Proposition Assurance-santé personnelle

Proposition Assurance-santé personnelle Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne à assurer ou le proposant, ou les deux. Les mots «nous» ou «la compagnie» désignent la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life. 1 Renseignements sur le proposant La personne à assurer est le proposant. Pour éviter les retards de traitement, vous pouvez remplir une proposition électronique à l adresse www.sunlife.ca/santepersonnelle. Adresse postale (numéro et rue) Ville Province Code postal Numéro de téléphone à la maison Numéro de téléphone au travail Date de naissance Avez-vous perdu 15 lb (6 kg) ou plus au cours de la dernière année? Si oui, donnez la raison : Langue de préférence m Français m Anglais 2 Couverture demandée m Régime de base Assurance facultative frais hospitaliers en chambre à deux lits m Oui ou m Non m Régime standard Assurance facultative frais hospitaliers en chambre à deux lits m Oui ou m Non Assurance facultative soins dentaires m Oui ou m Non m Régime amélioré Assurance facultative frais hospitaliers en chambre à deux lits m Oui ou m Non Assurance facultative soins dentaires m Oui ou m Non Date d effet de votre couverture (choisir une option) : Si vous ne faites aucun choix, la couverture prendra effet le jour ouvrable suivant l approbation de votre proposition. Si nous approuvons votre proposition le 28 e jour du mois ou plus tard dans le mois, votre couverture prendra effet le premier jour ouvrable du mois suivant. m La couverture prendra effet le jour ouvrable suivant l approbation de votre proposition. m Si vous voulez choisir une date d effet future précise, veuillez l indiquer ici (jj/mm/aaaa) Cette date doit se situer entre le premier jour et le 28 e jour du mois choisi. La date d effet ne doit pas tomber plus de 60 jours après la date d aujourd hui. Si nous approuvons votre proposition après la date d effet demandée, la couverture prendra effet le jour ouvrable suivant l approbation. Page 1 de 6

3 Membres de votre famille que vous souhaitez assurer Au besoin, utilisez une feuille distincte. Toutes les feuilles additionnelles doivent être signées et datées par le proposant et la ou les personnes à assurer. Si une des personnes à assurer a moins de 16 ans (18 ans au Québec), la signature de son père, de sa mère ou de son tuteur légal est requise. Conjoint ou partenaire Date de naissance Si oui, donnez la raison : Enfant 1 Date de naissance Si oui, donnez la raison : Étudiant à temps plein? Enfant 2 Date de naissance Si oui, donnez la raison : Étudiant à temps plein? Enfant 3 Date de naissance Si oui, donnez la raison : Étudiant à temps plein? Page 2 de 6

4 Renseignements personnels 4.1 Renseignements généraux Si vous-même, ou un membre de votre famille, avez déjà détenu de l assurance-santé et dentaire auprès de la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, veuillez indiquer les numéros de contrat et de certificat. Numéro du contrat Numéro du certificat Une proposition d assurance-vie, d assurance maladies graves, d assurance de soins de longue durée, d assurance-invalidité, d assurance-médicaments, d assurance dentaire ou d assurance-santé pour vous-même a-t-elle déjà été refusée, modifiée ou fait l objet d une surprime? Proposant Enfant 1 Enfant 3 Conjoint/partenaire Enfant 2 Enfant 4 Dans l affirmative, veuillez donner les précisions suivantes : Nom du membre de la famille Décision Précisions (type d assurance, nom de la compagnie, date de la demande d assurance, raison de la surprime, du refus ou de la modification) Nom et adresse de la clinique ou du médecin habituel (s il y en a plusieurs, indiquez séparément le ou les médecins ou la ou les cliniques pour chaque personne) : 4.2 Renseignements médicaux Si vous répondez «oui» à l une des questions, veuillez fournir des précisions ci-dessous. Mentionnez les dates, le traitement et les médicaments. Proposant Conjoint/ Enfant(s) 1. Avez-vous déjà consulté un professionnel de la santé ou suivi un Partenaire traitement pour les problèmes de santé qui suivent ou en avez-vous déjà présenté quelque symptôme? a) reflux acide, syndrome du côlon irritable, colite, maladie de Crohn ou autre trouble du système digestif b) acné, rosacée, eczéma, psoriasis ou autre trouble de la peau c) allergies, asthme ou autre trouble respiratoire d) cancer ou tumeur e) dépression ou anxiété f) abus d alcool ou de drogue g) hyperglycémie ou diabète h) taux de cholestérol élevé i) maladie ou trouble cardiaque j) hypertension artérielle ou accident vasculaire cérébral 2. Avez-vous déjà consulté un professionnel de la santé ou suivi un traitement pour les problèmes de santé suivants ou en avez-vous déjà présenté quelque symptôme : SIDA, séropositivité au VIH ou trouble immunitaire? Page 3 de 6

