Prévalence des migraines chez les personnes institutionnalisées de plus de 75 ans dans les EHPAD du Loir et Cher

Académie d Orléans Tours Université François-Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2011 N Thèse Pour le DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d Etat Par DUBOIS Nathalie Née le 17 août 1979 à Laval Présentée et soutenue publiquement le 18 mai 2011 TITRE Prévalence des migraines chez les personnes institutionnalisées de plus de 75 ans dans les EHPAD du Loir et Cher Jury Président de Jury : Monsieur le Professeur Alain AUTRET Membres du jury : Monsieur le Professeur Thierry CONSTANS Madame le Professeur Caroline HOMMET Monsieur le Docteur Benoît LAFON 1

janvier 2011 UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS DOYEN Professeur Dominique PERROTIN VICE-DOYEN Professeur Daniel ALISON ASSESSEURS Professeur Christian ANDRES, Recherche Docteur Brigitte ARBEILLE, Moyens Professeur Christian BINET, Formation Médicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU, Pédagogie Professeur Patrice DIOT, Recherche clinique SECRETAIRE GENERAL Monsieur Patrick HOARAU ******** DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON 1962-1966 Directeur de l Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS ( )- 1966-1972 Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND 1994-2004 PROFESSEURS EMERITES Professeur Patrick CHOUTET Professeur Guy GINIES Professeur Jacques LANSAC Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT Professeur Jean-Claude ROLLAND PROFESSEURS HONORAIRES MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER Ph. BAGROS - G. BALLON P.BARDOS J. BARSOTTI - A. BENATRE - Ch. BERGER J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN L. CASTELLANI - J.P. FAUCHIER - B. GRENIER M. JAN P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE J. LAUGIER - G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H. METMAN - J. MOLINE- Cl. MORAINE - H. MOURAY - J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL - Ph. RAYNAUD Ch. ROSSAZZA -Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE - M.J. THARANNE J. THOUVENOT - B. TOUMIEUX - J. WEILL. 10 Bd Tonnellé-B.P.3223-37032-TOURS CEDEX 1-Tél.02-47-36-60-04-FAX.02-47-36-60-99/1 2

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian Biochimie et Biologie moléculaire ARBEILLE Philippe Biophysique et Médecine nucléaire AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire AUTRET Alain Neurologie Mme AUTRET-LECA Elisabeth Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MM. BABUTY Dominique Cardiologie Mmes BARILLOT Isabelle Cancérologie ; Radiothérapie BARTHELEMY Catherine Physiologie MM. BAULIEU Jean-Louis Biophysique et Médecine nucléaire BERNARD Louis Maladies infectieuses ; maladies tropicales BESNARD Jean-Claude Biophysique et Médecine nucléaire BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie BINET Christian Hématologie ; Transfusion BODY Gilles Gynécologie et Obstétrique BONNARD Christian Chirurgie infantile BONNET Pierre Physiologie BOUGNOUX Philippe Cancérologie ; Radiothérapie BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie médicale BUCHLER Matthias Néphrologie CALAIS Gilles Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent Psychiatrie d adultes CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain Pédiatrie CHARBONNIER Bernard Cardiologie COLOMBAT Philippe Hématologie ; Transfusion CONSTANS Thierry Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe Neurologie COSNAY Pierre Cardiologie COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie médicale COUET Charles Nutrition DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand Neurologie DEQUIN Pierre-François Thérapeutique ; médecine d urgence DIOT Patrice Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FAUCHIER Laurent Cardiologie FAVARD Luc Chirurgie orthopédique et traumatologique FETISSOF Franck Anatomie et Cytologie pathologiques FOUQUET Bernard Médecine physique et de Réadaptation FRANCOIS Patrick Neurochirurgie FUSCIARDI Jacques Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d urgence GAILLARD Philippe Psychiatrie d'adultes GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe Rhumatologie GRUEL Yves Hématologie ; Transfusion GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier Urologie HALIMI Jean-Michel Thérapeutique ; médecine d urgence (Néphrologie et Immunologie clinique) HERAULT Olivier Hématologie ; transfusion HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie médicale Mme HOMMET Caroline Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement 10 Bd Tonnellé-B.P.3223-37032-TOURS CEDEX 1-Tél.02-47-36-60-04-FAX.02-47-36-60-99/2 3

MM. HUTEN Noël Chirurgie générale LABARTHE François Pédiatrie LAFFON Marc Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d urgence LANSON Yves Urologie LARDY Hubert Chirurgie infantile LASFARGUES Gérard Médecine et Santé au Travail LEBRANCHU Yvon Immunologie LECOMTE Pierre Endocrinologie et Maladies métaboliques LECOMTE Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LEMARIE Etienne Pneumologie LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie LINASSIER Claude Cancérologie ; Radiothérapie LORETTE Gérard Dermato-Vénéréologie MACHET Laurent Dermato-Vénéréologie MAILLOT François Médecine Interne MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MARRET Henri Gynécologie et Obstétrique NIVET Hubert Néphrologie PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique PATAT Frédéric Biophysique et Médecine nucléaire PERROTIN Dominique Réanimation médicale ; médecine d urgence PERROTIN Franck Gynécologie et Obstétrique PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie QUENTIN Roland Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière RICHARD-LENOBLE Dominique Parasitologie et Mycologie ROBERT Michel Chirurgie Infantile ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire ROSSET Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction RUSCH Emmanuel Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention SALAME Ephrem Chirurgie digestive SALIBA Elie Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre Pédiatrie TOUTAIN Annick Génétique VAILLANT Loïc Dermato-Vénéréologie VELUT Stéphane Anatomie WATIER Hervé Immunologie PROFESSEURS ASSOCIES M. HUAS Dominique Médecine Générale Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Médecine Générale MM. POTIER Alain Médecine Générale TEIXEIRA Mauro Immunologie PROFESSEUR détaché auprès de l Ambassade de France à Washington pour exercer les fonctions de Conseiller pour les affaires sociales M. DRUCKER Jacques Epidémiologie-Economie de la Santé et Prévention MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire M. BARON Christophe Immunologie Mme BAULIEU Françoise Biophysique et Médecine nucléaire 10 Bd Tonnellé-B.P.3223-37032-TOURS CEDEX 1-Tél.02-47-36-60-04-FAX.02-47-36-60-99/3 4

