LES CÉPHALÉES 4 e Forum Département de médecine familiale et de médecine d urgence St-Georges de Beauce le 29 mai 2009 Les céphalées: objectifs Appliquer un algorithme diagnostique des céphalées Reconnaître les céphalées primaires les plus fréquentes Adapter la thérapeutique à la variabilité des céphalées migraineuses Jacques De Léan md neurologue Professeur de clinique Université Laval Département des Sciences Neurologiques Hôpital de l Enfant-Jésus Le joggeur au mal de tête subit Le joggeur au mal de tête subit Yannick, étudiant en génie mécanique de 21 ans Joggeur s entraînant dans une équipe de compétition En montant la côte de la montagne, mal de tête d installation subite 12/10 À son arrivée à l urgence, où son entraîneur l a conduit, il est orienté mais à l air souffrant Son examen neurologique est strictement normal Il aurait semble-t-il présenté des maux de tête dans le passé Le joggeur au mal de tête subit Quelle est la première étape de votre démarche diagnostique La céphalée: démarche diagnostique Éliminer une céphalée secondaire (1-3%) 1
Anamnèse et examen Algorithme diagnostique du mal de tête Classification des céphalées CÉPHALÉE PRIMAIRE SECONDAIRE OUI Céphalées secondaires NON Céphalées primaires Mal de tête Lésion démontrable Le problème NON Bénignité OUI ± Sévérité ± ± Le symptôme d un problème OUI Drapeaux rouges Drapeaux rouges le premier mal de tête la pire céphalée mal de tête subaigu avec accroissement de la fréquence et de l intensité de la douleur céphalée + fièvre, raideur méningée, nausées et vomissements début > 50 ans première céphalée chez un sujet porteur de néoplasme ou séropositif (VIH) Drapeaux rouges La céphalée: classification céphalée nonmigraineuse avec aura associée à des signes et symptômes focaux mal de tête avec oedème de la papille ou altérations des fonctions cognitives Primaires 75 % Secondaires 25 % Migraine Tension Horton Autres Surconsommation médicamenteuse Post-traumatique Vasculaires Intracrâniens non vasculaires Sevrage médicamenteux Systémiques (Infection métabolique) Lésions crâniennes ou extra-cérébrales 2
Le joggeur au mal de tête subit En cabinet 1 % Graves 99 % Bénignes A l urgence Diagnostic des céphalées 3,8 % Graves Le profil des symptômes est le code d identification 96,2 % Bénignes Les symptômes n en sont que la composition Les céphalées secondaires Les céphalées: objectifs Minutes Jours Semaines/mois Mois/années Appliquer un algorithme diagnostique des céphalées Vasculaires Infectieuses Inflammatoires/ néoplasiques Reconnaître les céphalées primaires les plus fréquentes Céphalées secondaires Céphalées primaires 3
Sylvie, 44 ans, consulte pour faire guérir son nerf d Arnold Diagnostic de migraine fait chez la mère Début de céphalées intermittentes dans la vingtaine Depuis 2 ans, maux de tête plus intenses et presque quotidiens. Veut absolument savoir ce qui cause ses maux de tête. On lui a dit que son nerf d Arnold était responsable Son cou a été la cible d infiltrations répétées et de traitement de physiothérapie avec des effets seulement transitoires. Elle se demande si son mal de tête ne résulterait pas d une chute en patin. Quelle est votre démarche diagnostique Diagnostic des céphalées Le profil des symptômes est le code d identification Les symptômes n en sont que la composition Gros maux de tête Fréquents la fin de semaine particulièrement le samedi Doit alors s aliter à cause des nausées et vomissements Ne sont plus soulagées par un triptan Céphalées moins fortes Presque quotidiennes Présentes dès le lever Répondent à l acétominophène pour quelques heures seulement 4
Médication Acétominophène 200 mg, 5 à 6 comprimés par jour depuis un an et demi Tous les triptans à tour de rôle Quelle est votre diagnostic Diagnostic de la migraine Sans aura 1.1 85 % 15 % Avec aura 1.2.1 Migraine sans aura Aura migraineuse typique Crises: 5 de 4 à 72 heures Douleur: 2 de 4 Hémicrânienne Pulsative Intensité moyenne ou sévère Intolérance à l activité physique habituelle Avec 1 de 2 Nausée et/ou vomissements Photophobie, phonophobie ou osmophobie Sans lésion cérébrale Apparition progressive Durée 60 minutes Céphalée dans les 60 minutes Visuelle: positive ou négative Sensitive: marche migraineuse Pas motrice IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004 IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004 5
