèrement, diminuent l insulinosécrétion. Comme dans le diabète de type2, l insulinorésistance et le défaut de sécrétion d insuline en réponse à cette insulinorésistance sont les 2 grands mécanismes de la physiopathologie du DG. On constate que certains facteurs intervenant dans l insulinorésistance se retrouvent dans les 2 maladies comme l obésité.le DG pourrait avoir d autres facteurs intervenant dans l insulinorésistance en commun avec le diabète de type 2. Certains marqueurs génétiques du diabète de type 2 ont été recherchés dans le DG, comme l haplotype 112/221 du gène 10 qui est associé à une augmentation du risque de diabète de type mais pour l instant aucune étude n a montré un risque plus élevé de DG chez les femmes porteuses de cet haplotype (42). III. PREVALENCE : La prévalence du DG à travers le monde varie de 0.6-15% selon le mode de dépistage du DG et le type de population étudiée (3,5). Chez les femmes d origine européenne, le DG représente entre 1.6 et 6.3% des grossesses. En France, 6% des femmes enceintes seraient concernées par le DG (22). La prévalence du DG semble peu différente dans les pays voisins avec un pourcentage de 6.5% en Italie (21), 6.9% à Amsterdam (81), 4% en Grande Bretagne (78), entre 4-6.5% en Turquie (28), 2% au Danemark (28) et entre1.5% -2.7% en Ireland (25).

20 Outre- Atlantique, on observe une prévalence de 4 % aux Etats-Unis (31,68) et de 3% au Canada (51). En revanche, elle est plus importante en Australie où elle atteint 9.2% (16). Ces différences s expliquent par le choix d un test de dépistage qui peut être universel ou sélectif mais également par une plus grande prévalence du DG dans certaines populations telles que les populations indiennes, asiatiques et africaines. Le DG touche 14.3% de la population indienne des Etats-Unis avec une prévalence supérieure à 10% pour la population africaine et supérieure à 30% pour les populations d indiens de Pima et de Nauruans (31).En Australie, la prévalence DG est de 8.6% dans la population d origine chinoise, de 10.5% dans la population d origine sri-lankaise et 10.6% dans la population d origine vietnamienne (16). D autres facteurs, en dehors de l origine ethnique, interviennent dans la prévalence du DG, tels que le BMI et le statut socioéconomique des femmes, ce qui expliquerait une plus forte prévalence du DG dans les pays où le BMI des femmes est haut et où le statut socioéconomique est bas. Ainsi, la répartition du DG dans le monde dépend de modalités de dépistage différentes d un pays à l autre en l absence de consensus et de la présence de facteurs de risque observés dans certaines populations. IV. LES FACTEURS DE RISQUE DE DG : 1. L AGE : Plusieurs études montrent que la prévalence du DG augmente avec l âge des femmes. Selon les tranches d âge étudiées, elle varie de 1 à 13%.

21 La prévalence du DG est en moyenne 2.5 fois plus élevée chez les femmes de plus de 35 ans par rapport à celles de moins 30ans (21) et 10 fois plus élevée chez les femmes de plus de 40 ans par rapport à celles de 20 ans et moins (69,78). Les femmes de 35 ans et plus semblent donc être plus à risque de présenter un DG que les autres. Parmi les femmes présentant un DG, le pourcentage de femmes âgées de 35 ans et plus varie de 20 à 22% selon les études (5,84).Ce pourcentage est 1.5 à 2.5 fois plus important que celui observé chez les femmes enceintes ne présentant pas de DG. Ainsi, la population des femmes qui présentent un DG apparaît plus âgée comparativement à la moyenne d âge des autres femmes enceintes et l âge pourrait être un facteur de risque de DG plus particulièrement à partir de 35 ans. 2. L OBESITE : L obésité est définie par un BMI > à 30 et est reconnue comme étant un facteur de risque de diabète de type 2.L insulinorésistance induite par l obésité pourrait comme dans le diabète de type 2 jouer un rôle dans l apparition du DG. Plusieurs études ont donc étudié l influence du BMI sur la prévalence du DG. On constate que la prévalence du DG augmente avec le BMI des femmes et varie de 7 à 34% selon les études et le poids des femmes. Une étude récente portant sur 3950 femmes enceintes en Italie entre 1995 à 2001 a montré que la prévalence du DG chez les femmes ayant un BMI >ou = à 30 est significativement plus élevée par rapport aux femmes ayant un BMI plus faible (< à 25 kg/m2 :7.3%, entre 25-30 :13.8%, > à 30 :21.2% (p < à 0.001)) (21). Selon une autre étude,les femmes ayant un BMI compris entre 35 et 39 kg/m2 auraient 16 fois plus de risque de développer un DG que les femmes ayant un BMI compris entre 20 et 24 kg/m2 (78). Enfin, les femmes présentant un DG ont plus de surpoids et sont plus obèses que les autres femmes avec un pourcentage d obésité 2 fois plus important (5,84).