M. BERTRAND Philippe Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire Mlle BLECHET Claire Anatomie et Cytologie pathologiques M BOISSINOT Eric Physiologie Mmes BONNET-BRILHAULT Frédérique Physiologie BRECHOT Marie-Claude Biochimie et Biologie moléculaire MM. BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique DESTRIEUX Christophe Anatomie DUONG Thanh Haï Parasitologie et Mycologie Mmes EDER Véronique Biophysique et Médecine nucléaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques GAUDY-GRAFFIN Catherine Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière M. GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication Mme GOUILLEUX Valérie Immunologie MM. GUERIF Fabrice Biologie et Médecine du développement et de la reproduction GYAN Emmanuel Hématologie, transfusion M. HOARAU Cyrille Immunologie M. HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire Mme LARTIGUE Marie-Frédérique Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière Mmes LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques MM. MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie MEREGHETTI Laurent Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière Mme MICHEL ADDE Christine Pédiatrie M.M MULLEMAN Denis Rhumatologie PIVER Eric Biochimie et biologie moléculaire Mme SAINT-MARTIN Pauline Médecine légale et Droit de la santé Mme VALAT Chantal Biophysique et Médecine nucléaire M. VOURC H Patrick Biochimie et Biologie moléculaire MAITRES DE CONFERENCES Mlle BOIRON Michèle Sciences du Médicament Mme ESNARD Annick Biologie cellulaire M. LEMOINE Maël Philosophie Mlle MONJAUZE Cécile Sciences du langage - Orthophonie M. PATIENT Romuald Biologie cellulaire MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS M.M. LEBEAU Jean-Pierre Médecine Générale ROBERT Jean Médecine Générale PROFESSEUR CERTIFIE M DIABANGOUAYA Célestin Anglais CHERCHEURS C.N.R.S. - INSERM MM. BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 6239 BOUAKAZ Ayache Chargé de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM Mmes BRUNEAU Nicole Chargée de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM MM. COURTY Yves Chargé de Recherche CNRS U 618 GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 6239 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS UMR CNRS 6239 Mmes GOMOT Marie Chargée de Recherche INSERM UMR CNRS-INSER HEUZE-VOURCH Nathalie Chargée de Recherche INSERM U 618 MM. LAUMONNIER Frédéric Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS U 618 10 Bd Tonnellé-B.P.3223-37032-TOURS CEDEX 1-Tél.02-47-36-60-04-FAX.02-47-36-60-99/4 5

Mmes MARTINEAU Joëlle Chargée de Recherche INSERM UMR CNRS-INSERM POULIN Ghislaine Chargée de Recherche CNRS UMR CNRS-INSERM 930 CHARGES D ENSEIGNEMENT Pour l Ecole d Orthophonie Mme DELORE Claire Orthophoniste M GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier M. MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle Orthophoniste Pour l Ecole d Orthoptie Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Pour l Ethique Médicale Mme BIRMELE Béatrice Praticien Hospitalier M. MALLET Donatien Praticien Hospitalier. 10 Bd Tonnellé-B.P.3223-37032-TOURS CEDEX 1-Tél.02-47-36-60-04-FAX.02-47-36-60-99/5 6

REMERCIEMENTS A Mr le Pr Alain AUTRET : Je vous remercie de l honneur que vous me faites de présider ce jury. Sachez que votre enthousiasme et votre proposition de m aider sur ce projet m ont beaucoup touché. Au Dr Benoît LAFON : Je vous remercie de la confiance que vous m avez témoignée en acceptant de diriger cette thèse. Votre disponibilité, votre rigueur et votre gentillesse m auront accompagné tout au long de ce travail mais aussi pendant les 6 mois que j ai passés dans votre service et dans lequel j ai beaucoup appris. A Mr le Pr Thierry CONSTANS et Me le Pr Caroline HOMMET : Je vous remercie de l intérêt que vous portez à ce travail et d avoir accepté de le juger. Soyez assurés de ma gratitude. Au Dr FRIOCOURT, Dr LEGRAND, Dr ISAAC et Dr THOMAS : Merci de m avoir permis d intervenir dans vos établissements. Au Dr PRADIER : Merci d avoir pris de votre temps pour m aider dans le recueil de données. A Me CHAMPY, Me BODIN, Me YVONGALLOU, Me PARDET : Je vous remercie de m avoir si gentiment accueilli et guidé dans vos services. 7

A Greg pour ton amour et ton soutien inébranlables qui m ont fait avancer tout au long de ce travail, dans les bons et les mauvais moments. A mes parents pour avoir fait de moi ce que je suis. Vous m avez écouté, conseillé, soutenu tout au long des mes études, tout au long de ma vie. Je souhaite donner à mes enfants ce que j ai reçu de vous A Cécile qui a toujours été là et qui sait se montrer si fière de sa grande sœur. Une de mes grandes joies est de t avoir dans ma vie. A mes beaux-parents pour m avoir accueilli avec autant d enthousiasme dans votre famille, pour vous être autant investis dans l aboutissement de ces études. A Clarisse pour ta disponibilité et ta gentillesse lorsque j avais besoin de conseils dans l élaboration de ce travail. A Catherine, Charlotte, Caroline, Bruno, Nicolas, Patrick, Sandrine, Marie, Christian, Elodie, Guillaume et les autres pour cette amitié née sur les bancs de la faculté et pour avoir partagé toutes ces années de travail. 8

SOMMAIRE 9

INTRODUCTION... 12 GENERALITES... 15 I. EPIDEMIOLOGIE... 16 II. PHYSIOPATHOLOGIE... 17 1. La théorie vasculaire... 17 2. La théorie neuro-vasculaire... 18 a. Le système trigémino-vasculaire... 18 b. La dépression corticale envahissante (Spreading Depression Corticale)... 18 c. Un «centre générateur» du tronc cérébral... 19 III. DIAGNOSTIC... 20 1. Classification... 20 2. Clinique... 21 3. Les examens complémentaires... 29 IV. THERAPEUTIQUE... 30 1. Recommandations 2002 de la prise en charge thérapeutique de la migraine selon l ANAES... 30 a. Traitement de la crise... 30 b. Traitement de fond... 32 c. Autres traitements... 33 2. Les nouveaux traitements... 34 MATERIELS ET METHODES... 36 I. Objectifs... 37 II. Population... 37 1. Critères d inclusion... 37 2. Critères d exclusion... 38 III. Les outils de l étude... 38 1. Le questionnaire... 39 2. Le recueil de données... 44 IV. Analyse des résultats... 44 RESULTATS... 45 I. La population céphalalgique... 48 1. Prévalence des céphalalgiques... 48 a. Sexe... 48 b. Age... 49 2. Clinique des céphalées... 50 a. Répartition des céphalées... 50 b. Douleur... 52 II. La population migraineuse... 53 1. Prévalence... 53 2. Sexe... 53 3. Age... 54 4. Clinique... 54 5. Prise en charge médicale... 59 10

6. Impact sur la qualité de vie... 61 DISCUSSION... 62 I. Migraine... 63 1. Prévalence... 63 2. Clinique... 65 3. Prise en charge médicale... 67 4. Impact sur la qualité de vie... 69 II. Commentaires sur la méthodologie... 70 CONCLUSION... 72 BIBLIOGRAPHIE... 74 ANNEXES... 78 SERMENT D HIPPOCRATE... 85 11

