Migraine : traitement de la crise Comment utiliser les triptans? 6 ème congrès national de lutte contre la douleur 19-20 Mars Alger Alain Serrie Service de Médecine de la douleur, médecine palliative et urgences céphalées Hopital Lariboisière Paris
Traitement de crise de la migraine Délai amélioration des céphalées : 2 h Migraine forte à faible ( amélioration de 50 %) Récurrence à 4 heures Reproductibilité d une crise à l autre Paracetamol Aspirine AINS Automédication++ PALIER 1 AINS + Métoclopramine Opioides Faibles Noramidopyrine + cafeine PALIER 2 Dérives de l ergot de seigle : Migwell, Gynergene Diergospray Triptans( ag 5HT1D) Zomig Naramig Imigrane Imiject Relpax, Almogran, Maxalt, Tigrea PALIER 3
Recommandations ANAES Traitement médicamenteux Efficacité des différentes molécules Traitements non spécifiques: antalgiques et AINS Traitements spécifiques: triptans et dérivé ergotés
Recommandations ANAES Rappel méthodologique Grade A: études de fort niveau de preuves (essais randomisés de forte puissance, méta-analyse d essais comparatifs randomisés) Grade B: études de niveau intermédiaire (essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte) Grade C: études cas-témoins, séries de cas Accord professionnel
Recommandations ANAES Efficacité des différentes molécules non spécifiques GRADE A: AINS suivants: Naproxène, ibuprofène, kétoprofène, diclofénac Aspirine en monothérapie, en association avec le métoclopramide. Ce dernier améliore les troubles digestifs mais ne potentialise pas l effet de l aspirine (accord professionnel) GRADE C: paracétamol
Recommandations ANAES Efficacité des différentes traitements médicamenteux spécifiques GRADE A: Les triptans. L efficacité porte sur la céphalée mais aussi sur les symptômes associés digestifs et phono/photophobie (Grade A) La DHE par voie per-nasale GRADE B: Le tartrate d ergotamine La DHE injectable
LES TRIPTANS LE MODE D ACTION Agonistes 5 HT1b/1d Vaisseaux cérébraux( 1B) et neuronaux( 1D) Vasoconstriction des vaisseaux intracrâniens + diminution de l inflammation neurogène de la dure-mère
LES TRIPTANS : L ARME ABSOLUE? Sumatriptan : Imigrane, Imiject( cp, SC, spray Zolmitriptan : Zomig 2,5 mg( cp, orodispersible) Naratriptan : Naramig 2,5 mg Eletriptan : Relpax( 20, 40 mg) Almotriptan : Almogran 12,5 mg Frovatriptan : Tigrea 2,5 mg Rizatriptan : Maxalt (5, 10 mg) Galéniques : cp, spray, lyocs, SC, suppos
LES TRIPTANS: L EFFICACITE 60 à 70% de répondeurs à 2 H Soulagement significatif à 2h (intensité sévère à légère) Mais Pain free à 2 heures : 26-38% Efficace sur la céphalée et les symptômes associés ( signes digestifs et sensoriels) Réponse intra-individuelle ( réponse + sur au moins 2 crises): 47 72 % Essais cliniques rigoureux
LES TRIPTANS : L ARME ABSOLUE? L EFFICACITE Constance de la réponse +++ Pas d effet classe +++ (non réponse à un triptan, ne condamne pas les autres classes) Différences d efficacité et de tolérance entre les différents triptans, mais ces différences sont minimes (GRADE A) Pas d efficacité sur l aura Efficaces sur M. matinale, et Cataméniale Reproductibilité ( testé sur 3 crises au moins) Pas d épuisement avec le temps
LES TRIPTANS : LA RECURRENCE Réapparition de la crise moins de 24 heures après la prise 20 à 40 % quelque soit la molécule La récurrence semble intrinsèquement d origine migraineuse
LES TRIPTANS : LA TOLERANCE EI: Généralement mineurs et transitoires Prévalence 1,9 à 25% Oppression thoracique, sans relation avec atteinte coronaire Effets affectant le SNC ( somnolence, paresthésies)
LES TRIPTANS : LA TOLERANCE CI : Affections cardio-vasculaires( HTA instable, Angor, IDM, Syndrome de Raynaud) CI : dérivés de l ergot et méthysergide( délai de 24 heures), IMAO Attention aux IRS (syndrome sérotoninergique) AMM : 18-65 ans ( AMM en cours du Sumaspray 10 mg a partir de 12 ans)
Recommandations ANAES Stratégie thérapeutique/crise Patients déjà traités par des tt non spécifiques: lors de la 1ère CS, 4 questions ci-dessous: Etes-vous soulagé de manière significative 2 h après la prise? Ce médicament est-il bien toléré? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles?
Recommandations ANAES Stratégie thérapeutique/crise Patients déjà traités par des tt non spécifiques (accord professionnel): Si le patient répond oui aux 4 questions, ne pas changer le tt. Si le patient répond non, à au moins une des 4 questions, il est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan On expliquera de commencer d emblée par l AINS et de garder le triptan en secours, s il n a pas été soulagé 2 h après la prise de l AINS Si l AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d emblée
Recommandations ANAES Stratégie thérapeutique/crise Quelque soit le tt : Il est recommandé de le prendre le plus tôt possible. Différer la prise de triptan oral par rapport au début de la crise pourrait réduire le taux de patients totalement soulagés, augmenter le risque de récurrence et d intolérance et prolonger le handicap (accord professionnel)