LES ANTIMIGRAINEUX Migraine : maladie qui peut être handicapante selon fréquence, durée, intensité des crises, signes d accompagnement (digestifs), retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale Médicaments de la crise et médicaments de fond
Traitement : approche nonpharmacologique (en premier lieu et avant le traitement pharmacologique) Identification et éviction des facteurs déclenchants Respect des rythmes biologiques Alimentation saine et régulière Consommation constante de caféine Exercices de relaxation Application de glace sur le front/les tempes
BUT DES TRAITEMENTS MÉDICAMENTS DANS LA MIGRAINE Traitement de la crise : but: disparition de la céphalée et des symptômes associés Traitement de fond (si crises fréquentes et handicapantes) : diminution de la fréquence de survenue et/ou de la sévérité des crises (avec prévention du risque d abus médicamenteux)
LES MÉDICAMENTS DE LA CRISE Précocément administrés Non spécifiques : Antalgiques/AINS spécifiques Dérivés ergotés Triptans Si crise migraineuse avec aura, attendre le début de la céphalée (au moins pour les triptans et les dérivés ergotés)
ANTALGIQUES/AINS ET TRAITEMENT DE LA CRISE MIGRAINEUSE Aspirine seule ou associée au métoclopramide (si troubles digestifs associés) Migpriv Paracétamol Déconseiller les antalgiques palier 2 AINS (rôle de l effet anti-inflammatoire) = médicaments à base d ibuprofène ou de kétoprofène (indications AMM pour Advil 400 mg, Spifen, 2 spécialités à base d ibuprofène 400 mg), Ibuprofène Profemig, spécialité à base d ibuprofène)
LES TRIPTANS
LES TRIPTANS Molécules ayant le noyau «indole» de la sérotonine Agonistes sélectifs de certains récepteurs sérotoninergiques (5HT1B/D) présents au niveau de la circulation artérielle cérébrale mais aussi dans le SNC Vasoconstricteurs assez sélectifs des vaisseaux artériels cérébraux + effet présynaptique en particulier sur le trijumeau : libération de médiateurs vasodilatateurs Efficacité bien démontrée par les essais cliniques (amélioration associée : digestif, photophobie, incapacité fonctionnelle) sur les crises migraineuses avec et sans aura (disparition de la douleur dans les 2h dans 75%des cas mais récurrence possible de la crise, effet très rapide dans les algies vasc de la face
LES TRIPTANS DISPONIBLES DANS LE TRAITEMENT DE LA MIGRAINE Formes pernasales (surtout si nausées) Sumatriptan (Imagrane 10, 20 mg/0,1 ml) Formes orales Zolmitriptan (Zomig, Zomigoro ) Naratriptan (Naranig ) Sumatriptan (Imigrane ) Almotriptan (Almogran ) Élétriptan (Relpax ) Frovatriptan (Tigreat, Isimig ) Rizatriptan (Maxalt, Maxaltlyo ) Formes injectables Sumatriptan (Imigrane, Imiject ) SC
EFFETS INDÉSIRABLES DES TRIPTANS Syndrome dit des triptans (impression de tête vide, myalgies, paresthésies, faiblesses, sensations vertigineuses, lourdeur, sensation de brûlure de la poitrine et de la gorge, bouffées de chaleur, bouche sèche) EI cardiovasculaires : tachycardie, palpitations, élévation transitoire de la PA, tr coronarien (attention aux patients à risque) EI SNC céphalées (en cas d utilisation abusive si prise continue : pasq plus de 3 fois/semaine)
CONTRE-INDICATIONS AUX TRIPTANS < 18 ans < 15 ans pour le spray nasal > 65 ans pour voie iv Antécédents d infarctus du myocarde, angor d effort ou de repos HTA non contrôlée Ant d infarctus cérébral Syndrome de Raynaud et pathologie artérielle périphérique Syndrome de WPW Insuffisance hépatique Ant de colique ischémique sous triptans Ins rénale sévère (cl créa < 15 ml/min)