INTRODUCTION 12

«Phoenix, il lui semblait voir briller comme un éclair, de l'œil droit d'ordinaire; au bout de peu de temps, il survenait une douleur violente dans la tempe droite, puis dans toute la tête et dans le cou à l'endroit où la tête est attachée, dans la région postérieure des vertèbres ; aussi s'il s'efforçait de mouvoir la tête ou d'ouvrir la bouche, il souffrait comme éprouvant une forte contraction. Des vomissements, quand ils survenaient, détournaient les douleurs susdites ou les rendaient plus modérées.» Hippocrate Livre des Epidémies VII / N 88 Hippocrate fût le premier médecin à décrire la migraine, pathologie dont il souffrait lui-même. A son instar, de nombreux personnages célèbres étaient migraineux : Jules César, Voltaire, Napoléon, Victor Hugo, Chopin, Freud et Lewis Carroll dont les dysmorphopsies de l aura migraineuse ont inspiré «Alice au Pays des Merveilles», et bien d autres encore Suite à cette première description médicale, de nombreux autres se penchèrent sur ce symptôme et évoquèrent différentes théories explicatives: surnaturelle, organique, psychiatrique. Il faudra attendre le XVIIe siècle pour que Thomas Willis, fondateur de la neurologie, ébauche la théorie vasculaire. Il en fût de même pour les traitements qui se succédèrent au fil des siècles en passant de la saignée à la trépanation, du courant électromagnétique à la pharmacologie avec la découverte des dérivés d ergots de seigle au XIXe siècle. 2 000 ans après Hippocrate, la migraine est toujours aussi présente dans la vie des hommes, par sa fréquence et la douleur qu elle engendre. 13

Etant une pathologie prédominante chez le sujet jeune, de nombreuses études ont été réalisées concernant cette population. Par contre, celles portant sur la tranche âgée des migraineux sont moins fréquentes et si l on retrouve quelques études concernant le sujet âgé au domicile, nous n en avons trouvé que très peu pour le sujet âgé institutionnalisé. Or, il a été démontré que les personnes institutionnalisées sont plus à risque de souffrir: la douleur concerne 25 à 40% de la population âgée générale, 1 alors qu elle est estimée de 70 à 80% dans les institutions. 2,3 Il existe une sous-estimation et une insuffisance de traitement de la douleur dans ces établissements, secondaires à de nombreux facteurs : la multiplication des pathologies, l importance des troubles cognitifs, la sensibilité accrue aux effets secondaires des traitements l expliquent en partie. 2-4 La diminution de la plainte favorise également ce défaut de prise en charge : les résidents ont tendance à associer la douleur à leur âge, aux pathologies dont ils souffrent déjà, ou ne veulent pas se plaindre auprès du personnel soignant redoutant d être une charge supplémentaire pour eux. 5 Une autre caractéristique de cette plainte est qu elle peut être fluctuante : non recherchée spécifiquement et de façon répétée, elle peut passer inaperçue. 2,6 Qu en est-il de la pathologie migraineuse dans cette population? Est-elle, comme la douleur en générale, plus fréquente en institution? Est-elle non suffisamment connue? L objectif principal de ce travail de thèse est d étudier la prévalence de la migraine chez les personnes de 75 ans et plus vivant en institution, la prise en charge de cette douleur par les médecins référents ainsi que le handicap occasionné par ces migraines. 14

GENERALITES 15

I. EPIDEMIOLOGIE La migraine est une pathologie ubiquitaire, dont la prévalence est plus importante en Europe et en Amérique du Nord, qu en Afrique ou en Asie. Cette différence serait en grande partie due aux facteurs génétiques plutôt qu aux facteurs environnementaux. En effet, il a été montré aux Etats-Unis qu il y avait plus de migraineux dans la population caucasienne que dans les populations d origine africaine ou asiatique. 7,8 Anderson et Jackson, en 1983, ont mis en évidence un taux de phénol-sulfotransférase supérieur dans la population migraineuse noire que chez les migraineux blancs. 9 Un déficit de cette enzyme, qui intervient dans la transformation biochimique de certains neurotransmetteurs, favorise l apparition de la crise migraineuse. 10 En France, elle touche entre 12 et 18% de la population de plus de 15 ans, selon les études. 11-13 Sa fréquence chez l enfant est entre 5 et 10%. 14 Son pic de prévalence se situe entre 25 et 50 ans, et elle a un sex-ratio de 3 femmes pour 1 homme. Elle tend à diminuer avec l âge et ne concerne que 6% des personnes de plus de 75 ans à domicile. 13 C est une maladie qui peut générer un handicap important et avoir un impact prédominant sur la vie quotidienne. En France, 1 migraineux sur 4 considère que sa maladie est un handicap. Leur qualité de vie est diminuée et cela, significativement plus que les autres céphalalgiques. 12,15 D un point de vue professionnel, l absentéisme des actifs migraineux est supérieur à celui des non migraineux avec un coût annuel indirect estimé, en 1995, à 1 551 francs (236 euros) par personne. 16 L étude Framig 2000 a démontré l importance du sous-diagnostic et du soustraitement de la migraine en France. 80% des migraineux n ont pas de suivi médical et 20% d entre eux ne se savent pas migraineux. Seulement 6% 16

prennent un traitement de fond, alors que 25 % rapportent un handicap secondaire à leur pathologie. Il semblerait que le manque d information apportée aux malades soit, en partie, à l origine de cette insuffisance de prise en charge. 17 II. PHYSIOPATHOLOGIE 1. La théorie vasculaire Thomas Willis, anatomiste anglais de XVIIe siècle, fût le premier à évoquer la théorie vasculaire : il fit le lien entre la vasodilatation cérébrale et les céphalées migraineuses. Ce n est qu à la moitié du XXe siècle que H.G. Wolff, neurologue américain, posa les bases de cette théorie vasculaire. Il s appuya sur les expériences de laboratoire qu il mena et fit l hypothèse suivante : une phase de vasoconstriction artérielle cérébrale provoquerait une ischémie transitoire à l origine de l aura, suivie d une vasodilatation rebond qui déclencherait la céphalée. L efficacité des dérivés d ergot de seigle contribua à renforcer cette théorie : ces molécules sont efficaces sur la douleur en engendrant une vasoconstriction artérielle. 18 Cette théorie fût une référence jusque dans les années 1990, où l utilisation de la neuro-imagerie la remit en question. En 1981, Olesen et coll. démontrèrent qu il existe une désynchronisation entre la phase d oligohémie et les manifestations migraineuses : cette phase de vasoconstriction ne s accompagne pas toujours d une aura et surtout peut perdurer pendant la phase céphalalgique. 19 La théorie neuro-vasculaire apparaît : ce serait un dysfonctionnement neuronal qui provoquerait ces anomalies vasculaires et serait le point de départ de la migraine, et non le contraire. 17

