Place et particularité de l évaluation gériatrique en hématologie Peut-on traiter de la même manière tous les patients âgés? Pierre Soubeyran Institut Bergonié, Bordeaux, France 1
QUELLES SONT LES DONNÉES? 2
Lymphomes différents selon l âge? Valeur pronostique de l âge Shipp N Engl J Med 1993 3
Pourquoi? Lymphomes différents? Sous-types différents? État de santé différent? Pronostic des comorbidités associées? Traitement inadapté à l état de santé? Sous-traitements et non contrôle du lymphome Sur-traitements et décès toxiques 4
Application du traitement selon l âge Population-based 419 patients DLBCL st III-IV 75 46% CHOP 54% autre ttt Refus, PS, espérance de vie 6 CHOP <6 CHOP Autre CT Pas CT Van de Schans, Ann Oncol 2012; 23: 1280-6 5
Traitement standard : R-CHOP On essaie de repousser les limites R-miniCHOP 149 patients 62% RC-RCu 12 décès toxiques F Peyrade. Lancet Oncol 2011 6
Traitement R-miniCHOP On essaie de repousser les limites F Peyrade. Lancet Oncol 2011 7
Traitement R-miniCHOP On essaie de repousser les limites F Peyrade. Lancet Oncol 2011 8
Traitement R-miniCHOP On essaie de repousser les limites F Peyrade. Lancet Oncol 2011 9
Traitement R-miniCHOP On essaie de repousser les limites Mini RCHOP 149 patients 12 décès toxiques (probable ou possible) 8 décès du lymphome 7 décès d autre origine F Peyrade. Lancet Oncol 2011 10
Facteurs prédictifs 11
COMMENT IDENTIFIER LES POPULATIONS À RISQUE? Comment détecter ces patients (18%) qui n ont pas bénéficié du traitement? 12
Comment identifier ces patients? Méthode simple Rapide Applicable en routine clinique par le médecin, l IDE, l ARC Méthode précise Détection au plus près de la population cible 13
Vers un repérage des patients fragiles 364 patients Décès < 6 m. Odd ratio (95% CI) Perte d autonomie Odd ratio (95% CI) Hospitalisation pour toxicité Odd ratio (95% CI) Events 59/339 50/299 47/354 Extension (M+ vs M-) 4.1 (1.65-10.1) Sexe 2.62 (1.31-5.28) Tx plaquettes<150 G/l 3.8 (1,3-10,8) Opinion du clinicien ns 0.51 (0,26-0,99) PS ns ns MNA 23.5 2.91 (1.31-56.48) ns 4.19 (1,7-10,3) Get up and go > 20 s 2.51 (1,31-4,82) ns IADL 7 ns 3 (1,13-8,09) GDS15 6 2.4 (1,23-4,66) MMS ns ns ADL CIRS-G ns Soubeyran JCO 2012 Soubeyran ASCO2012 Warkus SIOG2011 14
Questionnaire G8 Etude ONCODAGE Gold standard: Evaluation gériatrique multidimensionnelle (EGM) EGM anormale si un questionnaire anormal CIRS-G : au moins un grade 3 ADL : score 5 IADL : score 7 Timed Get up and Go : > 20 s MNA : score 23,5 MMSE : score 23 GDS-15 : score 6 Contexte : Patients >70 avec cancer 15
Questionnaire G8 Etude ONCODAGE Gold standard: Evaluation gériatrique multidimensionnelle (EGM) G8 76.6% (74-79) VES13 68.7% (65.9-71.4) EGM anormale si un questionnaire anormal Se Sp PPV NPV K Time 64.4% (58.6-70) 74.3% (68.8-79.3) CIRS-G : au moins un (mn) grade 3 ADL : score 5 89.6% IADL : score 7 (87.6-91.5) Timed Get up and Go : > 20 s 91.5% 40.7% (36.1-45.4) 0.65 4.4 +/- 2.9 MNA : score 23,5 (89.4-93.3) 37.1% (33.2-41.3) 0.64 4.3 +/- 4.6 MMSE : score 23 GDS-15 : score 6 Contexte : Patients >70 avec cancer 16
G8 prédictif de la survie 17
G8 prédictif de la survie 18
G8 prédictif de la perte d autonomie 19
G8 et dimensions gériatriques Détection de MNA anormal 94,4% ADL anormal 93,6% TGUG anormal 91,3% GDS15 anormal 84,8% IADL anormal 84,5% MMS anormal 80,5% CIRS-G grade 3 4 77,4% 20
Prise en charge standard Stratégie de sélection >14 Dépistage G8 14 Évaluation et prise en charge prudente ou EGS 21
Prise en charge standard Stratégie de sélection >14 Dépistage G8 14 Procédure de sélection =? Évaluation et prise en charge prudente ou EGS 22
Traitement inadapté à l état de santé 23
Patiente de 85 ans - assez bon état général A l entrée CV = 3 OMS Bilan Anémie : 10 g/dl hémoglobine (NCh, µcyt) Amaigrissement 4 kg (58 à 54 kg-1,54m) Pas de fièvre ni de sueurs profuses Dyspnée Douleurs lombaires Insomnie Examen clinique Masse épigastrique sous-cut. 4 cm Masse épigastrique profonde 8 cm Masse para-ombilicale 8 x 10 cm Adénopathie inguinale gauche 2 cm Œdème membres inférieurs LDH 2947 U (N<480) CRP 146 mg/l BOM normale TEP scan Atteinte massive sous-diaphragmatique Nodules péritonéaux SUV max > 13 24