22 3. L ORIGINE ETHNIQUE : De nombreuses études ont montré que la prévalence du DG est plus importante chez les femmes non-européennes par rapport aux femmes européennes, ceci est notamment vrai pour les populations indiennes, asiatiques et africaines (68,69,78). La prévalence du DG des populations non caucasiennes est en moyenne 1.5 à 2 fois plus élevée que celle des populations caucasiennes. Une étude, réalisée à Boston, a montré que le risque de DG était 2.3 fois plus important chez les femmes d origine asiatique, 1.4 fois plus important chez les femmes d origine espagnole et 1.7 fois plus important chez les femmes d origine africaine comparativement aux femmes d origine caucasienne (68). 4. LA MULTIPARITE : Dans plusieurs études, on remarque que le DG concerne de façon plus fréquente les femmes multipares que les femmes primipares. Cependant, aucune étude n a permis de montrer qu un antécédent de grossesse était significativement associé au risque de DG (21,84). Ainsi, les femmes ayant un antécédent de grossesse ont une prévalence de DG plus élevée par rapport aux autres (10.6% versus 7.7% avec p < à 0.001) (21) mais, le fait d avoir un antécédent de grossesse n augmente pas le risque de DG (62.7% multipares dans le groupe de DG contre 59.5% dans le groupe contrôle avec un Odds Ratio (OR) de 0.90 après ajustement pour les autres variables) (84). 5. LA PRISE DE POIDS PENDANT LA GROSSESSE : La prévalence du DG semble être plus importante chez les femmes ayant pris plus de 8 kg pendant la grossesse que celles qui ont pris moins de poids (< à 8kg : 7.5% versus > à 8kg : 10.2% avec p < à 0.001) (21).

23 Le risque de développer un DG parmi les femmes qui ont pris 20 kg ou plus serait de 3.56 par rapport aux autres et de 1.67 pour une prise de poids entre 5 et 9.9 kg après ajustement pour l âge (68). 6. UN ANTECEDENT DE DIABETE FAMILIAL : Les études montrent que les femmes qui présentent un DG ont souvent un antécédent de diabète familial. La présence d un antécédent de diabète familial est 2 à 6 fois plus importante chez les femmes qui ont un DG par rapport aux autres avec une prévalence entre 24 et 28% chez les femmes ayant un DG et entre 5 et 12 % chez les autres(5,16). D autre part, la prévalence du DG est plus élevée chez les femmes ayant un antécédent familial de diabète que chez les autres (14.5% contre 7.3%) (21). Dans une étude de 1990 à 1994, aux Etats-Unis, il a été montré que le risque de DG était plus important en présence d un diabète dans la famille du 1 er degré et en particulier lorsque c était la mère qui était atteinte et non le père. Il semblerait que les femmes qui ont un antécédent maternel de diabète ont 1.9 fois plus de risque de développer un DG que les autres (68). 7. UN ANTECEDENT DE DG : Une femme qui a un antécédent de DG semble être plus à risque de développer un DG au cours d une prochaine grossesse, en raison des facteurs de risque qu elle présente, mais aussi, parce que la grossesse est pour elle un état diabétogène prédisposant à l apparition d un DG par l insulinorésistance qu elle entraîne. Selon une étude australienne, les femmes ayant un DG auraient 14.5 fois plus de risque d avoir un antécédent de DG que les autres (16).

