Maladie veineuse thrombo-embolique : Quelle durée d anticoagulation? Dr Loig Varron Soirée Médicale 21 Novembre 2013
Introduction Incidence annuelle des thromboses veineuses : 1/1000 Embolie pulmonaire : 1/3 des cas, mortalité à 30 jours de 9 à 30% Maladie chronique : 25% de risque de récidive à 5 ans
Introduction Risque de saignement majeur sous AVK 3% par an Incidents mortel : 20% de ces cas Risque majoré Age > 65 ans AVC, OH chronique, diabète, Hémorragie digestive Prise concomitante d AAP
Introduction Durée d anticoagulation fonction de l évaluation du rapport Risque de récidive / Risque Hémorragique
FACTEURS CLINIQUES DE RISQUE DE RÉCIDIVE
Caractère idiopathique (spontané) Définition AFSSAPS 2009 : absence de facteurs majeurs ACCP 2008, idem + : Prise d oestrogènes Grossesse Voyage > 8 heures
Caractère idiopathique (spontané) Risque élevé de récidive 1,9 à 2,3 fois par rapport à la présence d un facteur transitoire majeur AFSSAPS 2009 : 6 mois d anticoagulation 3 mois suffisant si MVTE «provoqué» Mais ACCP 2008 Anticoagulation prolongée Limitée aux patients «sans risque hémorragique et pour lesquels le monitorage de l anticoagulation est faisable»
Syndrome des antiphospholipides Détection d antiphospholipides ou anticoagulant circulant lupique associée à un événement thrombo-embolique Répétée à 3 mois d intervalle Nécessite de maintenir une anticoagulation efficace à vie
Cancer Risque de récidive de MTEV : 2 à 4 fois si cancer évolutif, + si méta Traitement initial par HBPM pour 6 mois risque de récidive ˣ 3 et risque hémorragique ˣ 6 Maintien anticoagulation au-delà de 6 mois Si cancer évolutif ou toujours traité Préférer HBPM, selon tolérance patient
Localisation initiale Pas de EP et TVP proximale Mais récidive de MTEV affecte généralement le même site Allongement durée anticoagulation en cas de choc initial sur EP ou HTAP résiduelle Risque de récidive diminué si TVP distale : durée anticoagulation divisée par 2
Autres Antécédent personnel de MTEV Pas de surrisque 1 er épisode provoqué Risque 2 fois supérieur si 1 er épisode spontané Maintien d une anticoagulation prolongée Séquelles morphologiques Compression incomplète persistante au doppler 1 an après TVP proximale dans 50% des cas Facteurs de risque incertain Augmentation durée anticoagulation si syndrome post-phlébitique sévère
Autres Sexe Sexe Masculin : facteur de risque indépendant de récidive de la MTEV, Risque ˣ 4 Pas de modification de durée selon les recommandations Age Augmentation du risque de 1 er épisode avec l âge Mais pas d augmentation du risque de récidive
FACTEURS BIOLOGIQUES DE RISQUE DE RECIDIVE
Quel bilan de thrombophilie? Restriction en pratique clinique Déficits en inhibiteurs: Antithrombine, Protéine C, Protéine S A réaliser en dehors du traitement AVK A recontrôler sur un 2 ème prélevement Mutation Facteur V Leyden Mutation F2G20210A de la prothrombine Antiphospholipides < 50 ans avec TVP idiopathique ou histoire familiale
Quelles implications? Thrombophilie majeure : TTT à vie Thrombophilie combinée Homozygotie Déficit antithrombine Syndrome des antiphospholipides Thrombophilie mineure Pas de modification de la durée d anticoagulant Prévention des situations à risque
Au total SAPL, Cancer, Récidive, Thrombophilie majeure Anticoagulation prolongée Facteurs transitoire majeurs TVP distale : 3 mois TVP proximale ou EP : 6 mois TVP idiopathique 1 an minimum Et après?
Quelle place pour l aspirine? option chez les patients incapables de prendre le traitement anticoagulant ou ne voulant pas le prendre au long cours Deux études: WARFASA (the warfarin and aspirin study) publié en mai 2012 (NEJM) ASPIRE (Aspirine to prevent Recurrent Venous Thromboembolism) publié en novembre 2012 (NEJM)
Quelle place pour l Aspirine?
Conclusion Quelle sera la nouvelle stratégie au long cours après une TVP idiopathique: AVK? Aspirine? Nouveaux anticoagulants oraux? Elément décisionnel: le risque hémorragique? =>Chez les patients à faible risque hémorragique: AVK ou aspirine =>Chez les patients à fort risque hémorragique: aspirine ou rien.