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Date limite de dépôt des dossiers : 04 / 11 / 2016 (cachet de la poste faisant foi) Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte DOSSIER PROMOTION INTERNE CATEGORIE B Proposition d inscription sur la liste d aptitude Grades (1) : Rédacteur Rédacteur principal 2 ème classe Technicien Technicien principal 2 ème classe Éducateur des activités physiques et sportives Éducateur des activités physiques et sportives principal 2 ème classe Animateur Animateur principal 2 ème classe Assistant de conservation du patrimoine et des bibliothèques Assistant de conservation du patrimoine et des bibliothèques principal 2 ème classe Chef de service de police municipale Promotion (1) : Interne classique : Avec examen professionnel Identification de la collectivité : Nom :... Adresse :...... Nombre d habitants :... Nombre d agents titulaires et stagiaires dans la collectivité :... Nombre d agents de cat. A :... cat. B :... cat. C :... Critères liés à la carrière de l agent : Nom et Prénom : Date de naissance : /. /. Grade actuel et fonctions occupées :...... Echelon :... Temps complet Temps non complet Nombre d heures :... (1) Cocher la case correspondante Dossier promotion interne cat B (MAJ le 28/09/2016) 1 / 6

Ancienneté dans la fonction publique : Date de nomination en qualité de stagiaire: /. /. Préciser dans quelle Fonction Publique (1) : dans la Fonction Publique Territoriale dans la Fonction Publique d État dans la Fonction Publique Hospitalière Période n ayant pas donné lieu à la rémunération (disponibilité, congé parental, exclusions temporaires de fonction, position hors cadre ) Total durée :... Soit une ancienneté dans la Fonction Publique au 01/01/2016 (année de l établissement de la liste d aptitude) :... Critères liés à la valeur professionnelle : 1) COMPÉTENCES : Compétences professionnelles et techniques Résultats professionnels et réalisation des objectifs Qualités relationnelles Capacité d encadrement ou expertise ou aptitude à exercer des fonctions d un niveau supérieur Contribution à l activité du service. En cours d acquisition Acquis Maîtrisé Joindre le dernier Compte Rendu de l Entretien Professionnel. (1) Cocher la case correspondante Dossier promotion interne cat B (MAJ le 28/09/2016) 2 / 6

2) ORDRE DE PRIORITÉ DANS LA COLLECTIVITÉ SUR CE GRADE : Un seul agent proposé Si plusieurs agents : priorité 1 priorité 2 priorité 3 au-delà Critères liés à l encadrement et au positionnement hiérarchique : 1) ENCADREMENT DIRECT : de 2 à 5 agents de 6 à 10 agents plus de 10 agents 2) POSITIONNEMENT HIÉRARCHIQUE : * L agent est-il responsable d un service? oui non * Dirige-t-il une structure? oui non * Si l agent est promu, exercera-t-il des fonctions relevant du grade proposé au titre de la promotion interne? oui non Joindre l organigramme, la fiche de poste actuelle et la future fiche de poste. Critères liés à l expérience : 1) DIPLÔME : Niveau V (CAP, BEP, BEPC) Niveau IV (Baccalauréat) Niveau III (BTS, DUT, ) Joindre copie du diplôme 2) FORMATION : Journées entières de formation (*) effectuées sur les cinq dernières années :... (maximum 5 jours) Joindre les attestations de stage. Préparation aux concours et présentation oui non Joindre les attestations CNFPT et attestations de présence pour les concours. Remarques : - La préparation devra avoir été suivie a minima à 80 % - une seule préparation par grade au cours des 10 dernières années. (*) hors formation obligatoire d intégration Dossier promotion interne cat B (MAJ le 28/09/2016) 3 / 6

Admissibilité au concours pour le grade proposé au titre de la promotion interne : oui non Joindre courrier de réussite aux épreuves écrites. Réussite examen professionnel pour le grade proposé au titre de la promotion interne : oui non Joindre attestation de réussite. 3) L'AGENT A-T-IL BÉNÉFICIÉ D'UNE PROMOTION INTERNE DANS SA CARRIÈRE? oui Date d'effet :... /... /... non Rapport de l'autorité territoriale sur les compétences actuelles de l'agent et l'aptitude à exercer les fonctions dévolues au grade d'accueil. Fait à... Le... /... /... Signature et cachet de la collectivité. Dossier promotion interne cat B (MAJ le 28/09/2016) 4 / 6

BAREME DES CRITERES Nom de l agent :... Carrière Ancienneté CRITERES Ancienneté dans la FP Situation actuelle dans le cadre d emploi 1 er grade Grade intermédiaire Dernier grade BAREME 1 point/an (limité à 40) L ancienneté est réduite de moitié pour les promotions internes de B vers A Nombre de points acquis par l agent Collectivité CAP Valeur professionnelle Ne pas renseigner Résultats professionnels obtenus et réalisation objectifs Compétences professionnelles et techniques Qualités relationnelles Contribution à l activité du service Capacité d encadrement ou expertise ou aptitude à exercer des fonctions d un niveau supérieur Maximum 20 Pts Ordre de priorité dans la collectivité sur ce grade Un seul agent proposé En cours Acquisition Acquis Maitrise 1Pt 4 Pts 1Pt 4 Pts 4 Pts 4 Pts 4 Pts Si plusieurs agents : Priorité 1 Priorité 2 Priorité 3 Dossier promotion interne cat B (MAJ le 28/09/2016) 5 / 6

Diplômes : Collectivité CAP Acquis de l expérience Niveau V Niveau IV Niveau III Niveau II Niveau I Cat B Cat A Formation Stage au cours des 5 dernières années. 5 j maximum (limité à 15pts) Préparation concours et présentation Admissibilité concours 4 Pts 3 pts/stage 2 pts 3 pts Réussite examen professionnel Promotion interne Aucune promotion interne dans la carrière 5 pts Ne pas renseigner Encadrement et positionnement hiérarchique Encadrement direct De 2 à 5 agents De 6 à 10 agents Au-delà de 10 agents Ne pas renseigner Positionnement hiérarchique Responsable d un service Direction d une structure Evolution des fonctions dans le cadre PI Total de points Dossier promotion interne cat B (MAJ le 28/09/2016) 6 / 6