24 8. UN ANTECEDENT DE MACROSOMIE : Parce que la macrosomie est une complication fréquente du DG, plusieurs études ont étudié la prévalence d un antécédent de macrosomie chez les femmes ayant un DG. La présence d un antécédent de macrosomie serait en moyenne 2 fois plus élevée chez les femmes qui ont un DG par rapport aux autres avec une prévalence entre 5 et 16% chez les femmes ayant un DG et entre 2 à 8% chez les autres (5,16). D autre part,une étude réalisée en Australie, entre 1988 et 1996, incluant uniquement des femmes d origine asiatique à haut risque de DG, a montré que les femmes qui avaient un antécédent de macrosomie avaient 2.5 fois plus de risque de DG que les autres (16). 9. UN ANTECEDENT DE COMPLICATIONS NEONATALES, CONGENITALES OU DE PREMATURITE : Les femmes ayant un antécédent de mort néonatale et de césarienne seraient à plus haut risque de DG que les autres ce qui ne semble pas être le cas pour un antécédent d anomalie fœtale ou de prématurité. Peu d études ont évalué le risque de DG pour ces femmes. L une d elles rapporte un risque de DG de 1.19 pour les femmes ayant un antécédent de mort néonatale et de 1.18 pour les femmes ayant un antécédent de césarienne (84).Le risque de DG semble donc exister chez ces femmes mais il reste cependant faible. 10. LA PRESENCE D UNE GLYCOSURIE, D UN POLYHYDRAMNIOS, D UNE MACROSOMIE PENDANT LA GROSSESSE (11) : Certains signes cliniques présents au cours de la grossesse doivent faire évoquer un DG. Ainsi, la glycosurie présente en cas d hyperglycémie, et certaines complications du diabète gestationnel telles que la macrosomie et le polyhydramnios peuvent témoigner de la présence

25 d un DG. Une étude a calculé la valeur prédictive positive (VPP) de chacun de ces signes pour le DG. Dans cette étude, la VPP de la glycosurie était de 50%, celle de la macrosomie de 40% et celle du polyhydramnios de 40% (25). Une autre étude rapporte une prévalence de la glycosurie de 13.6% chez les femmes ayant un DG contre 0.7% chez les autres et une prévalence de l hydramnios de 13.6% chez les femmes ayant un DG contre 1.3% chez les autres (5). 11. LE STATUT SOCIO-ECONOMIQUE : Les femmes ayant un statut socio-économique bas semblent être plus à risque de développer un DG. Une étude a montré qu un statut socio-économique bas augmentait le risque de DG. Dans cette étude, le statut socio-économique des femmes était caractérisé par leur niveau d études et leur type d emploi : femmes au foyer, employées, managers ou travaillant tout simplement. La prévalence du DG était plus élevée chez les femmes au foyer avec un bas niveau d études (38.6% contre 0.4% pour les managers) (11). Par ailleurs,les femmes avec un niveau d éducation peu élevé présentaient plus de facteurs de risque de DG que les autres,notamment un poids plus important,des grossesses multiples, et plus d antécédents familiaux de diabète. Cependant, après ajustement de ces variables, le niveau d éducation et le type d emploi restaient significativement associé au risque de DG (11). 12. LA PRESENCE D UNE PROTEINURIE, D UNE HYPERTENSION : Il semblerait que les femmes qui présentent un DG ont un risque plus élévé d hypertension artérielle (HTA) gravidique et de préélampsie pendant leur grossesse que les autres femmes.

