PEGASE, JANVIER 2001 LA MIGRAINE Expert : Docteur BARBIEUX Mardi 9 janvier 2001
PRE-TEST Chez un patient migraineux, l examen clinique est normal entre les crises Un individu peut souffrir de plusieurs types de migraines au cours de sa vie Les auras sensitives sont les plus fréquentes X La migraine basilaire nécessite des examens complémentaires X V X X F Une céphalée ictale chez un patient sans antécédent doit faire éliminer une origine vasculaire en urgence Le risque d une prise régulière d antalgiques ou de dérivés ergotés chez un migraineux est l apparition d une Céphalée chronique quotidienne Chaque patient a son propre seuil migraineux L efficacité du traitement ne confirme pas le diagnostic de bénignité d une céphalée Il faut respecter un intervalle de 24 heures entre la prise d un triptan et un dérivé ergoté Les triptans sont des vasodilatateurs Les macrolides sont contre-indiqués avec les dérivés de l ergot de seigle Si un traitement de fond n est pas efficace au bout de 3 mois, il faut en changer La migraine est une contre-indication au THS On peut donner un contraceptif oral à une migraineuse X X X X X X X X X X Expert : Docteur BARBIEUX Page 1
MIGRAINE ET VIE SOCIALE La migraine affecte la population active 15 à 20 millions de jours d arrêt de travail par an 85% des migraineux considèrent la migraine comme un handicap, 43% pensent que l on ne peut rien pour eux, 50% des migraineux ne consultent pas. Selon l IHS, sur 4024 patients de plus de 16 ans en 1993, on trouve : 35% de céphalalgiques, 12,1% de migraineux 6,1% d hommes 17,6% de femmes avec un ratio sex-ratio de 3,84 Caucasien > noir > asiatique 75% des migraineux ont 1 à 4 crises par mois et 10% ont des crises pluri-hebdomadaires 92% des migraineux ont leur première crise avant 40 ans. 70% des migraineux ont des crises < 24H 10% des migraineux ont des crises > 48H 70% décrivent l intensité de forte à très forte. 5 à 10% des enfants sont migraineux avant l âge de 12 ans, avec un sexratio proche de 1 Facteur familial +++ >90% des cas Expert : Docteur BARBIEUX Page 2
CAS CLINIQUE N 1 La petite MANON, 13 ans, enfant brillante, se plaint de céphalées régulièrement. «C est souvent le soir après l école, là, sur mon front. ça va mieux quand je me repose.» L examen est normal, «Mais parfois, c est beaucoup plus fort. Là, sur le côté, comme des coups de pied. Je vomis et je dois me coucher, comme maman» Qu en pensez-vous? Diagnostic de migraine (terrain familial) Proposeriez-vous des explorations? non Expert : Docteur BARBIEUX Page 3
MIGRAINE : ASPECTS CLINIQUES MIGRAINE SANS AURA Critères IHS Céphalée intermittente Pulsatile 24 à 72 heures unilatérale (alternante) nausées, vomissements, phono et photophobie. examen normal entre les crises valeur +++ histoire familiale caractère alternant des céphalées Topographie frontale fréquente chez l enfant La localisation est le plus souvent temporale, mais elle peut être faciale, frontale, occipitale, «dentaire», «cervicale», parfois irradiation à l épaule et pas forcément unilatérale. Autres signes accompagnateurs : pleurs Chez l enfant avec effet réparateur du sommeil. pâleur saillie des vaisseaux temporaux obstruction ou écoulement nasal larmoiement, ptosis, myosis,! troubles psychiques, flou visuel, fièvre.! Expert : Docteur BARBIEUX Page 4
MIGRAINE : ASPECTS CLINIQUES Suite L examen clinique est normal entre les crises +++ Pas de déficit moteur, Pas de troubles sensitifs, Campimétrie normale, Réflexes normaux, sans BABINSKI, Fond d œil normal. Expert : Docteur BARBIEUX Page 5
