Céphalées en soins primaires Docteur, j ai mal à la tête Dr Donald Rivest Neurologue MD FRCPC
Après cette présentation, les participants seront en mesure de: 1- Réviser la physiopathologie de la migraine et de la céphalée de surconsommation médicamenteuse 2- Réviser les critères diagnostiques(classification ICHD- 3) 3- Distinguer la migraine chronique et épisodique. 4- Décrire les éléments d'une prise en charge de CQC 5- Déterminer la meilleure façon d'utiliser les agents pharmacologiques dans le traitement aigu 6- Comprendre les besoins individuels du patient dans le choix d un traitement préventif contre la migraine et souligner les différentes stratégies disponibles pour le traitement
Épidémiologie Ampleur du problème 4 millions (12%) de Canadiens souffrent de migraine épisodique 16% des femmes 8% des hommes Moyenne de 4 jours/an de travail manqué pour cause de migraine 86% consultent leur médecin
Histoire typique Marie-Hélène, 32 ans. Avocate en cabinet privé Céphalée depuis ménarche 12 ans (3-4 fois /mois) Augmentation après 1ère grossesse à 29 ans ( toujours 3-4 fois/mois mais durée de 2-3 j chaque fois) Céphalée bilatérale modérée à sévère pas franchement pulsatile sauf si effort Photophobie Si sévère devient non-fonctionnelle; nauséeuse, irritable et non-productive
suite Utilise Acétaminophène-Ibuprophène depuis adolescence Ajout Rizatriptan depuis 3 ans Réponse en 2 h Pas d effet secondaire Depuis 6 mois céphalée quotidienne matinale Utilise actuellement 1 co vers 6h00 am ID re: céphalée matinale quotidienne bonne réponse 1 fois sur 2 parfois vomit le rx Reprend 1 co en am ou pm (30-45 co par mois) depuis 3 mois Analgésie mineure (ibuprofen) 60 co par mois
suite Perte de 1-3 jour de travail par mois (génère anxiété) Exprime des difficultés dans vie conjugale Inquiète car oncle paternel mort d une tumeur cérébrale L examen neurologique est N incluant les fonds d oeil L examen du cou est signe de tension musculaire mobilité N et do palpation des régions sousoccipitales SV N et examen vasculaire N Semble anxieuse Désire investigation rapide ( désire voir le neurologue, une IRM cérébrale, un dx précis )
Étude de cas Approche dx et tx Quelles sont vos hypothèses disgnostiques? Y a-t-il des drapeaux rouges (Red Flags)? Investigation? Plan de traitement?
Critères de diagnostic Migraine épisodique Récidivant Progressif / Durée 2-72 heures 2/4 critères suivants Pulsatile Latéralisée Intensité modérée Augmentée à l effort 1/2 critères suivants No et/ou Vo Photo et/ou phonophobie (osmophobie)
Sites d action potentiels des facteurs déclencheurs Neurologic Clinics, Migraine, June 2001
Les signes d alarme... Essentiel d investiguer si Céphalée brutale, la pire jamais ressentie Céphalée progressive devenue quotidienne Nouvelle céphalée après 50 ans Céphalée déclenché par l effort, le vasalva ou relation sexuelle Présence d aura atypique Modifications du comportement, ralentissement psycho-moteur
Examens EEG de routine: peu utile TDM ou IRM : non justifiées à moins qu il y ait un changement important récent des caractéristiques des céphalées des antécédents de crises convulsives des signes ou des symptômes neurologiques focaux, sauf s ils sont typiques des symptômes d aura du patient Ponction lombaire s il existe une possibilité de : méningite, encéphalite, syndromes d hypo ou hypertension intra-crânienne, HSA
Maladie chronique??? La migraine peut-elle devenir quotidienne?
Céphalée quotidienne chronique ( > 15 j/mois depuis plus de 3 mois) Migraine épisodique Céphalée quotidienne Transformation migraine épisodique vers céphalées quotidiennes (CQC) Dans 75% des cas la cause est une transformation de migraine épisodique à chronique associé à une surconsommation Rx Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.
Céphalée quotidienne chronique Deux facteurs principaux sont à l'origine de la transformation de céphalées épisodiques en céphalées chroniques quotidiennes : Sur-utilisation abusive de traitements antalgiques et/ou suppressif Un facteur psychopathologique, notamment un évènement de vie à forte composante émotionnelle ou une co-morbidité psychiatrique.
