Syndrome d apnées obstructives du sommeil de l adulte et pathologies cardiovasculaires 4 % de la population générale.
Distinguer Le syndrome d apnées obstructives est lié à la fermeture inspiratoire, passive, du pharynx Le syndrome d apnées centrales est déterminé par l arrêt des commandes respiratoires centrales, sans collapsus pharyngé associé
syndrome d apnées centrales Elles se caractérisent par un arrêt de la commande respiratoire. Il n y a plus de flux d air ni de mouvements thoraciques ou abdominaux.
syndrome d apnées centrales - système nerveux central - système nerveux périphérique - pathologie musculaire - opioïdes - sd obésité-hypoventilation - insuffisance cardiaque : hypersensibilité des centres respiratoires à la PaO2 et à la PaCO2 responsable d'une instabilité de la commande respiratoire hypercapnie Hypo ou normocapnie => polysomnographie, ctre sommeil
syndrome d apnées obstructives physiopatho arrêt du flux aérien du à l obstruction des voies aériennes supérieures. Il existe des mouvements thoraciques et abdominaux
syndrome d apnées obstructives physiopatho Obstacle naso-oro-hypopharyngé Fixes et dynamiques (tonus des muscles dilatateurs) Favorisés par l'obésité
syndrome d apnées obstructives physiopatho
P TM Respiration Normale P ins -5 cm H 2 O R = 2 cmh2o/ l / mn Limitation P ins -10 cm H O Inspiratoire Débit 2 R = 5 cmh2o/ l / mn P ins -15 cm H 2 O Hypopnée R = 1 2 cmh2o/ l / mn P ins -30 cm H R= µ 2 O Apnée
Mécanismes du SAOS
1 ) complic cardio-vasculaires HTA ; cardiopathies ischémiques ; insuffisance cardiaque congestive ; troubles du rythme : ventriculaire, supraventriculaire, bradycardie extrême ; AVC et l'athérome carotidien ; Polyglobulie ; HTAP (secondaire) ; Décès par arrêt respiratoire prolongé ; insulinorésistance 2 ) Accidents : route et travail 3 ) dégradation qualité de vie Troubles cognitifs, de la mémoire, Difficultés de concentration ; troubles de la sexualité, irritabilité, dépression, exclusion professionnelle, familiale, sociale
Bénéfice du Trtmt du SAOS par ventilation en pression positive continue (PPC)(1) > régression des troubles respiratoires nocturnes et normalisation de l IAH > diminution de la somnolence (conduite auto) > diminution des troubles cognitifs est d autant plus importante que l observance est élevée > diminution la morbimortalité cardiovasculaire
PREVALENCE DU SAOS DANS LA POPULATION Générale est de 6% chez l Homme 4% chez la Femme Le SAOS est sous diagnostiqué : 80 % des patients qui souffrent de SAOS ne sont pas diagnostiqués ou pas encore traités. Et dans la population des patients suivis par le cardiologue?
SAOS et pathologie cardiovasculaire physiopathologie lors de l apnée, l hypercapnie et à l hypoxémie cérébrale provoque le réveil et la reprise respiratoire et une cascade de conséquences cardio-vasculaires : l augmentation anormale de l activité sympathique avec sécrétion des catécholamines augmentation FC et PA sécrétion d hormone natriurétique expliquant la polyurie nocturne polyglobulie, accroissant la viscosité du sang, et le risque de thrombose inflammation systémique modérée, stress oxydatif, dysfonction endothéliale, dont témoigne l altération de la réactivité vasculaire
SAOS et pathologie cardiovasculaire. Le SAOS favorise d athérosclérose, ce dont témoigne l augmentation de l épaisseur intima-média et la présence de plaques carotidiennes chez 30% de sujets apnéiques n ayant pas d autre facteur de risque cardiovasculaire.