FACTEURS DECLENCHANTS DES CRISES MIGRAINEUSES Facteurs psychologiques contrariété anxiété émotion choc psychologique «stress» Facteurs climatiques vents violents orage chaleur froid changement de temps Modifications du rythme de vie week-end, grasse matinée déménagement départ en vacances voyages surmenage changement de travail. Aliments alcool, chocolat graisses cuites agrumes, fromages Habitudes alimentaires jeûne hypoglycémie repas sautés ou irréguliers arrêt ou diminution importante de la consommation de café Facteurs hormonaux puberté règles grossesse contraceptifs oraux traitement hormonal substitutif de la ménopause Facteurs sensoriels Lumière Bruit Odeurs Vibrations Autres facteurs Traumatisme crânien ou cervical exercice physique Rapports sexuels Altitude trajets en voiture Expert : Docteur BARBIEUX Page 6
CAS CLINIQUE N 2 La maman de Louise âgée de 15 ans vous appelle très inquiète car celle ci a fait 3 malaises au cours des deux dernières semaines. Le premier a eu lieu à l école en fin de matinée : Elle raconte un trouble visuel et des troubles de l écriture, plus exactement une dysorthographie. Sa mère est venue la chercher. Tout était rentré dans l ordre mais elle décrit une céphalée qui a cédé avec le sommeil. Le second est survenu une semaine plus tard, le lendemain d un voyage ; même trouble visuel, dysesthésies brachiofaciales gauches puis céphalées. Le troisième s est passé ce matin avec à nouveau les troubles visuels, à nouveau les paresthésies mais au niveau de la main droite et à nouveau des difficultés de langage. Ensuite apparition de vomissements lors des céphalées. Qu en pensez-vous? Diagnostic de migraine avec aura Faut-il faire un scanner? non Expert : Docteur BARBIEUX Page 7
MIGRAINE : ASPECTS CLINIQUES MIGRAINE AVEC AURA AURA : Symptôme neurologique déficitaire d extension progressive durant moins d une heure, régressive, précédant (ou accompagnant) la céphalée. LES AURAS LES PLUS FREQUENTES : Auras visuelles Scotome scintillant Phosphènes Hémianopsie latérale homonyme déficitaire Métamorphopsies De topographie homonyme le plus souvent, Monoculaire : rare, rétinienne. Auras sensitives Cheiro orale 1/2langue+++ Auras aphasiques Les auras sont variables d un patient à l autre et d une migraine à l autre (clinique, durée), elles peuvent se succéder ( marche migraineuse ). ATTENTION Aura isolée Aura prolongée Aura brusque Expert : Docteur BARBIEUX Page 8
MIGRAINE : ASPECTS CLINIQUES MIGRAINE AVEC AURA suite LES AUTRES AURAS : migraine basilaire : l aura correspond à un dysfonctionnement du tronc basilaire et peut comporter des paresthésies des quatre membres, une diplopie, des vertiges, une dysarthrie et un trouble de la vigilance diagnostic différentiel +++ vertiges avec parfois des troubles auditifs (enfants) migraine ophtalmoplégique céphalée suivie d une paralysie oculomotrice durant environ 1 mois diagnostic différentiel +++ migraine hémiplégique rare, migraine compliquée. déterminisme génétique autosomal dominant (chromosome 19) déficit moteur récupéré entre quelques jours et quelques semaines IRM normale. Expert : Docteur BARBIEUX Page 9