Céphalée de surconsommation médicamenteuse Tous les médicaments peuvent être mis en cause, les plus souvent concernés sont cependant les médications en vente libre. A risque si > 8 jours par mois pendant plus de 3 mois Historique de migraines antérieures mal contrôlées 75% sont réversibles en 2-3 mois
Principes de Prévention Approche thérapeutique intégré
Prise en charge Compréhension de son problème essentiel Reconnaître les facteurs déclenchants et les conditions associées Tenir un journal des céphalées pour suivre : la fréquence des céphalées la gravité des céphalées (auto-évaluation échelle MIDAS) les médicaments et les doses utilisés, y compris les produits en vente libre la réponse au traitement (efficacité et effets indésirables) et la survenue de récidive
Traitement aigu But: stopper la progression, ou éliminer une crise de céphalée déjà entamée Principes: Agir tôt Utiliser la dose adéquate Pas trop souvent (Max 8 jours/mois)
Triptans Il faut savoir s adapter aux patients: type de migraine (high or low peak) sx accompagnateurs (nausée-vomissement) crainte effets secondaires expérience personnelle préférence d administration (per os, fondant, i.n., s.c.) Association avec AINS prn
Classes de médicaments dans le traitement de la migraine Médicaments d'ordonnance approuvés par Santé Canada Triptans 24 naratriptan almotriptan frovatriptan sumatriptan rizatriptan élétriptan zolmitriptan Dérivés de l ergot 24 tartrate d ergotamine dihydroergotamine AINS 9 diclofénac potassique pour solution orale (CAMBIA) Aucun autre médicament d'ordonnance ne répond aux critères d'approbation de Santé Canada pour le traitement ponctuel de la migraine Autres médicaments utilisés pour le traitement de la migraine 24 AINS Opiacés Barbituriques 24. Kriegler JS. In: Tepper SJ and Tepper DE, eds. The Cleveland Clinic Manual of Headache Therapy. (New York, NY: Springer), 2011. 9. CAMBIA, monographie de produit. Tribute Pharmaceuticals Canada Ltd. 9 mars 2012.
Tolerabilité destriptans: mieux Effet 2 du SNC -20-10 0 10 20 30 40 mieux Sx thoraciques -5-2.5 0 2.5 5 7.5 Sumatriptan (Imitrex ) 50 mg 100 mg Sumatriptan (Imitrex ) 50 mg 100 mg Zolmitriptan (Zomig ) 2.5 mg 5 mg Zolmitriptan (Zomig ) 2.5 mg 5 mg Naratriptan (Amerge ) 2.5 mg Naratriptan (Amerge ) 2.5 mg Rizatriptan (Maxalt ) 5 mg 10 mg Rizatriptan (Maxalt ) 5 mg 10 mg Eletriptan (Relpax ) 40 mg 80 mg Eletriptan (Relpax ) 40 mg 80 mg Almotriptan (Axert ) 12.5 mg Almotriptan (Axert ) 12.5 mg, Adapte Ferrari MD et al. Lancet. 2001;358:1668-75.
Considérations thérapeutiques Démontrer de l`empathie pour le patient mais établir contrat thérapeutique (prévoir effort) Évaluer le nombre de crises migraineuses sévères Revoir les facteurs déclenchants avec vos patients Considérer gains secondaires, mauvais diagnostic Considérer approche non-pharmacologique Administrer un médicament prophylactique adapté
Traitement préventif But: Diminuer la fréquence, l intensité et la durée des crises Indications: crises fréquentes ( 3-4 par mois) crises rares mais graves(aura prolongé,basilaire ) céphalées mixtes (sevrage) Ajuster selon le patient Petites doses croissantes Ré-évaluation périodique Durée 6-12 mois
Traitement préventif migraine épisodique et chronique -Bloquants (CORGARD, INDÉRAL) Antagonistes 5-HT2 (SANDOMIGRAN) Antidépresseurs (ELAVIL, AVENTYL;?) Bloquants calciques (SIBÉLIUM, ISOPTIN) Anticonvulsivants (ÉPIVAL, TOPAMAX, Neurontin, Lyrica) Toxine botulinique Autres possibles Tizanidine,AINS,riboflavine,magnésium
Prévention utilisée dans le monde Autres Nortriptyline 6% β-bloquant 7% 10% Verapamil 8% Amérique du Nord Propranolol 22% Amitriptyline 17% Autres 15% G5 EUROPE (France, Germany, Italy, Spain, and UK) Propranolol 33% Amitriptyline 10% Acide Valproique 1% Pizotifene 17% Gabapentin 4% Topiramate 14% Acide Valproique 12% β-bloquant 9% Flunarizine 15% Source: IMS MIDAS; 2002 RXs; N2C Migraine Products + top products used for G43 diagnosis code (which includes off-label products).
Onabotulinumtoxine A Toxine botulinique Approuvé en migraine chronique selon un protocole spécifique en clinique de migraine
Traitement CQC Identifier facteurs précipitants ou dx secondaires Viser tx suppressif < 8j par mois Favoriser AINS pour intensité légère Triptan adapté et utilisation précoce si possible Doit être associé au Tx préventif adapté Sevrage progressif et réaliste (25% vers 50%...) Si nécessaire protocole de Raskin modifié: À la maison: Migranal in ou DHE sc bid x 3 à 5 j À l hôpital: DHE 0.5-1 mg et Maxéran 10 q 8 h x 3-5 j Prednisone 75 mg dose décroissante x 2 semaines? Phéno 60 à 100 mg si sevrage narcotique dose décroissante x 1 mois Débuter préventif 2 à 4 sem. avant début de sevrage ou Raskin Approche multi souhaitable
Période de questions