Aura visuelle positive Aura sensitive Céphalée de tension Migraine et céphalée de tension 10 épisodes de 30 minutes à 7 jours 2 caractéristiques bilatérale pression ou serrement intensité faible ou modérée pas d aggravation à l activité physique habituelle deux caractéristiques ni nausée ni vomissements ni photo ni phonophobie ou une seule des deux pas de lésion intracrânienne 5 épisodes de 4 à 72 heures 2 caractéristiques unilatérale Migraine caractère pulsatif intensité modérée ou sévère aggravation à l activité physique habituelle un des éléments nausées ou vomissements photo, phono ou osmo-phobie pas de lésion intracrânienne Céphalée de tension 10 épisodes de 30 min à 7 jours 2 caractéristiques bilatérale pression ou serrement intensité faible ou modérée pas d aggravation à l activité physique habituelle deux caractéristiques ni nausée /ni vomissements ni photo ni phono-phobie ou une seule des deux pas de lésion intracrânienne IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004 Prévalence des céphalées en cabinet avec diagnostics validés La céphalée: démarche diagnostique 18% 3%3% 76% Migraine Migraine probable Tension épisodique Éliminer une céphalée secondaire (1-3%) Rechercher la présence de la migraine (90 %) Autre n = 377 malades 6
Céphalée de surconsommation médicamenteuse (CSM) Évolution du profil des céphalées Migraine Migraine Migraine Migraine Migraine Migraine Migraine Migraine Silberstein S.D. et al Headache 1994;34:1-7 CSM: tableau de la céphalée CSM: prise de médicaments > 15 jours de mal de tête par mois Évocateur de céphalée de tension ± migraine sans aura Retour à l état antérieur en 2 mois après cessation 15 jours de prise de médication pour 3 mois pour analgésiques 10 jours par mois pour 3 mois avec: Ergots Triptans Opiacés Associations d analgésiques IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004 IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004 Critères diagnostiques de la céphalée d Arnold selon l IHS Douleurs cervicales migraineuses Douleurs cervicales rapportées chez 75 % des migraineux Sensation de tension chez 69 % Impression de raideur chez 17 % 25% Douleurs cervicales avec la migraine 75% 7
La céphalée: démarche diagnostique Éliminer une céphalée secondaire (1-3%) Rechercher la présence de la migraine (90 %) Penser à la possibilité d un zèbre (< 10 %) Céphalée de Horton Au moins 5 crises de 1 aux deux jours jusqu à 8 par jour Durée de 15 min. à 3 heures Douleur unilatérale, orbitaire, susorbitaire et/ou temporale grave Un des symptômes suivants : Conjonctive injectée, larmoiement, myosis, ptosis, dème palpébral Sudation faciale, rhinorrhée, congestion nasale Impatience ou agitation pas de lésion intracrânienne IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004 Quel examen complémentaire Anamnèse et examen NON Algorithme décisionnel du mal de tête Céphalées primaires Tableau atypique OUI Céphalées secondaires Investigation Quel examen complémentaire? EEG EEG TDM LCR Examens sanguins EEG en pratique courante - pas très utile Position de l AAN L EEG n est pas utile dans l évaluation de routine de sujets présentant des céphalées. L EEG demeure utile si les céphalées sont atypiques et s accompagnent de symptômes évocateurs d épilepsie ou de pertes de conscience répétées. 8
Migraine: imagerie Imagerie IRM: anomalies non spécifiques de la substance blanche chez 12 à 14 % 15 études de TDM + IRM chez 1440 migraineux: lésions expansives: 0,3 % malformations vasculaires: 0,07 % anévrismes sacciformes: 0,07% TMD ou IRM non justifiées sauf s il y a: un changement important récent des caractéristiques des céphalées des antécédents de crises convulsives des signes ou des symptômes neurologiques focaux, sauf s ils sont typiques des symptômes d aura du patient Ponction lombaire Si possibilité de: Méningite Encéphalite Syndromes d hypertension ou d hypotension intracrânienne Hémorragie sousarachnoïdienne Examens sanguins Formule sanguine en présence d état infectueux ou inflammatoire Vitesse de sédimentation si possibilité d artérite à cellules géantes Quelle est votre diagnostic 1. Céphalée de surconsomation médicamenteuse (CSM) 2. Migraine sans aura 9
Quelle est votre traitement? Traitement de la céphalée de surconsommation médicamenteuse Intensité Médication Déclencheurs Migraine: générateur possible 1. Céphalée de surconsomation médicamenteuse (CSM) 2. Migraine sans aura 10
Mécanismes possibles de la migraine Douleur pulsative Inflammation neurogène Transmission nociceptive Allodynie cutanée Sensibilisation centrale Modifié de Richard Hargreaves Can J Neurol Sci 1999;26(Suppl 3):S12-19 Horton: générateur probable Traiter la crise migraineuse Analgésiques Prostaglandines Opiacés Agonistes 5HT 1 Bloquants dopaminergiques D 2 Traiter la crise migraineuse Médicaments sur ordonnance Dérivés de l ergot Triptans Almotriptan Eletriptan Frovatriptan Naratriptan Rizatriptan Sumatriptan Zolmitriptan Traitement prophylactique Non médicamenteux Contrôler sommeil stress horaire des repas Techniques de relaxation activité physique Autres Éviter les éléments déclencheurs 11
