www.inami.be www.coopami.org L élaboration du budget des soins de santé la concertation dans la gestion de l assurance maladie. Nouakchott 1 février 2011 Michel Vigneul Cellule Expertise&COOPAMI
PLAN de l exposé CADRE général ENCADREMENT légistique Norme de croissance (Volume) Indexation des prestations (Adaptation à l évolution des coûts) CONCERTATION décisionnelle
CADRE général
Les dépenses publiques de santé correspondent aux dépenses de santé financées par des fonds publics. Ces fonds publics regroupent les administrations centrales, régionales ou locales et les organismes d assurance maladie obligatoire (qu ils soient ou non publics). Les dépenses privées de santé comprennent les versements nets des ménages, les dépenses prises en charge par des assureurs privés (auxquels l affiliation n est pas obligatoire) et les dépenses financées par d autres types d organismes privés (entreprises, fondations, Croix-Rouge, etc.).
Le produit intérieur brut (PIB) est un indicateur économique très utilisé, qui mesure le niveau de production d'un pays. Il est défini comme la valeur totale de la production interne de biens et services dans un pays donné au cours d'une année donnée par les agents résidant à l intérieur du territoire national. C'est aussi la mesure du revenu provenant de la production dans un pays donné. Le Bureau fédéral du Plan a fait des projections en tenant compte de l évolution démographiques et d autres facteurs de croissance (augmentation des dépenses/tête, volume de population). Il estime que la hausse du poids des dépenses totales de santé dans le PIB sera de 13,7% du PIB en 2050 ; 9,3% pour les dépenses publiques de santé et de 4,4% pour les dépenses privées de santé.
Le budget des soins de santé : est une partie des dépenses publiques de santé (plusieurs niveaux de pouvoirs) ne concerne que les remboursements effectués par l assurance maladie obligatoire (INAMI) est fixé annuellement et désigné comme objectif budgétaire global des soins de santé ne sont donc pas ici directement visées les ressources financières de l assurance obligatoire soins de santé - FINANCEMENT la gestion du système des soins de santé (système d information) conduit à enregistrer une partie des dépenses privées de santé [la perception par les prestataires du ticket modérateur (quote-part personnelle «légale» du patient) ainsi que certains suppléments], des flux statistiques sont organisés entre les organismes assureurs et l INAMI et permettrait techniquement à ce dernier de réaliser des prévisions.
En Belgique, le système de projection budgétaire (fixation d un objectif budgétaire annuel global) se caractérise : - par des textes législatifs qui encadrent la croissance annuelle des objectifs budgétaires - par une procédure annuelle d élaboration (consolidation budgétaire) stricte dans le temps (pour l année x, c est le troisième lundi d octobre de l année (x-1)) - par un processus décisionnel (fixation de l objectif budgétaire) impliquant tous les intervenants dans la gestion du système de soins de santé (prestataires de soins, syndicats, organismes assureurs, gouvernement)
ENCADREMENT
En Belgique, le système d assurance soins de santé a encadré par la loi les prévisions budgétaires : l objectif budgétaire global de l année x doit rester dans les limites de l objectif de l année (x-1) + norme de croissance (qui est actuellement de 4,5 %) + inflation indexation des prestations de santé (qui est par exemple de 4,32 % en 2009, de 0,93 % en 2010 et qui sera de 1,40 % en 2011). La fixation annuelle de l objectif budgétaire global ne fait donc pas l objet d un vote au parlement, celui-ci peut modifier la norme de croissance.
Un objectif budgétaire global que l on peut prévoir globalement déjà début du mois de juillet de l année qui précède sa fixation ressources financières pour couvrir l objectif budgétaire année 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Objectif Budgétaire Global 21.433.957 23.084.470 24.249.164 25.869.336 norme de croissance (%) 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 sous-total 22.398.485 24.123.271 25.340.376 27.033.456 inflation (%) - Bureau du Plan 2,6 1,2 1,9? indexation (%) 4,32 0,93 1,4? (milliers ) total 22.980.846 24.412.750 25.821.844 (Enveloppes de BioCli) Corrections 103.624-163.586 47.492
-Donc des projections budgétaires : - qui ne prennent pas en compte (dans l absolu) dans leur réalisation ni de l estimation des ressources financières potentielles du système d assurance soins de santé ni de la tendance d évolution économique du pays pour l année pour laquelle l exercice est effectué ; - qui prennent en compte (récent) lors de la fixation des objectifs budgétaires annuels successifs de la constitution de réserves en vue de faire face au vieillissement de la population et de contribuer à l équilibre financier de la sécurité sociale.