CAS CLINIQUE N 3 Marjorie, 45 ans, sans antécédent, a fait ce matin un malaise avec PDC brève, pâleur et sueurs, à l installation d une céphalée intense en coup de poignard temporal droit. Elle venait de terminer son entraînement de piscine. La céphalée ne cède pas. Elle a vomi et se plaint de douleurs cervicales. Qu en pensez-vous? Hémorragie méningée => hospitalisation en urgence CAS CLINIQUE N 4 Louis, 40 ans, s installe dans votre bureau, l air désespéré. «Ca m a repris. Tous les jours, l après-midi et la nuit, vers 4 heures, je suis réveillé par une douleur qui devient très vite atroce, autour de l œil puis au niveau du maxillaire supérieur et de la tempe. C est tellement douloureux que mon œil pleure. Ça dure une grosse heure puis je me rendors. Ça dure depuis un mois. Mon dentiste n a rien trouvé. Ça m était déjà arrivé il y a 2 ans après le décès de mon père, du même côté.» Qu en pensez-vous? Algie vasculaire de la face Expert : Docteur BARBIEUX Page 10
CAS CLINIQUE N 5 Amédée, 75 ans, n en peut plus. Voilà des jours qu il a des douleurs faciales gauches qui débutent au niveau de l aile du nez pour se projeter au niveau de la joue, du palais, et du maxillaire inférieur : «Dès que je parle, que je mange, allez, boom, coup de courant! Si ça continue, je vais sortir mon fusil, c est intolérable! Je ne suis tranquille que la nuit.» Diagnostic? Névralgie du trijumeau CAS CLINIQUE N 6 Paul, 50 ans, se plaint de céphalées frontales et du vertex, quotidiennes, comme un poids, avec parfois des petits coups. C est un sportif qui continue ses entraînements de vélo. Il dort mal et se sent fatigué depuis qu il a pris un poste de direction dans son entreprise. Diagnostic? Céphalée de tension Expert : Docteur BARBIEUX Page 11
CEPHALEES : LE DIAGNOSTIC D ORIENTATION REPOSE SUR UN INTERROGATOIRE TRES RIGOUREUX. LE DIAGNOSTIC DE LA MIGRAINE EST CLINIQUE. Expert : Docteur BARBIEUX Page 12
MIGRAINE : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Méningite AVC? CEPHALEE Migraine HTA Ictal Tumeur H. méningée ORL Ophtalmo Aller jusqu au bout de ses idées! URGENCE, Cela resaignera. Glaucome! UN DEDALE SEMEIOLOGIQUE!!!! Expert : Docteur BARBIEUX Page 13
MIGRAINE : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Particularité Hérédité Localisation Migraine Prédominance féminine Caractère familial Hémicrânie Ou diffuse Alternante Algie vasculaire de la face Hommes d environ 30 ans Pas de caractère familial Péri Orbitaire Unilatérale stricte Survenue horaire Type pulsatile broiement Déclenchement Changement climatique Stress, règles, aliments Alcool Durée 4 à 72 heures 30mn à 3 heures Fréquence Signes neurovégétatifs Pas de périodicité Vomissements Pâleur Périodicité Larmoiements 86% CBH 31% Obstr. Nasale 53% Rhinorrhée 16% Rougeur locale 20% Névralgie Du trijumeau Après 50 ans Territoire V1 et/ou V2 et/ou V3 Unilatéralité stricte En éclair paroxystique Stimulation trigger zone Quelques secondes Aucune Absents => anxiété +++ Expert : Docteur BARBIEUX Page 14
MIGRAINE : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Suite Migraine Céphalée de tension Hémicrânie + O Pulsatilité + O Intensité Modérée à sévère Légère à modérée Exercice physique Sans effet ou améliore Vomissements + O Photophobie + O Phono Phobie + + (+ trouble du sommeil) Durée de la crise 4 à 72 heures intermittente Plusieurs jours Continue Expert : Docteur BARBIEUX Page 15
MIGRAINE : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL SUITE Dans la migraine : Les examens complémentaires FO Scanner PL IRM ne sont utiles qu au diagnostic différentiel et ne sont en aucun cas systématiques. Expert : Docteur BARBIEUX Page 16
MIGRAINE : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL SUITE Les migraines à explorer : AURA ISOLEE PROLONGEE TROP BRUSQUE MIGRAINE BASILAIRE MIGRAINE TARDIVE MIGRAINE QUI SE MODIFIE UNILATERALITE STRICTE SI ATYPIES d autant plus qu il n y a pas de terrain familial. Expert : Docteur BARBIEUX Page 17
