Colloque international sur les politiques de santé Hôtel Aurassi, Alger 18 & 19 janvier 2014 Le financement du système de santé Par Ali CHAOUCHE 1
Le financement du système de santé Dès les premières années de l indépendance, l Algérie adopte une politique de santé, qui donne la priorité à la prévention dont l Etat assure le financement. Les soins curatifs relèvent : - des caisses de sécurité sociale pour les assurés sociaux. - des communes pour les démunis - des usagers eux-mêmes. Les décomptes de frais(facturation)sont adressés directement aux débiteurs. Aujourd hui, le financement du système de santé est assuré, principalement, par: L Etat La Caisse Nationale des Assurances Sociales (CNAS) Les usagers. 2
Le secteur public : Les modalités de financement prédominant, les soins y sont quasiment gratuits, une contribution financière symbolique depuis 1995 est exigée des citoyens pour les consultations et les frais de séjour en milieu hospitalier. Les établissements publics de santé : Le budget de fonctionnement provient, essentiellement, de deux sources : l Etat,dont la part représente 81% en 2013 la sécurité sociale (CNAS) 16% pour la même année Les rubriques des dépenses de personnel et de médicaments représentent environ 80% de la dotation budgétaire. Le budget d équipement (investissements lourds) est entièrement à la charge de l Etat. 3
Le secteur privé : Secteur en rapide expansion ces dernières années. En plus des structures légères, (cabinets médicaux, de chirurgie dentaire, officines pharmaceutiques, ) beaucoup de cliniques médicales et chirurgicales, de centres d imagerie, de centres d hémodialyse ont vu le jour. La réglementation actuelle permet à tout investisseur de réaliser et d exploiter un établissement hospitalier. Les soins y sont payants; les assurés sociaux et leurs ayants droit bénéficient du remboursement par les organismes de sécurité sociale, sur la base d une tarification fixée en 1987 et qui n a pas été actualisée, depuis. 4
La gratuité des soins Historiquement, l Etat, face à la demande d une population, en grande partie démunie, institue la gratuité des soins dans les structures publiques de santé à partir de janvier 1974. Au fil des années, cette gratuité a, malheureusement, connu une déviation de son noble objectif initial, notamment, par son application indiscriminée, sa gestion et les gaspillages observés. Conjuguée à la crise économique des années 1990, celle-ci a conduit les pouvoirs publics à engager la révision des modalités de financement du système de santé. C est ainsi que le concept de contractualisation a pris naissance à partir de 1992. 5
Pourquoi la contractualisation? L institution de la gratuité des soins dans les structures publiques de santé : décision politique majeure qui facilite l accès aux soins et aux médicaments, par la suppression de l obstacle financier, disposition bénéfique, en particulier pour les démunis. Effets négatifs : Dans les établissements publics de santé Disparition des supports de gestion et d'évaluation. Abandon de la comptabilité et de la facturation. Contribution financière de l'etat et de la sécurité sociale aux budgets de ces établissements fixée forfaitairement par la loi des finances. Insatisfaction des différents partenaires : bailleurs de fonds (Etat, sécurité sociale) professionnels de la santé citoyens 6
Historique et évolution du processus Le législateur redéfinit le rôle de l Etat par de nouvelles dispositions dans les lois de finances depuis 1993 : la contribution des organismes de sécurité sociale au budget des établissements publics de santé doit être mise en œuvre sur la base de rapports contractuels liant la sécurité sociale au Ministère de la Santé. les dépenses de prévention, de formation, de recherche médicale et les soins prodigués aux démunis non assurés sociaux sont à la charge du budget de l'etat. La concrétisation de ces dispositions, simples dans l énoncé, a été entamée en 1995 et a nécessité des travaux préparatoires, longs et complexes; elle a rencontré une certaine lenteur dans l adoption des projets de textes 7 réglementaires proposés.
Plusieurs conseils interministériels y ont été consacrés : - le 21 mars 1995 : décide la création d un comité interministériel chargé de la contractualisation installé le 10 avril 1995-09 septembre 1997 : officialise la mise en œuvre d'un processus d'expérimentation du système de gestion du dossier médicoadministratif du patient dans six (06) établissements hospitaliers (pilotes) 8
Les résultats de cette expérimentation sont confortés par une expertise, confiée début 1998 au CENEAP, bureau d études national, qui remet son rapport final en juin 1999. Cette expertise valide la démarche du comité interministériel, en ce qui concerne : - les supports d information et d évaluation à mettre en œuvre. - la généralisation de la mise en place du «bureau des entrées» dans l ensemble des établissements hospitaliers. - la sensibilisation et la formation des personnels. - l évaluation des activités des services hospitaliers. - l identification des avantages et inconvénients de différents modes de facturation. 9
Après publication du décret N 01-12 du 21 janvier 2001 fixant les modalités d accès aux soins en faveur des démunis non assurés sociaux, texte indispensable pour la poursuite du processus, le dossier est relancé par la mise en place d un comité chargé de l'élaboration des modalités de mise en œuvre de la contractualisation des relations entre les établissements publics de santé et les organismes de sécurité sociale, installé le 16 mars 2002. Le comité remet un rapport d étape le 31 décembre 2002 : il propose la réalisation d une simulation de la facturation basée sur le coût moyen de la journée d hospitalisation par type d établissement (CHU, EHS, hôpital général) et par groupes de spécialités homogènes, dans 10 établissements de santé : il demande l intégration de représentants du Ministère chargé de la Solidarité au comité en vue d accélérer l identification des démunis. 10
Ces propositions sont formalisées par : le lancement de l opération de simulation de facturation, supervisée par un comité de suivi et d évaluation. L année 2004 connaitra : la généralisation de l opération à l'ensemble des établissements publics de santé, la mise en place des supports de gestion standardisés et l utilisation d un logiciel informatique normalisé la mise en œuvre d'un programme de formation des personnels impliqués. la publication du décret N 04-104 du 1 er avril 2004 fixant les modalités de versement de la contribution des organismes de sécurité sociale aux budgets des établissements publics de santé, avec mise en application à compter du 1 er janvier 2005. 11
Le processus entre, ainsi, dans une nouvelle phase de mise en œuvre en 2005, par : - la mise en application des dispositions du décret précité par instruction interministérielle du 18 octobre 2005. - la révision de la nomenclature des actes, réalisée conformément au décret 05-257 du 20 juillet 2005. - l achèvement des travaux relatifs à l actualisation de la tarification des actes professionnels et les conclusions soumises à l arbitrage du gouvernement Devant sa complexité et sa sensibilité, le dossier fait l objet d un conseil de gouvernement le 21 octobre 2008 puis d un CIM le 13 Aout 2009. Depuis, la réflexion et les travaux continuent sous l'égide des ministres concernés. 12
conclusion Malgré les contraintes et les difficultés rencontrées, le processus mérite d être poursuivi, approfondi et mieux coordonné. Certains aspects doivent faire l objet d une attention particulière : le partage des informations entre les différents partenaires. l actualisation de la tarification des actes. Pour les établissements publics de santé : l amélioration de l organisation et de la gestion. l évaluation systématique des activités et des coûts. les contrats d objectifs et de moyens (ou de performance). La révision des modalités de financement du système de santé devra être, nécessairement, adossée : aux avancées du processus de contractualisation. à l institution des comptes nationaux de la santé. 13