26 La prévalence de l HTA gravidique semble plus élevée chez les femmes présentant un DG que chez les autres.elle est en moyenne 1.5 à 4 fois plus élevée et les femmes ayant un DG ont un risque en moyenne 1.4 fois plus important de présenter une HTA gravidique que les autres femmes (49,69,84). En ce qui concerne le risque de prééeclampsie, certaines études ne mettent pas en évidence de différence significative entre les 2 groupes (49).D autres études montrent que les femmes ayant un DG ont un risque en moyenne1.4 fois plus important de prééeclampsie que les autres femmes (69,84). Ainsi, l HTA gravidique et la prééclampsie semblent être associés au DG et leur présence doit faire rechercher un DG. D autre part, la présence d un antécédent d HTA gravidique pourrait être plus importante chez les femmes ayant un DG. Même si peu d études existent, il semblerait que les femmes qui présentent un DG ont plus souvent un antécédent d HTA gravidique que les autres (6.6% contre 2%) (16). V.RETENTISSEMENT CLINIQUE : -MATERNEL. -FŒTAL. 1. RETENTISSEMENT CLINIQUE MATERNEL: 1.1 Les risques à court terme pour la mère : a- L augmentation du risque de césarienne.

27 De nombreuses études montrent que la prévalence des césariennes est plus élevée chez les femmes ayant un DG. Celle-ci varie de 12 à 28% selon les études avec un risque de césariennes en moyenne 1.5 fois plus important par rapport aux autres femmes (5,25,54,58,67,84). Le risque de césarienne est directement lié au risque de complications fœtales telles que la macrosomie, ou une taille trop importante pour l âge gestationnel. Elle permet d éviter une dystocie des épaules à la naissance lorsque les mesures fœtales sont supérieures au 90% percentile. Le nombre de césariennes semble avoir augmenté au cours des années probablement en raison d un dépistage plus important du DG et d une politique de prudence visant à diminuer les risques de complications à la naissance. Ainsi certaines études ont montré que la décision d une césarienne n était pas toujours en rapport avec la présence d une macrosomie mais était influencé par le seul diagnostic du DG (18). Une étude, réalisée en Suède entre 1997 et 2001, rapporte un taux de césariennes de 26.7% parmi les femmes ayant un DG contre 14.7% dans le groupe contrôle avec un OR à 1.9 après ajustement pour les autres variables (54) alors qu une autre étude réalisé entre 1991 et 1993 donne un pourcentage de 18.5% de césariennes chez les femmes présentant un DG contre 11.3% dans le groupe contrôle (58). b- L hypertension artérielle. L HTA gravidique est définie par une tension artérielle (TA) systolique >ou= à 14 et /ou une TA diastolique >ou= à 9 à 2 reprises apparaissant pour la première fois pendant la grossesse après 20 SA. Un lien entre l intolérance au glucose au cours de la grossesse et l HTA gravidique a été rapporté dans plusieurs études et l'insulinorésistance interviendrait également dans le mécanisme d apparition de l HTA gravidique (41,85). Les femmes présentant un DG sont plus à risque de développer une HTA gravidique, comme nous venons de le voir précédemment. La prévalence de L HTA gravidique au cours d une grossesse compliquée d un DG varie de 2.4 à 11.6% selon les études (49,54,58,69). En ce qui concerne la prééclampsie, il n a pas été mis en évidence une augmentation de son incidence chez les femmes ayant un DG comparativement aux autres femmes hormis dans