MIGRAINE : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL SUITE Migraine avec aura : Surtout si aura isolée AIT Epilepsie Tumeur MAV Migraine sans aura : Céphalées symptomatiques Céphalées chroniques quotidiennes Céphalées de tension AVF / Névralgie faciale Expert : Docteur BARBIEUX Page 18
CAS CLINIQUE N 7 Pierre a des migraines sans ambiguïté. Antalgiques et AINS le soulagent très incomplètement. Les crises ont une fréquence d une à trois par mois. Que lui proposez-vous? Traitement par triptan Expert : Docteur BARBIEUX Page 19
MIGRAINE :TRAITEMENT => TRAITEMENT DE LA CRISE? OU TRAITEMENT DE FOND? => LA DECISION SE FONDE SUR L INTERROGATOIRE : Diagnostic Migraine ou céphalée de tension? Habitudes thérapeutiques : TRAQUER L ABUS MEDICAMENTEUX Facteurs déclencheurs Que signifie la migraine? ATTENTION DANGER!!! AVEC TOUS LES TTT DE CRISE!!! migraine céphalées de tension prise de et céphalées chroniques médicaments quotidiennes = Assuétude STRESS +++ le risque d accoutumance débute à partir de 2 prises par semaine Expert : Docteur BARBIEUX Page 20
MIGRAINE : TRAITEMENT DE LA CRISE LES REGLES les gestes simples restent d actualité utilisation précoce utilisation à posologie efficace respect des contre-indications pas de poly médicamentation choix théorique de molécules ayant fait la preuve randomisée de leur efficacité : ANTALGIQUES AINS ERGOT DE SEIGLE TRIPTANS NON SPECIFIQUES SPECIFIQUES Se souvenir que chaque patient a son propre seuil migraineux Connaître les limites du ttt de la crise intensité dans 60% des cas Arrêt rapide dans 40% des cas Expert : Docteur BARBIEUX Page 21
TRAITEMENTS DE LA CRISE les traitements non spécifiques PARACETAMOL : 1 essai clinique (enfant) 2 essais cliniques (adultes) ASPIRINE : plusieurs études contrôlées 650 mg à 1000 mg aspirine-métoclopramide aspirine AINS : plusieurs essais contrôlés naproxène APRANAX à partir de 750mg ibuprofène ADVIL, NUREFLEX, BRUFEN 200mg à 800mg flurbiprofène CEBUTID, ANTADYS 100mg diclofénac VOLTARENE 50mg per os indométacine : INDOCID ANTALGIQUES OPIACES : pas d efficacité prouvée Risque : nausées Assuétude +++ Expert : Docteur BARBIEUX Page 22
TRAITEMENTS DE LA CRISE LES TRAITEMENTS SPECIFIQUES DERIVES ERGOTES : Tartrate d ergotamine : GYNERGENE CAFEINE MIGWELL 1 à 2mg par prise 6mg/jour 10mg/ semaine Dihydroergotamine : - injectable - spray DIERGOSPRAY Effets secondaires : nausées paresthésies Ergotisme (tartrate) HTA Assuétude Contre indications : HTA Angor Artérite / RAYNAUD TRIPTANS +++ MACROLIDES +++! DESERNIL, Expert : Docteur BARBIEUX Page 23
TRAITEMENTS DE LA CRISE LES TRIPTANS Zolmitriptan : ZOMIG, ZOMIGORO Naratriptan : NARAMIG Sumatriptan : IMIGRANE cp, IMIGRANE spray 20mg IMIGRANE injectable Apport des triptans : Soulagement des céphalées à 2 heures 40 à 65% Disparition des céphalées 20 à 40% Récurrence des céphalées 28 à 40% L efficacité varie selon la voie d administration : Ex : sumatriptan Soulagement à 2 heures stop Sous cutanée 75% 50% Orale 60% 25% Nasale 70% 40% Problème : La récurrence On utilise les triptans (comme les dérivés ergotés) seulement à la phase céphalalgique et jamais au moment de l aura. Effets secondaires : chaleur, paresthésies, somnolence Oppression thoracique, HTA Contre indications : HTA, angor, troubles vasomoteurs, AVC, grossesse Pas d étude après 65 ans, ni avant 16 ans Les effets secondaires sont modérés si les CI sont respectées, et sont liés à la vasoconstriction. Interactions médicamenteuses contre indiquées : Pour tous : ERGOTAMINE, DESERNIL IRS : prudence avec sumatriptan et zolmitriptan : prudence avec zolmitriptan ( taux plasmatique) IMAO : CI avec sumatriptan et zolmitriptan Expert : Docteur BARBIEUX Page 24