4 Renseignements personnels (suite) Si vous avez répondu «oui» à l une des questions précédentes, veuillez donner des précisions ci-dessous. Au besoin, utilisez une feuille distincte. Toutes les feuilles additionnelles doivent être signées et datées par le proposant et la ou les personnes à assurer. Si une des personnes à assurer a moins de 16 ans (18 ans au Québec), la signature de son père, de sa mère ou de son tuteur légal est requise. 3. Au cours des 5 dernières années, avez-vous reçu un revenu pour invalidité ou une maladie ou une blessure vous a-t-elle empêché d accomplir vos activités habituelles ou d exercer votre profession habituelle pour une période de plus de 2 semaines? 4. Au cours des 2 dernières années, avez-vous été traité par un professionnel de la santé, y compris un naturopathe, un physiothérapeute, un massothérapeute, un chiropraticien, un psychologue, un orthophoniste ou un podiatre? Dans l affirmative, indiquez le genre et la raison du traitement. 5. Au cours des 2 dernières années, avez-vous consulté un médecin ou été hospitalisé et vous a-t-on recommandé un traitement ou prescrit des médicaments? 6. Faites-vous actuellement usage ou prévoyez-vous faire usage, dans les 3 prochains mois, d une drogue, d un médicament, d un sérum, d un appareil médical ou d instruments de test médicaux? 7. Vous a-t-on conseillé des examens, des tests, un traitement, une hospitalisation ou une intervention chirurgicale qui n ont pas encore été faits? 8. Avez-vous actuellement des symptômes pour lesquels vous n avez pas encore consulté un professionnel de la santé? Numéro de la question Nom du membre de la famille Quel était le diagnostic? Date d apparition des symptômes ou du problème Date de disparition des symptômes ou du problème Date du dernier traitement ou service Type de traitement donné (inclure nom et posologie des médicaments) et nom du médecin 5 Renseignements sur la méthode de paiement (Nous n acceptons pas les paiements en espèces.) Procuration bancaire (PB) ou prélèvement mensuel ou annuel par carte de crédit Si la présente proposition est approuvée, vous autorisez la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie (la Financière Sun Life) à prélever les fonds nécessaires pour payer toutes les primes sur le compte indiqué sur le chèque annulé joint à la proposition, ou sur la carte de crédit ou sur un autre compte que vous désignerez. Je comprends que mon premier paiement mensuel sera prélevé sur ce compte ou sur cette carte de crédit lorsque mon contrat sera approuvé. Si les primes sont prélevées par PB tous les mois et si mon assurance est approuvée avant le jour que j ai choisi pour le prélèvement des primes, je comprends que ma deuxième prime mensuelle sera retirée le jour que j ai choisi. Je comprends donc qu il pourra y avoir deux paiements de primes durant les 30 premiers jours de couverture. Veuillez joindre un chèque Choisir une option : portant la mention «NUL». m Paiement mensuel, par procuration bancaire (PB) de mon compte en banque le jour de Un chèque annulé est chaque mois. (Le jour du prélèvement doit se situer entre le premier et le 28 e jour du mois.) J ai inclus un l unique source fiable de chèque annulé sur lequel est indiqué le numéro du compte à utiliser. renseignements bancaires. m Paiement mensuel, par carte de crédit m Paiement annuel, par carte de crédit m Paiement annuel, par chèque. J ai inclus un chèque pour la prime d une année, libellé à l ordre de la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie. Renseignements sur la carte de crédit (À remplir si vous avez choisi le paiement mensuel ou annuel par carte de crédit.) Date d expiration (mm-aaaa) Carte : Visa Mastercard Fréquence m Annuelle m Mensuelle Aussitôt que nous aurons approuvé votre proposition, nous communiquerons avec vous pour obtenir votre numéro de carte de crédit. Renseignements sur le payeur (s il n est pas le proposant) Date de naissance Lien avec le propriétaire du contrat Nom de la personne-ressource (si le paiement est effectué par une entreprise) Numéro de téléphone Adresse (numéro et rue) Ville Province Pays Code postal Page 4 de 6 IMPORTANT : Vous et le payeur, si ce n est pas vous-même, comprenez que les primes pourront augmenter d une année à l autre et que nous aviserons le propriétaire du contrat de toute hausse 45 jours à l avance. À moins que vous ne nous avisiez du contraire, vous nous autorisez à prélever le montant de prime plus élevé sur votre compte bancaire ou votre carte de crédit. Si vous n êtes pas le payeur, vous assumez la responsabilité d aviser le payeur de toute augmentation des primes. Vous pouvez mettre fin à cette autorisation de procuration bancaire ou de prélèvement par carte de crédit en nous donnant un préavis écrit de 10 jours.