28 certaines études où l augmentation de son incidence concernait des femmes présentant un DG avec des facteurs de risque de DG (25,49). Les manifestations de la prééclampsie incluant l HTA, la protéinurie et les oedèmes seraient plus en rapport avec une anomalie de placentation avec défaut d invasion trophoblastique à l origine d une ischémie utéroplacentaire et de la libération de facteurs placentaires endommageant l endothélium vasculaire (49). Cependant,une autre étude montre que certains facteurs, tels que la sévérité de l insulinorésistance et du syndrome métabolique incluant l insulinorésistance, l hyperinsulinémie, la dyslipidémie, l hypertension et l obésité, seraient des facteurs prédisposant à l apparition d une prééclampsie chez ces patientes ayant un DG (6). c- La persistance de troubles glycémiques dans le post-partum. Le DG disparaît habituellement après l accouchement. Pourtant, dans certains cas, les troubles de la tolérance au glucose persistent et doivent faire évoquer la présence d un diabète de type 2 préexistant méconnu ou révélé par la grossesse pour lequel un suivi dans le postpartum puis au long cours sera nécessaire (70). Une étude réalisée en Espagne montre un pourcentage d environ 2.5 % de diabètes de type 2, 3 mois après l accouchement, et d environ 5%, 6 mois après l accouchement, chez des patientes qui ont présenté un DG (3). L Alfédiam recommande de réaliser une hyperglycémie provoquée orale (HGPO) à 75g sur 2 heures, selon les critères de l OMS, 3 mois après l accouchement, après la fin de l allaitement et avant la prise d oestroprogestatifs (40). Plusieurs auteurs ont choisi d utiliser ce test diagnostic dans le post- partum, afin d évaluer la tolérance au glucose (3,20). 2.2 Les risques à long terme pour la mère : a- Le risque de diabète de type 2.

29 Plusieurs études se sont intéressées au devenir métabolique des femmes qui ont présenté un DG (70). Les troubles de la tolérance glycémique au cours de la grossesse pourraient être les marqueurs du développement d un diabète ultérieur. En effet, les femmes ayant un antécédent DG ont présenté une intolérance au glucose transitoire dans une situation diabétogène induite par la grossesse avec une physiopathologie se rapprochant de celle du diabète de type 2. Chez ces femmes, la modification de certains facteurs tels que l âge, le poids, la sédentarité, pourraient être à l origine de l apparition d un diabète de type 2 survenant en dehors de la grossesse. La prévalence du diabète après un DG varie de 16à 50% selon les populations étudiées sur une période de 5-15 ans après la grossesse (20,70,77).Une étude rétrospective portant sur 70 patientes caucasienne d origine méditéranéenne pour lesquelles un DG a été diagnostiqué entre 1990 et 1992, montre qu 1 an après la grossesse, 7 d entre elles ont développé une intolérance au glucose, 3 un diabète de type 1 et 2 un diabète de type 2; 5 ans après la grossesse, on dénombre 10 diabètes de type 2, 5 diabètes de type 1 et 6 intolérances au glucose (20). Cette étude met en évidence certains facteurs prédictifs de diabète de type 2 chez ces femmes présentant un DG tels que: le BMI pré gravidique, l'âge gestationnel au moment du diagnostic, la sévérité du DG et la diminution de la fonction des cellules béta dans le post-partum précoce. Dans cette étude, le BMI moyen pré gravidique des femmes qui ont développé un diabète de type 2 est de 29 et il est significativement plus élevé par rapport aux femmes sans diabète de type 2. De même, l âge gestationnel moyen du diagnostic du DG est de 21.5 SA pour les femmes qui ont un diabète de type 2 contre 28 SA pour les autres. Une autre étude réalisée en Espagne portant sur 982 femmes dont le DG a été diagnostiqué entre 1986 et 1993 montre un risque de diabète de 13,8% (dont 88,6% de diabètes de type 2) après 11 ans de suivi contre 0% dans le groupe contrôle. Parmi les facteurs de risque de diabète de type 2, on retrouve, dans cette étude, un BMI pré-gestationnel >ou= à 26.4kg/m2 et un âge gestationnel du diagnostic < à 24 SA (3). b- Le risque de récurrence. Le risque de récurrence d un nouveau DG après une première grossesse est estimé entre 30 et 69 % selon les études. Ces taux variables de récurrence sont liés au type de population étudiée et aux différentes modalités de dépistage du DG.