2. La théorie neuro-vasculaire a. Le système trigémino-vasculaire Les vaisseaux méningés sont innervés par des fibres afférentes de la branche ophtalmique du nerf trijumeau qui sont au contact de neurones nociceptifs dans le noyau bulbaire de celui-ci. Ces neurones de second ordre transmettent l information dans les voies centrales de la douleur ainsi que dans le noyau du tractus solitaire, responsable des signes neurovégétatifs accompagnant la migraine. L activation de ce système trigéminé entraine une libération de neuropeptides vasoactifs (neurokinine A, CGRP, substance P) à l origine d une inflammation neurogène : vasodilatation, extravasation de protéines et dégranulation des mastocytes qui entraînent la libération de substances algogènes. Une expérience élaborée par Sarchielli et coll. en 2000 a démontré que le taux de CGRP s élève dans la veine jugulaire de migraineux lors de la crise et diminue après le traitement par triptans. 20 b. La dépression corticale envahissante (Spreading Depression Corticale) En 1941, Lashley analysa et décrivit sa propre aura migraineuse : il évoqua en premier lieu une brève activation du cortex visuel responsable des phosphènes puis une inhibition durable à l origine du scotome. 21 Ce fût la première illustration de ce que Leao, en 1940, décrivit de façon expérimentale : la dépression corticale est inaugurée par une hyperréactivité neuronale, intense et brève, responsable d une hyperperfusion locale qui laisse place à une inactivité durable de ces neurones avec hypoperfusion. Elle se caractérise par sa 18

progression lente à la surface du cortex jusqu à ce qu elle soit interrompue par une scissure. 22 Il faudra attendre la fin du XXe siècle et la neuro-imagerie pour étayer cette théorie. L IRM de perfusion cérébrale a permis de confirmer que l aura migraineuse s accompagne d une hypoperfusion cérébrale qui apparaît à un endroit du cortex et migre jusqu à ce que le signal disparaisse. 23 Woods et coll. ont mis en évidence, par PET-Scan, l apparition d une hypoperfusion occipitale extensive, concomitante d une céphalée postérieure chez une jeune femme. 24 En 2002, Bolay et coll. ont montré, chez le rat, qu une dépression corticale est capable d activer les neurones trigéminés. Mais cela reste à démontrer chez l homme. Toutes ces études témoignent de l implication d une dépression corticale dans l apparition de la migraine. Les migraineux auraient-ils un cortex cérébral hyperexcitable qui favoriserait chez eux l apparition de la céphalée? c. Un «centre générateur» du tronc cérébral Une autre hypothèse pour expliquer la genèse de la céphalée migraineuse est née : il y aurait dans le bulbe rachidien un centre nerveux qui s activerait et engendrerait la douleur. Ceci s appuie sur des observations de neuro-imagerie. En 1995, une étude en Pet-Scan, a mis en évidence une augmentation du débit sanguin dans une partie du mésencéphale, lors de migraines communes. Après le soulagement de la céphalée par la prise d un triptan, l hyperhémie corticale disparût alors que celle du tronc cérébral persista. 25 Y aurait-il un centre nerveux générateur de la douleur migraineuse? La question de son imputabilité et de son mécanisme d action sur le système trigémino-vasculaire reste entière à ce jour. 19

Il est donc acquis que l induction de la migraine et son aura sont le résultat d évènements neuronaux et que la céphalée découle de l activation du système trigémino-vasculaire. Cette activation n est pas encore clairement définie : est-ce la dépression corticale ou le centre générateur du tronc cérébral qui en est à l origine? Deux hypothèses cohabitent : L hypothèse périphérique : une dépression corticale activerait le système trigémino-vasculaire et serait à l origine des migraines avec aura, selon Moskowitz. 26 L hypothèse centrale : les noyaux du tronc cérébral activeraient le système trigémino-vasculaire et seraient à l origine des migraines sans aura, selon Lance. 27 III. DIAGNOSTIC 1. Classification En 1988, l International Headache Society a établi un référentiel qui encadre le diagnostic clinique des céphalées. Il a été actualisé en 2003. Cette société reconnaît six groupes dans la maladie migraineuse et dix-huit sous groupes. Le diagnostic de chaque type de migraine est posé sur des critères cliniques précis. 20

1. La migraine 1.1 migraine sans aura 1.2 migraine avec aura 1.2.1 aura typique avec céphalée migraineuse 1.2.2 aura typique avec céphalée non-migraineuse 1.2.3 aura typique sans céphalées 1.2.4 migraine hémiplégique familiale 1.2.5 migraine hémiplégique sporadique 1.2.6 migraine basilaire 1.3 les syndromes périodiques de l enfance 1.3.1 les vomissements cycliques 1.3.2 migraine abdominale 1.3.3 crise de vertige paroxystique bénin 1.4 migraine rétinienne 1.5 migraines compliquées 1.5.1 migraine chronique 1.5.2 état de mal migraineux 1.5.3 aura prolongée sans infarctus 1.5.4 infarctus migraineux 1.5.5 crise comitiale migraineuse 1.6 migraine probable 1.6.1 migraine probable sans aura 1.6.2 migraine probable avec aura 2. Clinique Nous allons détailler de façon précise les critères diagnostiques des différents types de migraine, selon les critères IHS. 28 Ce rappel est d autant plus important qu il a été montré que la clinique des migraines se modifiait avec l âge. 11,13 21

1.1 Migraine sans aura A) Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B) Crises de céphalées durant 4 à 72 heures (sans traitement) C) Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes : - Unilatérale - Pulsatile - Modérée ou sévère - Aggravation par les activités physiques de routine D) Durant les céphalées, au moins un des critères suivants : - Nausées et/ou vomissements - Photophobie et phonophobie E) L examen clinique doit être normal entre les crises 1.2 Migraine avec aura L apparition des symptômes de l aura est typiquement progressive et suit la «marche migraineuse», qui la différencie des accidents vasculaires. Les symptômes visuels sont majoritaires, suivis par les symptômes sensitifs, aphasiques, puis moteurs. 1.2.1 Aura typique avec céphalée migraineuse A) Au moins 2 crises répondant aux critères B à D B) Aura correspondant à au moins une des descriptions suivantes, mais sans déficit moteur : -Symptômes visuels totalement réversibles positifs (ex: lumières, points ou lignes clignotants) et/ou négatifs (scotomes) 22

-Symptômes sensitifs totalement réversibles positifs (ex: picotements, piqûres) et/ou négatifs (ex: engourdissements), -Troubles de l'élocution totalement réversibles, C) Au moins deux des caractéristiques suivantes: -Symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux, -Au moins un symptôme de l'aura s'est développé progressivement en au moins 5 minutes et/ou différents symptômes de l'aura surviennent successivement en au moins 5 minutes, -Chaque symptôme persiste au moins 5 minutes et au plus 60 mn, D) La céphalée répondant aux critères B à D de la migraine sans aura débute pendant l'aura ou lui succède en moins de 60 minutes, E) Symptômes ne pouvant être attribués à une autre affection. 1.2.2 Aura typique avec céphalée non-migraineuse Le seul critère différenciant ce sous-type de l aura typique avec céphalée migraineuse est le D : D) La céphalée ne devant pas répondre aux critères B à D de la migraine sans aura débute pendant l'aura ou lui succède en moins de 60 minutes 1.2.3 Aura typique sans céphalée Le seul critère différenciant ce sous-type de l aura typique avec céphalée migraineuse et de l aura typique avec céphalée non-migraineuse est le D : D) Aucune céphalée ne doit apparaître pendant l aura ou dans les 60 minutes 23