6 Déclaration et autorisation concernant l assurance-santé personnelle Veuillez lire et signer cette section. L omission, la déformation ou la falsification intentionnelles de renseignements figurant sur ce formulaire ou afférents à ce formulaire constitue une fraude et peut entraîner l annulation de l assurance accordée. Attestation et convention : Vous confirmez par la présente que les déclarations contenues dans cette proposition sont vraies et complètes, et la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie («la compagnie») fondera son évaluation de votre proposition sur ces renseignements. La proposition, les particularités du contrat et tous les autres renseignements que vous nous avez fournis par écrit avec la proposition constituent ensemble la convention établie entre vous-même et la compagnie. Vous devez vérifier le contrat lorsque vous le recevrez pour vous assurer que ses dispositions vous conviennent. Le proposant confirme avoir reçu et lu les renseignements suivants et qu il en accepte les modalités : la déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada, et le dépliant intitulé «Un dialogue clair Notre relation avec vous» (si votre conseiller est un conseiller de la Financière Sun Life). Déclaration : Le proposant, son conjoint, ses personnes à charge et le payeur confirment : (a) qu ils étaient présents quand a été remplie la partie qui les concerne de la proposition présentée à la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie (b) qu ils ont revu toutes leurs réponses et déclarations consignées dans la présente proposition (c) que ces renseignements sont véridiques, exacts et complets et que la compagnie peut s y fier (d) qu ils comprennent et acceptent que les problèmes de santé suivants peuvent ne pas être couverts par le contrat : une blessure survenue à la date de cette proposition ou avant toute maladie dont les signes sont apparus à la date de cette proposition ou avant (e) qu ils comprennent et acceptent que l assurance entrera en vigueur seulement si la proposition est approuvée par la compagnie. Si vos antécédents médicaux justifient une surprime ou une exclusion particulière, nous vous en aviserons. Vous devrez alors accepter les changements ou retirer votre proposition en nous adressant un avis par écrit (f) qu ils comprennent que si leurs réponses à toutes les questions ne sont pas véridiques, exactes et complètes (s ils font de fausses déclarations), la compagnie peut annuler le contrat (g) qu ils acceptent que les renseignements personnels, médicaux et financiers les concernant peuvent être communiqués à d autres personnes selon les modalités prévues dans la déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada (h) qu ils acceptent d autoriser les paiements, s ils sont les payeurs (i) qu ils sont satisfaits de la quantité d information qu ils ont reçue sur le produit avant d avoir signé cette proposition et qu ils sont conscients qu ils peuvent obtenir plus d information à la section «Produits et services» du site Web www.sunlife.ca ou en appelant notre centre de service à la clientèle au numéro sans frais 1 877 SUN LIFE (1 877 786 5433), et (j) que tous les payeurs de la procuration bancaire (PB) acceptent ce qui suit : la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie peut effectuer en tout temps les prélèvements réguliers récurrents ou effectuer de temps à autre des prélèvements uniques sur leur carte de crédit ou compte bancaire indiqué dans la présente proposition tous les prélèvements par procuration bancaire seront traités comme des prélèvements personnels aux termes des règles de l Association canadienne des paiements (cela signifie qu ils disposent de 90 jours civils à compter de la date du traitement du prélèvement pour demander le remboursement de tout prélèvement non autorisé) le montant du prélèvement est variable aux termes des règles de l Association canadienne des paiements les avis qui doivent leur être envoyés en vertu de la présente convention le seront à l adresse du propriétaire du contrat la plus récente qui est consignée au dossier de la compagnie au moment de l envoi d un avis toutes les personnes dont la signature est requise pour cette autorisation ont signé la présente proposition la compagnie peut facturer des frais ou mettre fin à ce contrat si un prélèvement n est pas honoré la compagnie ne peut céder la présente autorisation à une autre compagnie ou personne pour lui permettre d effectuer ces prélèvements sur le compte des payeurs (par exemple advenant un changement de contrôle de la compagnie) sans donner un préavis écrit d au moins 10 jours les payeurs peuvent mettre fin à cette autorisation n importe quand en donnant à la compagnie un préavis écrit de 10 jours. Pour obtenir des précisions sur leurs droits de résiliation, ils devraient communiquer avec leur établissement financier. Ils peuvent obtenir un spécimen du formulaire de résiliation au site Web www.cdnpay.ca Page 5 de 6