Qu est-ce qu un objectif budgétaire d une année x? C est un montant budgétaire estimé au départ des dépenses des années antérieures et considéré comme raisonnable pour couvrir les dépenses en soins de santé de l année x (à législation constante + nouvelles initiatives/économies + prise en compte de l évolution du coût de la vie/indexation) un objectif budgétaire est une estimation technique + des orientations «politiques» en matière de remboursement de soins de santé + une prise en compte de l évolution économique deux types d objectifs budgétaires : - partiels (un par sous-secteurs de soins de santé) - global (agrégat des objectifs partiels)
INDEXATION
On peut classer les indexations des prestations de santé en trois catégories : - selon l indice santé (adapté aux prestations de santé) - selon l indice pivot (lorsqu il y a paiement de salaires) - selon un mixte Toutes ces indexations reposent sur l évolution de l indice des prix à la consommation.
L indice des prix à la consommation est un indicateur économique qui a comme vocation première de mesurer, de façon objective, l évolution au cours du temps des prix d un panier de biens et services achetés par les ménages et censé être représentatif de leur consommation. Pour pouvoir garantir cette représentativité, une révision régulière du panier de l indice et des méthodes de calcul est indispensable. Le panier de produits est structuré en 12 groupes selon la classification européenne de la COICOP (nomenclature des fonctions de la consommation individuelle). Dans la liste des produits du panier se trouvent également les pondérations correspondantes.
L indice santé est basé sur l indice des prix à la consommation dont on a éliminé certains témoins.
L indexation des prestations de soins de santé sur base de l indice santé est réglementée par des textes légaux : L indexation au premier janvier de l année (x+1) est le taux d évolution de la moyenne de l indice santé des mois de mars à juin de l année x par rapport à cette même moyenne pour l année (x-1). L indexation des prestations selon l indice santé s effectue au premier janvier de chaque année. Le fait que l indexation soit réglementée par des textes légaux n implique pas : - que les secteurs des soins de santé l utilisent à cette fin -qu elle soit globalement accordée lors de la fixation de l objectif budgétaire annuel global o qu est-ce que cela a comme répercussions sur la gestion de l assurance?
Un fois la base 100 définie, l indice pivot se définit d année en année par une augmentation de 2%. Un indice se calcule de mois en mois comme la moyenne de l indice santé de ce mois et des trois précédents. Lorsque cet indice dépasse l indice pivot, les prestations sont alors indexées de 2%. L indexation des prestations selon l indice pivot s effectue le premier jour du mois qui suit le saut du pivot. Calcul du taux d indexation santé :
CONCERTATION
LEXIQUE CA : CG : CCB : MAS : MBU : CCA : CT : OB global : OB partiel : Comité de l assurance Conseil général Commission de contrôle budgétaire Ministre des Affaires Sociales Ministre du Budget Commissions de conventions ou d accords Calculs techniques Objectif budgétaire global Objectif budgétaire partiel
Timing Timing Acteurs Tâches avant aujourd'hui Avant Aujourd'hui mai mai actuariat calculs techniques (A) (années complètes) mai mai CCA élaboration des besoins juillet 30-juin actuariat soumet au CA au CA calculs techniques (A) à la CCB les besoins au MAS,MBU,CG juillet juillet CA premières discussions budgétaires 15-sept CCB propose des mesures d'économies au CA, CG, CCA, MAS, MBU nécessaires au maintien de l'ob global dans (norme 4,5%+index) 15 jours actuariat calculs techniques (B) au CA av1erlundi (intégration des 5 premiers mois de à la CCB octobre l'année en cours) au MAS,MBU,CG septembre 1erlundi CA faire une proposition d'ob global d'ob global octobre (norme 4,5%+index) d'ob partiels (justifier sur base CT) RELAIS: CG
Timing Timing Acteurs Tâches avant aujourd'hui Avant Aujourd'hui septembre CCB fait rapport au CG sur la proposition du CA 15-sept 3èmelundi CG fixe l'ob global l'ob global octobre les OB partiels les économies (justifier sur base proposition CA) septembre CA fixe les OB partiels septembre CCB émet un avis au MAS, MBU, CG sur la répartition en OB partiels du CA avt 30 nov avt 30 nov CCA conclusion des conventions et accords à soumettre au CA avt 1er déc avt 1er déc CA communique les conventions et accords au CG avt 31 déc avt 31 déc CG se prononce sur la compatibilité budgétaire des conventions et accords
Questions?
Afin de soutenir la CNAM dans la maîtrise des dépenses, il serait souhaitable qu un texte de loi encadre de manière structurelle l évolution des budgets prévisionnels annuels des remboursements des dépenses établis par la CNAM ; la norme de croissance qui y serait inscrite doit être en phase avec l évolution de la croissance économique du pays. La période fixe (à déterminer dans l année) des prévisions budgétaires pourraient être une occasion d étendre la concertation aux prestataires de soins. Il serait également souhaitable d imaginer des mécanismes d adaptation des coûts des prestations à une évolution de l inflation.