1.2.4 Migraine hémiplégique familiale A) Au moins deux crises correspondant aux critères B et C, B) L aura correspond à une des descriptions suivantes, avec un déficit moteur totalement réversible: -Symptômes visuels totalement réversibles positifs (ex: lumières, points ou lignes clignotants) et/ou négatifs (scotomes), -Symptômes sensitifs totalement réversibles positifs (ex: picotements, piqûres) et/ou négatifs (ex: engourdissement), -Troubles de l'élocution totalement réversibles, C) Au moins deux des caractéristiques suivantes : - Chaque symptôme de l aura dure plus de 5 mn et moins de 24 h, - Au moins un symptôme de l'aura s'est développé progressivement en au moins 5 minutes et/ou différents symptômes de l'aura surviennent successivement en au moins 5 minutes, - La céphalée répondant aux critères B à D de la migraine sans aura débute pendant l'aura ou lui succède en moins de 60 minutes, D) Au moins un parent du premier ou du second degré ayant présenté des symptômes correspondant aux critères A et E E) Symptômes ne pouvant être attribués à une autre affection 1.2.5 Migraine hémiplégique sporadique Seul le critère D est différent des critères diagnostiques de la migraine hémiplégique familiale D) Aucun parent du premier ou du second degré ne présente de symptômes correspondant aux critères A et E 24

1.2.6 Migraine basilaire A) Au moins 2 crises répondant aux critères B à D, B) Aura correspondant à au moins un des symptômes entièrement réversibles suivants, mais sans déficit moteur : - dysarthrie - vertige - acouphènes - hypoacousie - diplopie - symptômes visuels apparaissant simultanément dans les champs temporaux et nasaux oculaires - ataxie - altération de la conscience - paresthésies bilatérales C) Au moins une des caractéristiques suivantes : -Au moins un symptôme de l'aura s'est développé progressivement en au moins 5 minutes et/ou différents symptômes de l'aura surviennent successivement en au moins 5 minutes, -Chaque symptôme persiste au moins 5 minutes et au plus 60 minutes, D) La céphalée répondant aux critères B à D de la migraine sans aura débute pendant l'aura ou lui succède en moins de 60 minutes, E) Symptômes ne pouvant être attribués à une autre affection. 25

1.3 Les syndromes périodiques de l enfance 1.3.1 Les vomissements cycliques A) Au moins cinq crises correspondant aux critères B et C B) Accès épisodiques et stéréotypés d intenses nausées et vomissements dont la durée varie de 1 heure à 5 jours C) Quatre épisodes de vomissements par heure pendant une heure au moins D) Aucune autre manifestation entre les crises E) Symptômes ne pouvant être attribués à une autre affection. 1.3.2 Migraine abdominale A) Au moins cinq crises correspondant aux critères B à D B) Crise évoluant de 1 à 72 heures C) La douleur abdominale doit avoir toutes les caractéristiques suivantes : -de localisation médiane, péri-ombilicale ou mal localisée -de caractère sourd ou irritatif -d intensité modérée à sévère D) Possédant deux caractéristiques suivantes : -anorexie -pâleur -vomissements ou nausées E) Symptômes ne pouvant être attribués à une autre affection. 26

1.3.3 Crise de vertige paroxystique bénin A) Au moins cinq crises correspondant au critère B B) Accès brusque de vertige sévère durant quelques minutes à quelques heures avec résolution spontanée. Un nystagmus et des vomissements peuvent être présents C) L examen neurologique est normal, ainsi que les fonctions vestibulaires et audiométriques entre les crises D) L électroencéphalogramme est normal 1.4 Migraine rétinienne A) Au moins deux crises correspondant aux critères B et C B) Symptômes visuels monoculaires réversibles positifs ou négatifs (scintillations, scotome ou aveuglement) confirmés par un examen pendant la crise ou par le dessin du patient représentant un défect du champ visuel unilatéral pendant la crise, C) La céphalée répondant aux critères B à D de la migraine sans aura débute pendant l'aura ou lui succède en moins de 60 minutes, D) Examen ophtalmologique normal entres les crises, E) Symptômes ne pouvant être attribués à une autre affection. 1.5 Migraines compliquées 1.5.1 Migraine chronique A) Céphalée correspondant aux critères C et D de la migraine sans aura (1.1) 15 jours ou plus par mois pendant plus de 3 mois, B) Symptômes ne pouvant être attribués à une autre affection. 27

1.5.2 Etat de mal migraineux A) La crise est typique de la migraine sans aura exceptée par sa durée, B) La céphalée doit correspondre aux deux caractéristiques : - ininterrompue pendant plus de 72 heures, - d intensité sévère, C) Symptômes ne pouvant être attribués à une autre affection. 1.5.3 Aura prolongée sans infarctus A) La crise est typique d une migraine avec aura 1.2, exceptée la durée de ou des symptômes qui persistent plus d une semaine B) Symptômes ne pouvant être attribués à une autre affection. 1.5.4 Infarctus migraineux A) La crise est typique d une migraine avec aura 1.2, exceptée la durée du ou des symptômes qui persiste plus de 60 minutes, B) La neuro-imagerie montre une ischémie cérébrale, C) Symptômes ne pouvant être attribués à une autre affection. 1.5.5 Crise comitiale migraineuse A) La crise est typique d une migraine avec aura 1.2, B) Une attaque correspondant aux critères diagnostiques d une crise comitiale se produisant pendant ou dans l heure suivant l aura migraineuse. 28

1.6 Migraine probable 1.6.1 Migraine probable sans aura A) Crise correspondant à tous les critères A à D de la migraine sans aura 1.1 sauf un, B) Symptômes ne pouvant être attribués à une autre affection. 1.6.2 Migraine probable avec aura A) Crise correspondant à tous les critères A à D de la migraine avec aura 1.2 sauf un, B) Symptômes ne pouvant être attribués à une autre affection. 3. Les examens complémentaires Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé de 2002, 29 il n est pas justifié de prescrire des examens complémentaires devant une céphalée qui correspond aux critères IHS de la migraine. Par contre, une imagerie est nécessaire chez un migraineux connu lorsque apparaît une céphalée brutale, une céphalée récente se différenciant de la céphalée habituelle ou une anomalie à l examen clinique. 29

IV. THERAPEUTIQUE 1. Recommandations 2002 de la prise en charge thérapeutique de la migraine selon l ANAES a. Traitement de la crise Il est recommandé, pour chaque traitement, d être pris le plus tôt possible, dès l apparition de la céphalée, pour maximiser son efficacité. Les antalgiques de palier 1 sont recommandés en première intention : Le paracétamol (1000 mg) L aspirine (1000 mg) Les AINS : naproxène (750mg), ibuprofène (200 à 400mg), kétoprofène (75 à 150 mg) et diclofénac (50 à 100mg) Si le soulagement apporté par ces molécules est insuffisant, les traitements spécifiques de la migraine doivent être prescrits : Les triptans Le tartrate d ergotamine La dihydroergotamine per-nasale ou injectable Les recommandations européennes prônent l utilisation des triptans en premier lieu plutôt que celle des dérivées d ergots de seigle, dont le risque de surdosage à l origine de l ergotisme aigu n est pas négligeable. 30