6 Déclaration et autorisation concernant l assurance-santé personnelle (suite) ils ont certains droits de recours si un prélèvement n est pas conforme à la présente autorisation. Par exemple, ils ont le droit de recevoir le remboursement de tout prélèvement qui n est pas autorisé par la présente convention de PB ou qui n est pas compatible avec la convention de PB. Pour obtenir des précisions sur leurs droits de recours, ils devraient communiquer avec leur établissement financier ou visiter le www.cdnpay.ca ils renoncent à l exigence voulant que la compagnie les avise de : cette autorisation avant le traitement du premier prélèvement, de tout prélèvement subséquent, et des changements du montant ou de la date des prélèvements demandés par eux ou par la compagnie. Autorisation du proposant et des autres personnes à assurer : Le proposant et les autres personnes à assurer (ou, si une des personnes à assurer a moins de 16 ans [18 ans au Québec], son père, sa mère ou son tuteur légal) autorisent : les médecins, les professionnels de la santé, les établissements à vocation médicale, les compagnies d assurance, les agences d investigation, le Medical Insurance Bureau (bureau de renseignements médicaux) ou tout autre organisme ou établissement, y compris les membres du groupe Financière Sun Life, dont fait partie la compagnie, ou toute autre personne détenant des dossiers ou des renseignements sur l état de santé d un proposant ou d une ou l autre des personnes à assurer, à donner à la compagnie, à ses représentants ou à ses réassureurs les renseignements nécessaires à la tarification, à la gestion de l assurance et à un règlement d assurance, et ces renseignements seulement la compagnie à fournir les renseignements personnels nécessaires obtenus pour la tarification, et ces renseignements seulement, à votre médecin, au Medical Information Bureau (MIB), au directeur médical d une compagnie d assurance donnée, si une proposition d assurance a été soumise à cette compagnie, et pour toute maladie infectieuse ou transmissible, au médecin-hygiéniste lorsque la loi l exige. Les photocopies de la présente autorisation dûment signée ont la même valeur que l original. Fait à (ville) Fait à (province) Date Signature Proposant Conjoint/Partenaire Personne à charge ayant 16 ans (18 ans au Québec) Personne à charge ayant 16 ans (18 ans au Québec) Payeur de la PB (s il n est pas le proposant) Cotitulaire du compte bancaire (s il faut plus d une signature) 7 Déclaration du conseiller J ai vérifié chacune des questions de cette proposition avec le proposant et son conjoint ou partenaire ainsi que les personnes à sa charge ayant atteint la majorité, et la proposition contient tous les renseignements qui m ont été fournis relativement à cette proposition. À ma connaissance, la proposition contient tous les renseignements pertinents pour l assurance demandée. m Cochez ici si vous avez reçu cette proposition par la poste et si vous ne l avez pas vérifiée avec le client. Fait à Date Signature du conseiller Signature du maître de stage (au Québec seulement) Numéro du conseiller Téléphone du conseiller Télécopieur du conseiller Comment avez-vous trouvé ce client? m Internet m Centre d appels m Client existant m Marketing direct Page 6 de 6