30 Les facteurs identifiés susceptibles de prédisposer à un DG récurrent sont l obésité, la multiparité, un diagnostic précoce de DG au cours de la première grossesse, le recours à l insulinothérapie au cours de la première grossesse, l âge maternel avancé, le poids avant la première grossesse et la prise de poids entre 2 grossesse successives. Une étude canadienne réalisée chez des femmes ayant présenté un DG entre 1980 et 1996 montre un taux de récurrence de DG de 35.6%.Les facteurs prédisposant à la récurrence du DG étaient un poids de naissance élevé pour le nouveau-né et un poids maternel avant la grossesse supérieur ou égal à 86kg (47). 2. RETENTISSEMENT CLINIQUE FOETAL: 2.1. Les risques à court terme pour le foetus : a- La mortalité périnatale : Elle a actuellement considérablement diminué depuis le dépistage et la prise en charge du DG (70). Alors qu une étude réalisée en 1973 a montré une augmentation de la mortalité périnatale dans le groupe de DG comparativement au groupe témoin (55),les dernières études ne montrent pas d augmentation du risque d enfants morts nés pour les femmes ayant présenté un DG par rapport aux autres femmes (5,25,58,69,84). Le taux de mortalité périnatale est de 0.2% pour les femmes ayant présenté un DG avec un taux d enfants morts-nés évalué à 0.3% dans certaines études (58,69,84). Seuls 2 cas de Morts Fœtales In Utéro (MFIU) ont été rapportés dans une étude et concernaient des femmes qui avaient un test O Sullivan positif avec une HGPO non réalisée dans un cas et anormale pour une seule valeur dans l autre cas (25). b- La macrosomie :

31 Elle est définie par poids de naissance > à 4kg à terme ou un poids de naissance > au 90ème percentile pour l âge gestationnel. Il s agit de la complication fœtale la plus fréquente dont la fréquence varie de 9.3% à 28.7% (54,58,69,84) selon les études pouvant atteindre 30% en cas de DG non traité (54). Le risque de macrosomie est directement lié au niveau glycémique de la mère avec un risque qui augmente dès que la glycémie s élève. Il a été montré que le risque de macrosomie est associé de façon significative au chiffre de la glycémie post prandiale avant 32 SA entre la 29 et la 32ème SA (17). Le pourcentage de masse grasse en cas de macrosomie est en excès (30% du poids contre 16% chez les nouveaux nés de poids normal) et chez les enfants nés de mères diabétiques, on observe une répartition particulière de la masse grasse préférentiellement facio-thoracique à l origine de complications obstétricales (70,50). Sur le plan physiopathologique, l'hyperglycémie maternelle entraîne un afflux de glucose au niveau placentaire qui arrive directement au fœtus. En réponse à cette augmentation d apports en glucose, il existe un hyperinsulinisme fœtal qui serait responsable de la macrosomie avec l association d autres facteurs tels que les acides aminés et l Insulin Growth Factor (IGF1) (58). Elle représente une complication du DG potentiellement grave pour la mère et le fœtus. Les femmes ont un risque élevé d anomalies du travail, de déchirements périnéaux sévères et de césariennes. Le fœtus a un risque plus important d hémorragie intracrânienne, de dystocie des épaules avec étirement du plexus brachial, de fractures claviculaires et d asphyxie (2,17). Les facteurs associés au risque de macrosomie semblent être un antécédent de DG et un BMI élevé avec un risque 4 fois plus important de macrosomie lorsque le BMI est supérieur à 30 (74).D autre part,certains groupes ethniques semblent être plus à risque de macrosomie après ajustement pour les autres variables (63).Les autres facteurs tels que l âge maternel, la multiparité pourraient augmenter le risque de macrosomie de 1,1% et 1,3% respectivement pour l âge et la multiparité alors que dans une autre étude, ils ne semblent pas influencer ce risque (63,74). De même une autre étude montre que la prise de poids corrigée pendant la grossesse n intervient pas dans le risque de macrosomie (43). c- Les modifications métaboliques néonatales..l hypoglycémie :