Patiente de 85 ans - assez bon état général Clairance créatinine Cockroft 48 ml/mn 58 ml/mn après hydratation (99 ml/mn par MDRD) FEVG isotopique = 35% Albumine = 25 g/l Amaigrissement = 7% 25
Evaluation gériatrique Vit seule avec son mari Fils présent et disponible Evaluation gériatrique Get up and go 23 s MMS 24 MNA 21 ADL/6 4,5 IADL/8 2 GDS15 6 26
Synthèse Lymphome diffus à grandes cellules B Type centre germinatif Stade IVA aaipi 3 (stade, CV, LDH) Aucune comorbidité sévère État de santé fragile CV 3, FEVG 35%, Albumine 25 g/l EGS globalement perturbée ADL, IADL, timed get up and go, MNA, GDS15 27
Inclusion FRAIL06 : R-COP PS 4 le lendemain J1C1 Hospitalisation 3 mois Hématologie / Gériatrie Évaluation après 3 R-COP TDM : réponse 75% TEPscan intermédiaire : FMR 28
Suite du traitement 6 ème cycle + 2R sans difficulté Amélioration état général Reprise de poids (54 kg) Albumine = 48 g/l ADL 6/6 GDS15 = 4 CV = 1 Bilan de fin de traitement 8-10-09 29
POUR QUEL OBJECTIF? 30
Quel doit être l objectif clinique? Contrôler la maladie autant que possible Maintenir l autonomie et l indépendance Maintenir la qualité de vie Autant que possible : Vivant en bon état C est l objectif à fixer pour les essais cliniques 31
COMMENT AVANCER? 32
Quelles solutions? 3 solutions envisageables Elaborer un système de sélection des patients les plus fragiles Adapter le traitement en tenant compte du terrain Intervenir sur le terrain (les domaines altérés) 33
FRAIL06-67 patients LDGCB fragiles Identifier les plus fragiles n % PS 3 32 48 Clairance créatinine <60 ml/mn 43 64 LVEF <50% 8 12 Comorbidités 8 12 Bilirubine >30 µmol/l 2 3 34
FRAIL06-67 patients LDGCB fragiles Identifier les plus fragiles n % n % Stage (TDM) II 14 20,9 PS 3 32 48 III 12 17,9 Clairance créatinine <60 ml/mn 43 64 IV 36 53,7 LVEF <50% 8 12 Missing 5 7,5 Comorbidités 8 12 Lymphopenia <0,5 34 50,7 Bilirubine >30 µmol/l 2 3 0,5-1 29 43,3 >1 4 6 LDH Normal 20 29,9 Anormal 47 70,1 aaipi 0, 1 11 16,4 2,3 56 83,6 35
FRAIL06-67 patients LDGCB fragiles Identifier les plus fragiles Anormal n n % % % ONCODAGE PS 3 ADL Stage (TDM) II 14 32 39% 20,9 48 15,2% Clairance IADL III 12 créatinine <60 ml/mn 43 66% 17,9 64 47,9% LVEF GDS15 IV 36 53,7 <50% 8 42% 12 32,1% Missing 5 7,5 Comorbidités MNA 8 64% 12 43,7% Lymphopenia <0,5 34 50,7 Bilirubine MMS >30 µmol/l 2 45% 3 20,3% CIRS-G grade 3-4 0,5-1 29 42% 43,3 41,8% Albumine >1 Médiane 4 35 g/l 6 39 g/l LDH Normal <25 g/l 20 13 (19,4%) 29,9 Anormal 25-35 47 g/l 17 (25,4%) 70,1 aaipi 0, 1 >35 g/l 11 31 (46,3%) 16,4 2,3 manquante 56 6 (9%) 83,6 36
SENIOR Phase III Adapter le traitement au terrain 37
PREPARE Phase III Intervenir sur le terrain Négatif 255 patients 1500 patients G8 1275 patients Randomisation 510 patients par bras + Prévision 15% inéligibles = 225 pts Positif 1020 patients Source 80% positivité G8 dans PHRC 2003 Prise en charge standard Autres essais possibles Enregistrement données Prise en charge standard Selon protocole oncologie Case Management Selon protocole oncologie ET Selon protocole gériatrie 38
Quelles leçons? Pour faire progresser l oncogériatrie convaincre les collègues avec des données Convaincre les tutelles avec des données Développement des bras expérimentaux faisables Techniquement et pour les professionnels de santé Les patients inclus doivent être ceux de la vraie vie Participation aux essais des hôpitaux généraux et des cliniques Les hôpitaux généraux et les cliniques doivent être investis dans les essais dès l étape de conception Meilleur passage en routine 39
Conclusions On ne doit pas traiter les lymphomes agressifs de la même manière quel que soit l âge! L état de santé est différent, complexe et à évaluer et doit faire adapter le traitement Les tumeurs sont sans doute biologiquement différentes ce qui ouvre de nouvelles voies de traitement potentiellement moins toxiques 40