8 Renseignements importants Déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada À la Financière Sun Life, la protection des renseignements personnels vous concernant est une priorité. Nous conservons à nos bureaux un dossier confidentiel contenant des renseignements personnels sur vous et sur les contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation. Nous constituons ces dossiers dans le but de vous offrir des produits et des services de placement et d assurance qui vous aideront à atteindre vos objectifs financiers à toutes les étapes de votre vie. Seuls les employés, les représentants, les partenaires de distribution (tels que les conseillers et leurs sociétés) et les tiers fournisseurs de services qui sont responsables de la gestion et du traitement du ou des contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation et des services s y rapportant, nos réassureurs ainsi que toute autre personne que vous autorisez à le faire, peuvent avoir accès aux renseignements personnels vous concernant. Dans certains cas, ces personnes peuvent être établies dans des territoires hors du Canada, et vos renseignements personnels pourraient alors être régis par les lois qui sont en vigueur dans ces territoires étrangers. Vous avez le droit de consulter les renseignements contenus dans votre dossier et, s il y a lieu, de les faire corriger en nous le demandant par écrit. Pour en savoir davantage au sujet de nos principes directeurs en matière de protection des renseignements personnels, visitez notre site Web à l adresse www.sunlife.ca. Pour obtenir de plus amples renseignements concernant nos pratiques en matière de protection des renseignements personnels, écrivez au responsable de la protection des renseignements personnels, par courriel (responsableprotectionvieprivee@sunlife.com) ou par la poste (Responsable de la protection des renseignements personnels, Financière Sun Life, 225, rue King Ouest, Toronto (Ontario) M5V 3C5). Accès aux renseignements vous concernant Nous pouvons, de même que nos réassureurs, transmettre un rapport sommaire sur les résultats de nos vérifications au Medical Information Bureau (MIB) (bureau de renseignements médicaux), organisme à but non lucratif, composé de sociétés d assurances de personnes, qui permet l échange de renseignements entre les sociétés membres. Si la personne désignée dans la proposition présente une proposition d assurance ou une demande de règlement à une autre société membre du MIB, le MIB fournira, sur demande, à la société d assurance les renseignements qui figurent dans ses dossiers. Pour en savoir plus sur le MIB, vous pouvez visiter le site Web à l adresse www.mib.com, téléphoner au 416 597-0590 ou écrire à l adresse suivante : Medical Information Bureau 330, avenue University Toronto (Ontario) M5G 1R7 Vous pouvez consulter les renseignements personnels que le MIB possède à votre sujet et les faire rectifier s ils sont inexacts ou incomplets. La Financière Sun Life La Financière Sun Life, dont l histoire remonte à 1865, est une organisation de services financiers de premier plan à l échelle internationale, fière d offrir une gamme diversifiée de services et de produits dans les domaines de la constitution de patrimoine et de l assurance. La Financière Sun Life exerce aujourd hui ses activités dans d importants marchés du monde. Notre objectif principal est d aider les personnes à avoir et à conserver la tranquillité d esprit que procure le fait de pouvoir bénéficier de solutions financières judicieuses. Pour obtenir plus de renseignements sur la Financière Sun Life, n hésitez pas à appeler au 1 877 SUN-LIFE (1 877 786-5433) ou à visiter notre site Web à www.sunlife.ca. Avant de soumettre cette proposition, assurez-vous : d avoir annexé un chèque annulé si vous payez chaque mois par procuration bancaire d inclure un numéro de téléphone pour le titulaire de la carte de crédit, si vous payez par carte de crédit d avoir annexé un chèque pour la prime annuelle si vous payez annuellement d avoir répondu à toutes les questions pour chaque membre de la famille que vous voulez assurer d avoir fourni tous les détails pertinents, y compris les dates, pour chaque question à laquelle vous avez répondu «oui» dans la section Renseignements personnels que toutes les signatures sont incluses, y compris celle du payeur de la procuration bancaire (PB) (si le payeur n est pas le proposant ni le conjoint ou partenaire) et celle de chaque personne à charge ayant 16 ans (18 ans au Québec) Le formulaire dûment rempli doit être envoyé à l adresse suivante : Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Assurance-santé personnelle 227, rue King Sud C.P. 1601, succursale Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4C5 Voici d autres façons de nous joindre : Téléphone : 1 877 SUN-LIFE (1 877 786-5433) Télécopieur : 1 866 487-4745 www.sunlife.ca