LES POSITIONS DÉLÉTÈRES Dehaut Odile Hargot Florence
PLAN 1. Introduction 2. Les complications liées à l immobilité et au décubitus Cutanées Cardiovasculaires Respiratoires Digestives L appareil locomoteur Neurologiques 3. Pourquoi 30? 4. Le patient avec conscience altérée 5. Conclusion
1. INTRODUCTION Bon positionnement Evite de nombreuses complications mais aussi Bien-être!! Améliore le moral du patient. Kiné - ergo Médecin Infirmièr(e) Technicien(ne) de surface PATIENT Logopède Aide soignant(e)
2. COMPLICATIONS LIÉES À L IMMOBILITÉ ET AU DÉCUBITUS
2.1. COMPLICATIONS CUTANÉES Incidence des ulcères cutanés = 12.4% (Fife et all, 2001) Localisation la plus fréquente = sacrum et trochanter
Facteurs aggravants, Colemen et al, 2013 Facteurs intrinsèques: - Diminution de la sensibilité - Diminution de la mobilité - Alimentation et dénutrition - Vieillissement-> âge >70 ans - Poids - Fumeur - Hypotension Facteurs extrinsèques: macération (incontinence, eau ou sueur), mauvaise posture, vêtement/literie Échelle de risque: Branden, Norton pressure score
Les causes Pression: position identique Choc traumatique Cisaillement: peau figée muscles ou os se déplacent (Friction: frottement constant sur la peau)
TRES IMPORTANT de ne rien laisser sous le patient drap, perfusion Trouble de la sensibilité, héminégligence plaies non ressenties 8
Prévention au lit Protection barrière Décharge du talon Eviter le SPE-> trou dans l attelle
Prévention au lit 30 Décubitus latéral Dossier à 30, Coussin dos/jambe - Evite P genoux, trochanter 30 30 Position semi-fowler 30-30 - Evite le cisaillement - Diminue P ischions, sacrum
Prévention au lit Quelques recommandations Massage /friction/tapotement= escarre (Re)positionnement manuel mais attention aux cisaillements Varier la redistribution de la surface de support Contrôle de la t de la peau et de l humidité facteurs extrinsèques et intrinsèques Clark et all, 2014 systématique review
Réglage des appuis Inclinaison de l assise
Réglage des appuis Longueur de l assise
Réglage des appuis Position assise A -> Genoux trop hauts B -> Appui sur un seul ischion C -> Répartition correcte des appuis
Mauvais positionnement au fauteuil Mauvaise répartition des appuis Inclinaison du bassin Bascule du bassin
Prévention au fauteuil Positionnement correct au fauteuil à varier en fonction des appuis Coussin anti-escarre! Soulèvement toutes les 30 min, penchement en avant/côté Max durée assis = 60min puis debout, puis C. dors =>! coordination kiné, ergo nursing Clark et all, 2014 systématique review
2.2. COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES hta et diminution de l endurance Prévention : lors du premier lever, port de bas de contention et verticalisation progressive. Prévention : réentrainement à l effort, par amélioration de la fonction aérobie.