TRAITEMENTS DE LA CRISE EN RESUME Petits moyens prise en charge des facteurs déclencheurs 1 ère intention : 1) Antalgique +++ 2) AINS 2 ème intention : 1) Dérivés ergotés +++ 2) Triptans Traiter vite, Limiter les prises +++ Calendrier du patient Expert : Docteur BARBIEUX Page 25
POUR LE PATIENT, COUPER LA CRISE, CE N EST PAS FORCEMENT SOIGNER SA MIGRAINE! Expert : Docteur BARBIEUX Page 26
CAS CLINIQUE N 8 Marie, 35 ans, présente des migraines avec aura visuelle 2 à 3 fois par mois et des migraines sans aura 4 à 5 fois par mois, d une durée de 24 heures environ, parfois 48 heures. Elle est enseignante, débordée d activités et gère un divorce plus ou moins difficile, depuis un an, ce qui correspond d ailleurs à l aggravation de sa migraine. Paracétamol et aspirine ne l améliorent plus. Elle prend quotidiennement, en raison d une vague sensation céphalalgique du DIANTALVIC. Elle a interrompu la DHE qui ne lui fait plus rien, sauf le GYNERGENE mais elle est obligée d en prendre préventivement dès qu elle sent que ça va mal aller. Qu en pensez-vous? Diagnostic d une Céphalée Chronique Quotidienne Expert : Docteur BARBIEUX Page 27
MIGRAINE : TRAITEMENTS DE FOND OBJECTIFS : diminuer la fréquence des crises l intensité la durée la sensibilité aux facteurs déclencheurs la consommation médicamenteuse LIMITES : Efficacité moyenne : en moyenne, baisse de fréquence de 50% Efficacité non prévisible Contraintes : prise quotidienne observance délai d action : 2à 3mois effets secondaires Attente du médecin Attentes du patient Expert : Docteur BARBIEUX Page 28
MIGRAINE : TRAITEMENTS DE FOND QUAND? Après avoir fait la part des choses au plan diagnostique Céphalées de tension +++ Après la tenue d un agenda Après discussion +++ avec le patient pour : - expliquer - apprécier sa motivation - apprécier la réalité de sa demande et de ses attentes. COMMENT? Début et arrêt progressif DUREE? Essai : 3 mois Durée : 6 mois à 1 an Traitement de fond Traitement de crise 1 à 2 c/m 2 à 3 c/m 3 à 8 c/m 8 c/m efficace? non efficace? risque d accoutumance Expert : Docteur BARBIEUX Page 29
TRAITEMENTS DE FOND LES CHOIX 2 essais thérapeutiques contrôlés BETA BLOQUANTS : propanolol AVLOCARDYL 40 à 240 mg aténolol TENORMINE 100 mg timolol TIMACOR 10 à 20 mg métroprolol LOPRESSOR 100 à 200 mg SELOKEN ANTISEROTONINERGIQUES : pizotifène SANMIGRAN 2 à 3cp le soir oxétorone NOCERTONE 2 à 3cp le soir méthysergide DESERNIL 2 à 3cp / jour fibrose rétropéritonéale CALCIUM BLOQUEURS : AUTRES: flunarizine SIBELIUM 1 cp/j < 1 an vérapamil ISOPTINE 120 à 240 mg/j AINS : APRANAX 550 mg x2/jour TRICYCLIQUES : LAROXYL 50 mg /jour VALPROATE DE SODIUM : DEPAKINE CHRONO 500 mg 1 à 2cp/jour Les nouveaux épileptiques sont à l étude (LAMICTAL,NEURONTIN,EPITOMAX, ) TOUS N ONT PAS L AMM Expert : Docteur BARBIEUX Page 30
TRAITEMENTS DE FOND LES CHOIX 1 seul essai contrôlé DIHYDROERGOTAMINE : Sous toutes ses formes INDORAMINE : VIDORA 1 à 2 cp/jour ASPIRINE :? ( migraines à aura fréquentes ) Expert : Docteur BARBIEUX Page 31