Traitement prophylactique? Les migraines sont assez graves pour porter atteinte à la qualité de vie 3 crises graves par mois Présence de contreindications ou inefficacité des traitements symptomatiques Prophylaxie de la migraine Antidépresseurs tricycliques Bêtabloquants Antiépileptiques Topiramate Valproate ou valproate de sodium Bloqueurs des canaux calciques Flunarizine Vérapamil Antagonistes de la sérotonine Traitement prophylactique Les bloqueurs-ß et les agents tricycliques sont de bons choix en première intention Accroître lentement la dose Observer pendant 2 mois avant d abandonner, à moins d effets indésirables Si le traitement est efficace, poursuivre la prophylaxie pendant environ six mois, puis songer à l arrêter graduellement Headache Network Canada. http://www.headachenetwork.ca Bloqueurs ß-adrénergiques Nadolol 20-160 mg / jour Propanolol 40-320 mg / jour Métoprolol 100-200 mg / jour Aténolol 50-100 mg / jour Bloqueurs calciques Flunarizine 5 à 10 mg au coucher Vérapamil 240 à 320 mg par jour 12
Antidépresseurs tricycliques Affectant la sérotonine Amitriptyline Nortriptyline 10-150 mg h.s. Méthysergide 4-8 mg / jour Congé thérapeutique aux 6 mois pour 1 mois Pizotiline 0,5 mg-1,5 mg h.s. Antiépileptiques AINS Acide valproïque 500 750 mg / jour Topiramate 50-200 mg / jour Naproxen 750-1000 mg par jour Max: 1 sem / mois Les céphalées: objectifs L agent d immeuble aux grosses migraines Appliquer un algorithme diagnostique des céphalées Reconnaître les céphalées primaires les plus fréquentes Adapter la thérapeutique à la variabilité des céphalées migraineuses Julie, 36 ans, s ur de Sylvie Référée pour céphalées réfractaires Ses crises sont mal contrôlées par la médication Doit annuler des rendezvous 13
Céphalées Votre diagnostic Début à l adolescence Nausées et vomissements Obligation de s aliter 2 à 3 crises par mois Examen neurologique normal Migraine avec aura Céphalée de tension Migraine sans aura Pas assez d information Céphalées Votre diagnostic Aucun élément déclencheur identifiable Pas de soulagement avec Ibuprofène 200 mg Sumatriptan 100 mg Céphalée réfractaire Céphalée de tension Migraine sans aura Pas assez d information Journal de la migraine Profil de crises migraineuses Vomissements Profil des crises Intensité Durée du début à l apogée Durée totale Alpin Appalachien 14
En 3 mois En 3 mois 7 crises 2 Sévères 2 Moyennes 3 Légères 2 crises d intensité sévère Profil alpin Apogée en 1 heure Durée de 8 heures Vomit le sumatriptan Crises sévères En 3 mois Sumatriptan 6mg sc 2 crises d intensité moyenne Profil appalachien Apogée en 4 heures Durée de 18 heures Avec nausée Crises moyennes En 3 mois Triptans par voie orale 3 crises d intensité légère Durée de 4 à 6 heures Photophobie Osmophobie 15
Crises légères Plan thérapeutique stratifié Aucun traitement Ibuprofène 400 mg Crises légères (grade 1) Ibuprofène 200 mg Crises (grade 2 et 3) Alpines: Sumatriptan 6 mg en injection Appalachiennes: Triptans par voie orale Les céphalées: objectifs La céphalée: démarche diagnostique Appliquer un algorithme diagnostique des céphalées Reconnaître les céphalées primaires les plus fréquentes Adapter la thérapeutique à la variabilité des céphalées migraineuses Éliminer une céphalée secondaire (1-3%) Rechercher la présence de la migraine (90 %) Penser à la possibilité d un zèbre (< 10 %) Anamnèse et examen NON Algorithme décisionnel du mal de tête Céphalées primaires Tableau atypique Diagnostic des céphalées Le profil des symptômes est le code d identification OUI Les symptômes n en sont que la composition Céphalées secondaires Investigation 16
Migraine sans aura Céphalée de tension Crises: 5 de 4 à 72 heures Douleur: 2 de 4 Hémicrânienne Pulsative Intensité moyenne ou sévère Intolérance à l activité physique habituelle Avec 1 de 2 Nausée et/ou vomissements Photophobie, phonophobie ou osmophobie Sans lésion cérébrale 10 épisodes de 30 minutes à 7 jours 2 caractéristiques bilatérale pression ou serrement intensité faible ou modérée pas d aggravation à l activité physique habituelle deux caractéristiques ni nausée ni vomissements ni photo ni phonophobie ou une seule des deux pas de lésion intracrânienne IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004 IHS, Headache Classification 2nd Edition. Cephalalgia Volume 24 Suppl 1 2004 Céphalée de surconsommation médicamenteuse Migraine Migraine Migraine Migraine Migraine Migraine Migraine Migraine Silberstein S.D. et al Headache 1994;34:1-7 Merci de votre attention! 17