Les triptans : almotriptan comprimé 12,5 mg jusqu à 25 mg par jour eletriptan comprimé 40 mg jusqu à 80 mg par jour frovatriptan comprimé 2,5 mg jusqu à 5 mg par jour naratriptan comprimé 2,5 mg jusqu à 5 mg par jour rizatritpan comprimé 10 mg jusqu à 20 mg par jour sumatriptan comprimé 50 à100mg jusqu à 300 mg par jour injection SC 6 mg à renouveler une fois pulv. nasale 10 mg jusqu à 20 mg par jour zolmitriptan comprimé 2,5 mg jusqu à 5 mg par jour L inefficacité d un triptan ne doit pas exclure les autres : il faut essayer une autre molécule avant de conclure à leur inefficacité. Le choix de la molécule doit se faire en connaissance de sa pharmacologie. Elles ont des Tmax (rapidité d action) et des demi-vies d élimination (durée d action) différentes qui permettent de les adapter à la clinique de la céphalée. Cf. tableau 1 Tableau 1. Pharmacocinétique des triptans : Triptan T max (heure) Biodisponibilité Métabolisme 1/2 vie élimination Sumatriptan 1,5 à 2 14 % Hépatique (inactif) 2 heures Naratriptan 2 à 3 63 à 74 % Hépatique 6 heures Zolmitriptan 2 39 % Hépatique 2,6 heures Rizatriptan 1,3 40 % 2 heures Eletriptan 1, 8 50 % 5 heures Almotriptan 2 à 2,5 69 % Hépatique 3,1 à 4 heures Frovatriptan 3 à 5 24-30 % Hépatique 50 % 25 heures 31

Si la douleur n est pas suffisamment vite soulagée, il faudra choisir une molécule ayant un Tmax plus petit, type rizatritpan ou eletriptan. Si la céphalée présente des récurrences, on préfèrera un triptan moins puissant mais plus longtemps efficace, type frovatriptan. Il est possible pour les triptans de prendre une deuxième dose en respectant au moins deux heures d intervalle seulement si la céphalée a été partiellement calmée par la première prise et qu elle réapparaît secondairement. Par contre, si la première dose a été un échec, la deuxième dose sera inefficace donc inutile. b. Traitement de fond Son instauration dépend de la fréquence, de l intensité des crises mais aussi du handicap familial, social et professionnel occasionné. Elle est donc laissée à l appréciation du praticien, mais l ANAES fournit tout de même un cadre de prescription: «Dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8 prises de traitement de crise par mois et cela même en cas d efficacité, afin d éviter l abus médicamenteux par une sur-utilisation d antimigraineux de crise (non spécifiques et/ou spécifiques)» Les molécules efficaces sont les suivantes (les posologies sont données par jour) : Bétabloquants : propanolol 40 à 240 mg métoprolol 100 à 200 mg timolol (hors AMM) 10 à 20 mg 32

aténolol (hors AMM) 100 mg nadolol (hors AMM) 80 à 240 mg Anti-sérotoninergiques : oxétorone 60 à 180 mg indoramide 50 mg pizotiféne flunarizine 10 mg (6 mois au max) Anti-épileptiques : topiramate 25 à 100 mg valproate de sodium (hors AMM)500 à 1000 mg gabapentine (hors AMM)1200 à 2400 mg Dérivés d ergots de seigle : méthysergide 2 à 6 mg (arrêt 1 mois/6 mois) dihydroergotamine Anti-dépresseurs : amitriptyline 10 à 50 mg Compte tenu du rapport bénéfice/risque, il est proposé d utiliser : En première intention : propanolol, métoprolol, oxétorone, amitriptyline En seconde intention : pizotifène, flunarazine, valproate de sodium, gabapentine et indoramine. c. Autres traitements La relaxation, le rétrocontrôle et les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress ont fait preuve de leur efficacité sur la survenue des épisodes céphalalgiques. 33

A contrario, l acupuncture, l homéopathie, les manipulations rachidiennes cervicales n ont pas fait preuve de leur efficacité ainsi que d autres thérapies comme les stimulations électriques transcutanées (SET), l ajustement de l articulé dentaire, l oxygénothérapie hyperbare, les champs électromagnétiques et l auriculothérapie. 2. Les nouveaux traitements En août 2010, une étude publiée dans The Lancet fait la preuve de l efficacité d un nouveau traitement de la migraine, le telcagepant. 30 Il s agit d un antagoniste des récepteurs du CGRP (Calcitonin Generaleted Released Peptide), neurotransmetteur du système trigémino-vasculaire. Cette nouvelle molécule est aussi efficace que les triptans et a l avantage de ne pas avoir les effets secondaires cardio-vasculaires de ceux-ci car ne provoque pas de vasoconstriction. Ce nouveau traitement pourrait devenir une alternative de choix pour les migraineux aux antécédents cardio-vasculaires. Une nouvelle prise en charge est proposée par les auteurs : combiner le telcageptant à un triptan serait-il bénéfique aux migraineux ne répondant pas aux triptans seuls? Une autre piste pharmacologique est actuellement suivie ; les agonistes des récepteurs sérotoninergiques HT1F, le COL-144. Sa structure est différente des triptans, il n a par conséquent aucune action sur les récepteurs HT1B et D : il ne provoque pas de vasoconstriction, principal effet secondaire de ces molécules. Des essais sont actuellement en cours mais une étude récente a démontré l efficacité du COL-144 en intraveineux sur l amélioration de la céphalée. 31 34

La stimulation magnétique transcrânienne semble avoir toute sa place dans le traitement de la migraine. Une revue de la littérature concernant de nombreuses études portant sur l utilisation a été publiée dans Headache en juillet 2010 : les auteurs ont démontré l efficacité de cette technique dans le soulagement de la migraine mais aussi sa quasi innocuité. 32 35

MATERIELS ET METHODES 36

I. Objectifs L objectif principal de ce travail est d étudier la prévalence de la migraine chez les personnes de 75 ans et plus, vivant en institution. Parallèlement, nous tenterons d évaluer la prise en charge de cette pathologie par les médecins référents : est-elle suffisamment diagnostiquée et traitée? Le handicap occasionné par cette maladie chez cette population fragilisée sera estimé dans un troisième temps. Il s agit d une enquête descriptive, aux données qualitatives et quantitatives. II. Population Cette enquête a été menée au sein d Etablissements d Hébergement des Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) du Loir-et-Cher, avec pour objectif l inclusion de 200 à 300 personnes. La population est l ensemble des résidents de ces structures qui ont 75 ans ou plus. Le dossier de chaque résident de 75 ans ou plus est utilisé pour inclure ou exclure les sujets en fonction des critères suivants : 1. Critères d inclusion Sont inclus les personnes de 75 ans et plus, étant capables de répondre à un questionnaire de façon cohérente. 37

2. Critères d exclusion Sont donc exclus de l étude les résidents sourds, aphasiques, présentant une altération de leurs facultés cognitives ou une pathologie psychiatrique associée à un trouble du contact. L exclusion est décidée lorsque le dossier médical indique : Un résultat de MMS inférieur à 27 Un diagnostic de troubles cognitifs posé ou en cours d exploration Une aphasie ou une surdité profonde non appareillée Une pathologie psychiatrique à l origine de troubles de contact III. Les outils de l étude L enquête a été menée de novembre 2009 à juin 2010 avec pour objectif de recruter environ 200 à 300 résidents. Pour chaque établissement, le chef de service a été contacté. L étude lui a été présentée et l autorisation d intervenir dans son établissement et de consulter les dossiers médicaux a été demandée. Après consultation des dossiers médicaux des personnes de 75 ans et plus, le questionnaire est présenté à chaque personne incluse. 38