DÉRIVÉS DE L ERGOT UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DE LA CRISE Les dérivés de l ergot de seigle : Ergotamine tartrate + caféine : Gynergène caféiné Dihydroergotamine : Dihydroergotamine DHE injectable (SC IM et IV lente) DIERGO-spray (solution nasale) Effet agoniste 5HT1D (vasoconstricteur) CI Affections artérielles oblitérantes Ins. coronarienne, HTA, thyrotoxicose Ins. rénale, hépatique EI Dépendance (céphalées par abus médicamenteux) Ergotisme +++ = ischémie aiguë des extrémités surtout si surdosage ou associations aux macrolides (inh enzymatique)
Représentation de Saint Antoine et d un malade atteint d ergotisme. Le Feu Saint Antoine est symbolisé par la main en flamme du malade
ANTIMIGRAINEUX DE FOND But : réduire la fréquence des crises (si sup à 2/mois) ß-bloquants Anti sérotonines Flunarizine Dérivés de l ergot Indoramine ayant des effets α-, anti-5ht,anti-da, anti-h1 (Vidora retiré du marché en juin 2013 pour EI CV et neuroφ et effets modestes)
ß-BLOQUANTS ET MIGRAINE Seuls 2ß-bloquants ont une indication dans la migraine propranolol (Avlocardyl ) et métoprolol (Séloken ) D autres ß-bloquants ont aussi été reconnus efficaces : Aténolol Nadolol Timolol Efficacité chez 70 % des migraineux dans les essais cliniques Mécanisme de l effet mal connu (pas d influence de la sélectivité ou non ß1) Efficacité seulement après un certain délai (à juger après 2-3 mois) EI et CI (cf autres cours sur les ß-bloquants
ANTISÉROTONINES ET TRAITEMENT DE FOND DE LA MIGRAINE Oxétorone (Nocertone ) cp à 60 mg, 1 à 2/j Effets antiserotonine + α-bloquants, anti-h1 et neuroleptique faible EI : Somnolence surtout en début de traitement prise le soir (1 lors du repas du soir + 1 au coucher) et éviter association autres méd sédatifs Diarrhée pouvant nécessiter l du traitement Rares hyperprolactinémies Pitozifène (Sanmigran ) Antisérotonine surtout vx cérébraux + plaquettes + anti H1 + anticholinergique + antidépresseur modéré (tricyclique) EI somnolence, prise de poids ( appétit) Associations déconseillés : autres anticholinergiques CI glaucome à angle fermé et hypertrophie bénigne de la prostate (effet anti-cholinergique
FLUNARIZINE ET TRAITEMENT DE FOND DE LA MIGRAINE Sibelium cp à 10 mg Inhibiteur calcique non sélectif des canaux calciques lents ayant une structure proche de celle de certains neuroleptiques avec des propriétés anti-h1 et antisérotonine (mécanisme de l effet antimigraineux) Forte lipophilie, métabolisme par glycuroconjugaison, t½ = 18j 5-10 mg/j EI les plus fréquents : prise de poids, somnolence Qq rares effets extrapyramidaux et hyperprolactinémies
DÉRIVÉS DE L ERGOT ET TRAITEMENT DE FOND DE LA MIGRAINE DIHYDROERGOTAMINE orale Ikaran goutte Ikaran LP cp, Séglor gélules ou lyoc Tamik cp Bénéfice mal démontré dans la prévention des crises Retrait d AMM en septembre 2013 de ces formes orales de DHE (fibrose en cas de prises prolongées, ergotisme) avec preuves limitées d efficacité
DÉRIVÉS DE L ERGOT ET TRAITEMENT DE FOND DE LA MIGRAINE METHYSERGIDE (Désernil) dérivé semi-synthétique indiqué dans le traitement de fond des migraines et des algies vasculaires de la face (2 ième intention) résistant aux autres trt En cours de réévaluation de son rapport bénéfice-risque EI: nausées, vertiges, insomnie cédant à la réduction posologique, rarement et seulement après trt prolongé (d où la reco de fenêtre thérapeutique, fibrose rétropéritonéale ou pleuro-pulmonaire, valvulopathies (liées à l effet agoniste 5HT2B de son métabolite, la méthylergonovine C-I: artériopathies chroniques, ins coro, HTA non contrôlée, associations aux macrolides
AUTRES TRAITEMENTS DE FOND Antidépresseurs tricycliques Essentiellement amitriptyline (Laroxyl ) Effet retardé 5-10j doses plus faibles que pour l effet antidépresseur Antiépileptiques (topiramate Epitomax ) Indication reconnue dans la migraine D autres ont été proposés : Valproate, Gabapentine mais n ont pas d AMM dans cette indication Vérapamil Efficacité démontrée dans les formes chroniques d algies vasculaires de la face Pas d indication AMM