32 Elle est définie par une glycémie < à 2.2mmol (0.4g/l) à terme et < à 1.65mmol (0.3g/l ) chez le prématuré (70). Elle apparaît chez le nouveau-né à la naissance lorsque celui-ci est brusquement privé de l apport glucosé maternel alors que l hyperinsulinisme fœtal persiste en réponse à l hyperglycémie maternelle.le fait qu elle soit précoce et prolongée s explique par une immaturité des hormones de contre régulation chez le nouveau-né. Les hypoglycémies sont en général asymptomatiques,c est pourquoi la glycémie capillaire doit être contrôlée dès la naissance toutes les 2 heures pendant les 6 premières heures puis toutes les 6 heures pendant en moyenne 2 jours. Elle ne doit pas être < à 2.2mmol/l. La fréquence des hypoglycémies néonatales varie de 5à 28% selon les études (58). Dans une étude suédoise réalisée entre 1997 et 2001, le taux d hypoglycémies néonatales est de 20.9 % dans le groupe de DG contre 2.5% dans le groupe contrôle (54). Une autre étude réalisée entre 1995 et 1997 en Lituanie rapporte un taux d hypoglycémies néonatales de 10.7% dans le groupe de DG contre 3.3% dans le groupe contrôle (5)..l hypocalcémie : Elle est définie par une calcémie < à 80mg/l à terme et < à 70 mg/l chez le prématuré. Cette complication est souvent asymptomatique et nécessite un contrôle biologique à la naissance chez les nouveaux -nés brutalement sevrés en calcium d origine maternelle et en particulier chez les nouveaux nés de poids supérieur à 4kg dont les besoins en calcium sont accrus (70). La fréquence des hypocalcémies n est pas clairement établie. Deux études rapportent un taux d hypocalcémies de 4% et 5.5 % dans le groupe de DG contre 0% et 2.7% respectivement dans le groupe contrôle (58)..l hyperbilirubinémie : L hyperbilirubinémie constatée chez les nouveaux-nés de mères ayant présenté un DG pourrait être en rapport avec une augmentation du catabolisme de l hémoglobine (58,70). Elle semble plus élevée chez ces nouveaux-nés comparativement aux autres nouveaux-nés à terme et de même poids. L incidence de l hyperbilirubinémie est significativement augmentée en cas de DG dans l étude de HOD (16.5% versus 8.2%) et l étude d Ogata (23 contre 15%) ainsi que dans une

33 étude plus récente où le taux d ictère néonatal est de 12.8% dans le groupe de DG contre 7.4% dans le groupe contrôle (58,69). Cependant, une autre étude récente ne met pas en évidence de différence significative entre les 2 groupes (54)..la polyglobulie : Elle est définie selon les auteurs par une hématocrite élevée (> à 65% ou > à 70%). Son incidence serait 1.5% à 13.3% plus élevé en cas de DG comparativement à la population témoin (70). Elle s expliquerait par une augmentation du métabolisme et par l hyperinsulinémie responsables d une hypoxie tissulaire entraînant une stimulation de l érythropoiétine. d- Les accidents cardiorespiratoires néonataux..les détresses respiratoires Les détresses respiratoires observées chez les nouveaux-nés de mères ayant présenté un DG pourraient s expliquer par l hyperinsulinémie fœtale responsable d une immaturité pulmonaire (58). Celles-ci pourraient se voir préférentiellement en cas de prématurité du fait de la maturation pulmonaire inachevée et seraient favorisées par la réalisation d'une césarienne en raison d un retard de résorption du liquide amniotique par immaturité du surfactant (70). Une étude réalisée en 1996 montre un taux de maladies des membranes hyalines et de détresses respiratoires de 2.5 % dans le groupe de DG contre 1.5% dans le groupe contrôle avec un OR après ajustement de 1.7 (69). Cependant, plusieurs études ne mettent pas en évidence de différence significative entre les 2 groupes (5,58). Grâce à la prise en charge intensive des femmes ayant un DG, on observe beaucoup moins de complications liées aux détresses respiratoires néonatales qui tendent à disparaître..la cardiomyopathie hypertrophique