1. Le questionnaire Le recueil de données est réalisé grâce à un questionnaire. (Annexe 1) Ce questionnaire comporte 23 items et est constitué de 3 parties. Pour chaque grille de réponses, le sexe et l âge du résident ont été notés. Les données sont qualitatives et quantitatives. Première partie : description clinique de la céphalée. Elle a été élaborée à partir des critères de l International Headache Society 2004 de la migraine sans aura 1.1 et migraine sans aura probable 1.6.1. 28,33 Les critères des céphalées de tension 2. IHS et ceux des céphalées chroniques quotidiennes selon l ANAES 2004 ont été utilisés. 34 Nous pourrons comparer la prévalence de la migraine aux 2 autres types de céphalées les plus fréquentes chez les personnes âgées, sans aller au-delà dans l analyse, car cela n est pas le sujet de l étude. Le rappel des critères diagnostiques de la migraine 1.1 et 1.6.1 ayant été fait au chapitre précédent (Migraine : généralités), il semble judicieux de rappeler ceux des céphalées de tension (classification 2. de l IHS 2004) ainsi que ceux des céphalées chroniques quotidiennes (ANAES 2004), avant de présenter les items. Selon l IHS, les céphalées de tension (2. IHS) doivent s être manifestées au moins 10 fois, durer de 30 mn à 7 jours, et avoir au moins 2 des caractéristiques suivantes : localisation bilatérale, à type de serrement, non aggravées par les exercices de routine. 39

Selon l ANAES, les céphalées chroniques quotidiennes doivent être présentes plus de 15 jours par mois, évoluer depuis plus de 3 mois, avoir une durée supérieure à 4 heures sans traitement. 34 ITEMS : N 1 : Souffrez-vous de maux de tête? Ce premier item permet de sélectionner les personnes céphalalgiques qui seront amenées à répondre au reste du questionnaire. L entretien en restera là pour les non céphalalgiques. N 2 : Souffrez-vous de maux de tête tous les jours? Si non, combien de jours par mois? Participe au diagnostic de céphalées chroniques quotidiennes N 3 : Quel est en moyenne la durée de vos maux de tête si vous ne prenez pas de traitement? Les intervalles de temps fournis en réponse correspondent au critère B de la migraine 1.1 IHS N 4 : Lors de ces maux de tête, est-ce douloureux d un seul côté ou des deux? N 5 : Ces maux de tête sont-ils pulsatiles? N 8 : Ces maux de tête sont-ils augmentés par l activité physique quotidienne comme monter ou descendre un escalier? N 7 : Sur l échelle numérique, comment situez-vous votre douleur? Ces 4 items permettent de répondre au critère C de la migraine 1.1 IHS, avec une particularité pour l item 7 concernant l intensité de la douleur. L échelle numérique (EN) a été choisie entre les trois échelles disponibles pour évaluer la douleur pour les raisons suivantes : 40

- il a été démontré qu elle est plus sensible et plus précise que l échelle verbale simple, 35 - l échelle visuelle analogique qui nécessite des capacités physiques intactes (motricité correcte des membres supérieurs, acuité visuelle suffisante) ne semble pas la plus adaptée aux personnes âgées, auxquelles ces capacités font parfois défaut. L inconvénient est que cet item sur l intensité de la douleur ne permet pas de répondre au critère clinique de la migraine «modérée à sévère», car il nous donne un chiffre. Il a donc fallu trouver une correspondance qui permette de répondre à ce critère. Nous avons utilisé la classification de l OMS de la douleur qui est la suivante : Pour une EN entre 0 et 4 inclus : la douleur est faible à modérée Pour une EN entre 5 et 7 inclus : la douleur est modérée à sévère Pour une EN entre 8 et 10 : la douleur est sévère Ainsi, l intensité donnée par le résident grâce à l EN sera convertie et permettra de répondre au critère C. N 6 : Ces maux de tête sont-ils semblables à une sensation de serrement? Rentre dans le cadre du diagnostic de céphalées de tension N 9 : Lors de ces maux de tête, avez-vous des nausées ou des vomissements? N 10 : Pendant ces maux de tête, êtes-vous gênés par le bruit? N 11 : Pendant ces maux de tête, êtes-vous gênés par la lumière? Ces trois items correspondent au critère D de la migraine 1.1 IHS N 12 : Avez-vous eu au moins 5 maux de tête de ce type? Permet de remplir le critère A de la migraine sans aura 1.1 IHS 41

N 13 : Existe-t-il des signes physiques qui annoncent ces maux de tête? Si oui, lesquels? Y a-t-il un aura accompagnant cette migraine et lequel? 2è partie : prise en charge médicale Il s agit de faire un état des lieux de la prise en charge médicale de ces céphalalgiques. N 14 : Votre médecin sait-il que vous avez ces maux de tête? N 15 : Avez-vous des médicaments pour soulager ces maux de tête? Si oui, lesquels? N 16 : Etes-vous traité par d autres méthodes que les médicaments? Si oui, lesquelles? N 17 : Etes-vous soulagé par ce traitement? 3è partie : Impact de la céphalée sur la vie quotidienne Il existe vingt échelles mesurant la qualité de vie dans la pathologie migraineuse. Seulement quatre ont une traduction française validée : SF36, la QVM, la MIDAS et le HIT-6. 36 Notre choix s est porté sur le HIT-6 devant sa simplicité de passation et étant le seul à ne pas avoir d item portant sur le travail. Les trois autres échelles ont toutes une à plusieurs questions évaluant l impact de la migraine au travail, ce qui exclut la population de l enquête. 42

Le Headache Impact Test-6 est constitué de 6 questions (figure1). A chaque réponse correspond un nombre de points ; la somme de ces points donne un score qui indique le niveau de handicap occasionné par la maladie. (Annexe 2) Figure 1 : Le HIT-6 Lorsque vous avez des maux de tête, la douleur est-elle intense? Jamais Rarement De temps en temps Très souvent Tout le temps Votre capacité à effectuer vos activités quotidiennes habituelles, y compris les tâches ménagères, le travail, les études ou les activités avec les autres, est-elle limitée à cause de vos maux de tête? Jamais Rarement De temps en temps Très souvent Tout le temps Lorsque vous avez des maux de tête, souhaiteriez-vous avoir la possibilité de vous allonger? Jamais Rarement De temps en temps Très souvent Tout le temps Au cours de ces 4 dernières semaines, vous êtes-vous senti(e) trop fatigué(e) pour travailler ou effectuer vos activités quotidiennes à cause de vos maux de tête? Jamais Rarement De temps en temps Très souvent Tout le temps Au cours de ces 4 dernières semaines, avez-vous éprouvé un sentiment de «ras-le-bol» ou d agacement à cause de vos maux de tête? Jamais Rarement De temps en temps Très souvent Tout le temps Au cours de ces 4 dernières semaines, votre capacité à vous concentrer sur votre travail ou vos activités quotidiennes a-t-elle été limitée à cause de vos maux de tête? Jamais Rarement De temps en temps Très souvent Tout le temps 6 pts/ réponse 8 pts/ réponse 10 pts/ réponse 11 pts/ réponse 13 pts/ réponse Score total : addition de toutes les réponses 43