œdème et TVP -> Prévention des MI - Bas de contention pour MI - Verticalisation précoce - Contractions musculaires régulières des MI «Surveillance des TVP dont le risque est réduit par la mobilisation du patient» KNGF, 2014
2.3. COMPLICATIONS RESPIRATOIRES Encombrement bronchique progressif. Syndrome restrictif + troubles de ventilation Favorise le développement d atélectasies et pneumopathies segmentaires. Surveillance et kiné respiratoire (ventilation thoracique dirigée/cough assist, barbotteur et AET si nécessaire) Entrainer les muscles inspiratoires et expiratoires car diminution de force et capacité
30 flexion du tronc Descente des viscères 30 Place pour le diaphragme Diminution de l hypoventilation Diminution du reflux gastrique
Fauteuil en priorité Meilleur positionnement
2.4. COMPLICATIONS DIGESTIVES Reflux gastro-oesophagien Position assise/semi-assise pdt 1h Constipation. - Verticalisation précoce - Apport hydrique suffisant - Favoriser le péristaltisme Fausses routes Bilan systématique
Rappel anatomique Idée : position latérale afin de laisser couler la salive
Flexion de la nuque Favorise la déglutition
2.5. COMPLICATIONS DE L APPAREIL LOCOMOTEUR L immobilité entraine - De l ostéoporose - Un enraidissement articulaire - Des complications musculaires
EPAULE DOULOUREUSE Origines multifactorielles! On évite - Traumatismes - Lésions capsulaires et tendineuses - Etirement du nerf circonflexe
Traumatismes Pesanteur 70% des patients dès les premiers jours et non douloureux
Traumatismes Diastasis Subluxation
Prévention manutention Garder le bras du patient devant lui Accompagner le mouvement par l omoplate
Prévention mobilisation Mettre l écharpe lors des transferts Soutenir le bras
Prévention positionnement
Mettre le coussin correctement
Attention: hauteur des accoudoirs/tablette
MEMBRES INFERIEURS On évite - Rotation externe de la hanche - Pied varus équin Rotation externe Pied varus Pied équin
Prévention positionnement au lit Attelle en mousse Attelle de nuit Verticalisation
Prévention positionnement au fauteuil - Pied au sol - Angle fémur/tibia à 90 - Au fond du fauteuil 90
Prévention positionnement au fauteuil Tour de l écharpe Alèse en tissu
Prévention positionnement au fauteuil Alèse en tissu Ceinture/bretelle de contention-maintien
On évite LE COU - Contracture - Rétraction musculaire
Prévention positionnement cou Coussin Têtière Changement de position
2.6. COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES Schéma de spasticité: - Triple flexion du MS - Triple extension MI
Contrer la spasticité Patient hémiplégique droit Couché latéral sur le côté plégique Libérer l épaule plégique
Contrer la spasticité Patient hémiplégique gauche Couché dorsal Couché latéral
2.7. SYNTHESE Complications cutanées: assis max 60 min! changer de position protéger les zones à risque Complications circulatoires: «mobilisation»= lever, marcher Complications digestives et respiratoires: Position assise préconisée Vigilance permanente et repositionnement du patient Complications orthopédiques: Mobilisations, positions fonctionnelles Mise au fauteuil et bon positionnement
3. POURQUOI 30?
PERFUSION CÉRÉBRALE Comment optimaliser la perfusion cérébrale?! Tr hémodynamiques PPC = PAM PIC Pression de Perfusion Cérébrale ( PPC ) Pression Artérielle Moyenne ( PAM) Pression Intra Cranienne ( PIC )
PERFUSION CÉRÉBRALE PPC = PAM PIC P du parenchyme ( tumeur, oedeme) P du LCR ( hydrocéphalie) PVCer = pression veineuse cérébrale La gravité favorise le retour veineux La PVCer est diminuée à 30./. 0 La PIC est diminuée à 30./. 0 => position: tronc à 30
PERFUSION CÉRÉBRALE PPC = PAM PIC
Positionnement Coucher dorsal, dossier à 30 Favorise le retour veineux cérébral => Réduit la Pression Intra Cranienne => Favorise la Pression de Perfusion Cérébrale
Positionnement Coucher dorsal, dossier à 0 EXCEPTION Convient ssi Pression artérielle basse Position transitoire
4. PATIENT CONSCIENCE ALTÉRÉE
Illustrations de positionnement
5. CONCLUSION Patients confus agités, supervision continue du positionnement du patient. Etre vigilant. Tout le monde doit y être attentif. Outils indispensables pour un bon positionnement du patient Coussins anti-escarres Pantalon Chaussures/sandales fermées Coussins de positionnement divers Fauteuil adapté et tablette Gouttières Tendre toujours vers l idéal