34 La cardiomyopathie hypertrophique pourrait être une autre complication de l hyperinsulinémie rencontrée chez les nouveaux-nés de mères présentant un DG (58). Cependant, peu d études mettent en évidence une telle complication qui semble être davantage une complication du diabète de type 1 ou 2 mal équilibré durant la grossesse (70). e- La prématurité. L incidence de la prématurité varie de 5.8 à 22% selon les études (70). Dans une étude suédoise réalisée entre 1997 et 2001, elle est significativement plus importante chez les femmes présentant un DG par rapport aux autres (13.9% versus 5.4%) (54).Une autre étude réalisée en Suède entre 1991 et 1993 met en évidence un taux de prématurité de 5.9 % dans le groupe de DG contre 4.7 %dans le groupe contrôle (58). f- L hypotrophie. Elle est définie par un poids de naissance, rapporté à l âge gestationnel, < au 10 ème percentile sur les courbes de Leroy et Lefort. Elle s observe lorsque les glycémies maternelles sont basses en cas de traitement trop strict. L étude d O Langer montre une augmentation du taux d hypotrophies néonatales dans la population de DG lorsque le contrôle glycémique est intensifié (5.5% contre 8.8%) (38).Dans cette étude, le taux d hypotrophies dans la population de DG est peu différent de celui de la population sans DG (5.5% versus 6.7%). 2.2 Les risques à long terme pour le foetus : a- L obésité Le risque d obésité chez les enfants de mères ayant présenté un DG semble lié aux concentrations élevées d insuline in utéro (67).

35 Une étude réalisée à Rhode Island montre que les enfants de poids élevé pour l âge gestationnel en cas de DG ont une adiposité et un BMI plus élevé entre 4 et 7 ans que les autres groupes et que ces valeurs augmentent en même temps que l âge (79). Le rebond d adiposité au moment de la croissance de l enfant entre 5 et 7 ans et à l adolescence pourraient être responsables d altérations physiologiques permanentes, plaçant l enfant à haut risque d obésité à l âge adulte. Une autre étude portant sur des enfants entre 9 et 14 ans aux Etats-Unis montre que les adolescents de mères ayant présenté un DG ont un risque 1.4 fois plus important de développer une obésité par rapport au groupe contrôle et que ce risque diminue à 1.3 après ajustement pour le poids de naissance et à 1.2 après ajustement pour le BMI maternel (23). Enfin,une étude rétrospective portant sur le BMI des enfants de mères ayant présenté un DG réalisée à Chicago entre 1977 et 1983 révèle un BMI moyen de 26 pour ces enfants à l âge de 14-17 ans contre un BMI de 20.9 dans le groupe contrôle. Par rapport aux courbes standard des BMI en fonction de l âge, les courbes des enfants de mères ayant présenté un DG sont décalées vers le haut avec une différence d autant plus importante que le BMI de naissance est haut et que l on avance dans l âge (67). b-le diabète de type 2 Les modifications du milieu intra utérin au cours du DG et en particulier la présence d un hyperinsulinisme chez le fœtus seraient associés à l apparition d une obésité et d une intolérance au glucose au cours de l enfance et de la puberté (67). Une étude réalisée chez les indiens Pima aurait montré un lien entre la présence d un DG chez la mère et la survenue d un diabète chez l enfant avec un taux de diabète de 45.5% à 20 ans chez les enfants de mère diabétiques, de 8.6% chez les enfants de mère intolérantes au glucose et de 1.5% chez les enfants de mère non diabétiques (29,70) ) mais il s'agit d'une population à haut risque de diabète, et une autre étude réalisée sur des enfants entre 4 et 7 ans montre des glycémies post prandiales similaires pour les groupes d enfants de mère avec DG et sans DG (43). c- Le développement neurologique et intellectuel