2. Le recueil de données Le recueil de données s est fait au sein de l établissement, auprès de chaque résident inclus. Après leur avoir présenté l étude et obtenu leur accord, nous leur avons fait passer le questionnaire au cours d un entretien interpersonnel, dans leurs chambres. Les réponses ont été transcrites sur papier puis reportées sur informatique grâce au logiciel Excel 2007. IV. Analyse des résultats Ce travail étant une étude de prévalence, l analyse sera principalement descriptive. Nous exposerons les résultats sous forme de graphiques ou de tableaux. Les données quantitatives ne suivant pas toujours une courbe gaussienne, du fait du faible effectif, elles seront exposées sous forme de graphique de dispersion pour que cela soit plus représentatif de la réalité de l échantillon. Lorsque l effectif nous le permettra, nous tenterons de comparer les résultats entre eux grâce au test de Wilcoxon. Notre échantillon trop faible ne permet pas l utilisation du test de Student. 44

RESULTATS 45

Le recueil de données a été réalisé sur trois EHPAD du Loir-et-Cher : Blois, Vendôme et Saint-Aignan sur Cher sur une période de 8 mois, de novembre 2009 à juin 2010. A Blois, l EHPAD regroupe 4 établissements : les maisons de retraite Pimpeneau, La Roselière, La Pinçonnière et Gaston d Orléans. A Vendôme, il est composé du centre de soins André Gibotteau et de la maison de retraite Les Tilleuls. A Saint-Aignan, il s agit de la maison de retraite Vaux de Chaume. Au total, ces structures regroupent 791 lits. Les médecins chefs de service de chaque EHPAD ont donné leur aval pour l enquête, avec une particularité pour Saint-Aignan sur Cher. Au titre du droit à la confidentialité du dossier médical pour le résident, le médecin responsable n a pas souhaité que ceux-ci soient consultés. Il a donc été décidé que ce serait le médecin référent des résidents qui inclurait ces derniers ou non dans l étude. Les critères d inclusion et d exclusion de l étude lui ont clairement été présentés. Sur 791 sujets, 181 ont été inclus sur dossier médical soit 22,8%. 610 ont été exclus : 105 avaient moins de 75 ans et 505 pour troubles cognitifs. Sur les 181 inclus, 42 étaient absents au moment de l enquête et 2 ont refusé de participer à l étude. Au total, 137 personnes de 75 ans ou plus ont été interrogées sur ces quatre établissements, soit 17,3% de la population résidante. 46

La répartition par sexe est la suivante: 92 femmes soit 67 % 45 hommes soit 33% Le sex-ratio (F/H) de 2/1. La moyenne d âge est de 87 ans (écart-type = 6) Les femmes ont en moyenne 88,6 ans (écart-type = 5,66) Les hommes ont en moyenne 83,5 ans (écart-type = 5,34) 35 30 25 20 15 10 Femmes Hommes 5 0 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 et + Figure 2 : Répartition par âge et par sexe des répondants 47

I. La population céphalalgique 1. Prévalence des céphalalgiques 21 personnes sur les 137 ont répondu «oui» au premier item. Il y a donc 15,3% de céphalalgiques dans cette population. a. Sexe Il y a 15 femmes (71%) et 6 hommes (29%) céphalalgiques. Le sex-ratio (F/H) est de 2,5. HOMMES 29% FEMMES 71% Figure 3 : Répartition par sexe des céphalalgiques Sur la population totale, 16,3% des femmes et 13,3% des hommes sont céphalalgiques. 48

b. Age L âge moyen de la population céphalalgique est de 87,6 ans (écart-type=6,1). Les femmes céphalalgiques ont en moyenne 88,9 ans (écart-type=6,2), les hommes 84,7 ans (écart-type=5,3). 8 7 6 5 4 3 2 1 0 75-79 80-84 85-89 90-94 95-100 Figure 4 : Répartition par classe d âge des céphalalgiques 7 6 5 4 3 2 Femmes Hommes 1 0 75-79 80-84 85-89 90-94 95-100 Figure 5: Répartition par sexe et classe d âge des céphalalgiques 49

2. Clinique des céphalées a. Répartition des céphalées L analyse des critères cliniques rapporte 8 (38%) personnes présentant des céphalées de tension, 10 (48%) personnes migraineuses et 3 (14%) non étiquetées. Autres céphalées 14% Céphalées de tension 38% Migraines 48% Figure 6 : Répartition des types de céphalées Il est à noter que parmi ces 15 personnes, 4 présentent des céphalées chroniques quotidiennes soit 19% des céphalalgiques. 2 sont migraineux et 2 ont des céphalées de tension. 50

5 4 3 2 Céphalées de tension Migraine Autres 1 0 75-79 80-84 85-89 90-94 95-100 Figure 7 : Répartition des types de céphalés en fonction de l âge Cette répartition ne peut être qu indicative. Les effectifs étant beaucoup trop faibles, aucune comparaison d âge entre les groupes ne peut être réalisée. Migraines Céphalées de tension Autres céphalées Non-céphalalgiques 7,3% 5,9% 2,2% 84,6% Figure 8: Répartition des types de céphalées dans la population de l étude La migraine est prépondérante devant les céphalées de tension ou autres dans notre population. Les céphalées chroniques quotidiennes représentent 2,9% de la population totale. 51

b. Douleur La cotation de la douleur par l ensemble des céphalalgiques est en moyenne à 4,5 avec un minimum à 1 et un maximum à 10. 6 5 4 3 2 1 0 4 4,6 5,6 Céphalées de tension Migraines Autres Figure 9 : Evaluation de la douleur moyenne en fonction du type de céphalées Les moyennes à l échelle numérique données ci-dessus sont à interpréter avec précaution à cause du très faible effectif de chaque type de céphalées. La répartition suivante représente un peu plus la réalité de cet échantillon. 5 4 3 2 1 Céphalées de Tension Migraine Autres 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Figure 10 : Répartition des réponses à l échelle numérique par types de céphalées Le peu de sujet nous fait regretter de ne pas pouvoir comparer les intensités entre elles. 52

II. La population migraineuse 1. Prévalence 10 personnes sont migraineuses selon les critères IHS 1.1 et 1.6.1 soit 48% des céphalalgiques et 7,3% de la population interrogée. La prévalence des migraines par classe d âge est la suivante : 12,2% chez les 75-84 ans et 5,3% chez les 85-94 ans. 2. Sexe Ils se répartissent en 6 femmes et 4 hommes. Le sex-ratio est de 1,5. Hommes 40% Femmes 60% Figure 11 : Répartition par sexe des migraineux Au total, 6,5% (6/92) des femmes et 8,9% (4/45) des hommes de notre étude sont migraineux. 53