CAS CLINIQUE N 9 Que proposez-vous à la petite Manon du cas clinique n 1? MIGRAINES CHEZ L ENFANT Eviter la surmédicalisation Céphalées intriquées : troubles ophtalmologiques rythmes scolaires, conflits anxiété => RASSURER +++ Traitement de la crise : Le sommeil est souvent salvateur Valeur du traitement AINS Traitement de fond : après calendrier les crises sont souvent plus rares que prévu DHE surveillance+++ NOCERTONE effets secondaires SANMIGRAN et en particulier - risque de somnolence Relaxation Arrêt pendant les vacances Expert : Docteur BARBIEUX Page 32
CAS CLINIQUE N 10 Victoire, 30 ans, a repris la pilule après son accouchement il y a quelques mois. Les migraines espacées avant la grossesse se multiplient et surtout sont prolongées durant plus de 72 heures. Elle voit aussi se multiplier les auras sensitives, toujours au niveau de la main droite, avec parfois des troubles du langage ; le dernier, d ailleurs a duré plus de 3 heures. L explorez-vous? Oui IRM Que lui proposez-vous sur le plan thérapeutique? Arrêt de la pilule Expert : Docteur BARBIEUX Page 33
CAS CLINIQUE N 11 Paulette, 59 ans, sous THS depuis peu, voit ses migraines augmenter en fréquence et se désole que la ménopause n ait pas réglé son problème. Comment la soulager? CAS CLINIQUE N 12 Les migraines de Sophie ne concernent que le premier jour des règles systématiquement et intensément. Que faire? Expert : Docteur BARBIEUX Page 34
MIGRAINE ET VIE HORMONALE migraine cataméniale estradiol per cutané 1,5mg/jour 48 heures avant et pendant 7 jours AINS Triptans durant 1 semaine grossesse crise : 1- paracétamol 2- AINS sauf 3 ème trimestre fond : la migraine s améliore souvent si besoin - sauf si aura ménopause Le THS n aggrave pas le risque vasculaire La migraine n est jamais une CI au THS Si le THS aggrave la migraine : diminuer la dose d œstrogène changer le THS traiter en continu si les migraines surviennent lors de l arrêt de la plaquette traitement de fond anti-migraineux. Expert : Docteur BARBIEUX Page 35
MIGRAINE ET CONTRACEPTIFS ORAUX LES REGLES Une migraineuse sous pilule ne devrait pas fumer Utiliser des pilules faiblement dosées en œstrogènes ou progestatives pures Attention+++ Si migraine avec aura STOP si aggravation après 35 ans car le risque vasculaire augmente il est multiplié par 10 entre 20 et 40 ans si céphalée inhabituelle ou modifiée AVC artériel Veineux Utiliser des œstrogènes en percutané si migraine lors de l arrêt de la plaquette. Expert : Docteur BARBIEUX Page 36
MIGRAINE ET RISQUE VASCULAIRE 1. la migraine est un facteur de risque d AVC chez la femme < 45 ans. Risque relatif entre 2,8 et 4,3. Il augmente : Si migraine avec aura, Si tabac, Si contraceptifs oraux (éthinyl oestradiol > 50g, le progestatif n intervient pas)., Association migraine tabac : risque 10,2 Association migraine tabac CO : risque 13,9 infarctus migraineux Le nombre d AVC reste néanmoins très faible. En moyenne, 10/100 000 femmes années dont 6 chez les non migraineuses et 19 chez les migraineuses. 2. Une aggravation des crises migraineuses peut s observer en association avec a) Dissection des artères cervicales, b) Thrombophlébite cérébrale. Le CADASIL, 3. A part Le syndrome des phospholipides, Les maladies de système. Expert : Docteur BARBIEUX Page 37
CONCLUSION N 1 La migraine n est pas une fatalité Diagnostiquer Expliquer et dédramatiser Traiter +++ Attention à la surconsommation médicamenteuse Avis médical +++ Au total : Une migraine bien traitée, C est une migraine : Bien expliquée Bien diagnostiquée Dédramatisée CONCLUSION N 2 L essentiel est de ne plus craindre sa prochaine crise pour vivre normalement. CONCLUSION N 3 1) De l AMM L éternel problème : 2) Du «rationnement» à venir des soins Expert : Docteur BARBIEUX Page 38