SAOS et pathologie cardiovasculaire (2) Hypertension artérielle : présente chez > 50% des SAOS Le SAOS est un facteur indépendant d'hta (ndp 1). Il existe une relation dose-réponse entre la sévérité du SAOS et le risque de survenue d une HTA (ndp 1). La recherche d un SAOS dans le bilan d une HTA résistante est recommandée par la HAS (2005) et par l'esh-esc en 2007 dans la prise en charge de l'hta. SAOS et HTA ont un effet cumulatif sur la rigidité artérielle et la masse VG. L HTA au cours du SAOS est principalement diastolique, nocturne et plus fréquemment associée avec un statut de «nondipper». L HTA masquée, est fréquente. (type d HTA de pronostic péjoratif) L HTA au cours du SAOS est évaluée et surveillée de façon optimale par la MAPA. L efficacité du traitement par PPCsur la pression artérielle a été démontrée au cours de nombreux essais randomisés (ndp 1) avec une réduction moyenne de la pression artérielle des 24 heures un peu inférieure à 2 mmhg. L effet est essentiellement obtenu chez les patients les plus sévères et qui présentent une observance à leur PPC supérieure à 4 heures/24 heures.
SAOS et pathologie cardiovasculaire (3) Pathologie coronaire L incidence d une coronaropathie est plus élevée chez les SAOS. Le SAOS constitue un facteur de risque indépendant de coronaropathie. Il expose à un risque accru de mortalité chez les coronariens. Son traitement diminue la survenue de complications cardiovasculaires post-infarctus. Accidents cérébrovasculaires Le SAOS expose au risque d accidents vasculaires cérébraux (AVC), constitués ou transitoires, et il est associé à des AVC silencieux Troubles du rythme et de la conduction Le SAOS prédispose aux troubles du rythme nocturnes et permanent dont la tachyarythmie par fibrillation auriculaire (FA). Son traitement diminue le nombre d extrasystoles ventriculaires et la récidive de FA. A l inverse, le SAOS est plus fréquent chez les patients porteurs de FA et implantés avec des pacemakers. Hypertrophie myocardique Le SAOS semble prédisposer à l hypertrophie myocardique, indépendamment d une HTA, ventriculaire gauche et droite. Le traitement par PPC semble améliorer l hypertrophie ventriculaire gauche.
Prévalence des TRS dans les MCV Hypertension Résistante* 83% Insuffisance cardiaque** Bitter et al Eur J of Heart Fail 2009 69% Hypertension* Elmasry et al. Thorax 2002 40% Peker et al. Eur Resp J 1999 31% Diabète de Type 2* * IAH > 10/h Oldenburg et al Heart 2006 51% Ins cardiaque à FE préservée*** Maladie Coronarienne* Stevenson et al. Eur Heart J. 2008 62% FA paroxystique** Foster et al. Diabetes care 2009 53% **IAH > 15/h Logan et al. J. Hypertension 2001 ***IAH > 5/h
Décès de cause CV Accidents CV > SAS sévère = FDR indépendant de morbi-morta CV > Bénéfice de la PPC Etude prospective avec suivi > 10 ans. ; Jose M Marin, Lancet 2005
SAOS et Insuffisance Cardiaque - Le traitement par PPC est recommandé (ESC) dans l insuffisance cardiaque face à un SAOS. Une grande cohorte sur plus de 33000 patients Insuffisants Cardiaques de Medicare aux USA a montré que les patients dépistés, diagnostiqués et traités pour le SAOS avaient une survie significativement augmentée par rapport à ceux non dépistés ou non traités (AJRCCM 2011).
SAOS et Fibrillation Auriculaire - Le traitement par PPC diminuerait le risque de récidive de FA, y compris après ablation par radiofréquence.
SAOS et Coronaropathie - Le traitement par PPC est significativement associé à une réduction du risque de décès de cause cardiaque après revascularisation.
SAS central / Respiration de Cheyne-Stokes, facteur de risque dans l Insuffisance Cardiaque Plusieurs études montrent que la Respiration de Cheyne-Stokes est un facteur de risque de mortalité L étude de Javaheri et al (JACC 2007) a montré que chez les patients atteints d IC systolique, la présence d un SAS central est corrélé de façon indépendante avec une diminution de la survie avec un Hazard Ratio de 2.14 (p=0.02) La survie moyenne dans le groupe SASC était divisée par 2 (45 mois contre 90 mois dans le groupe contrôle.)
démarche en cas de suspicion de SAHOS (=SAOS) Probabilité clinique Polygraphie Ventilation (pré test) respiratoire par PPC de SAOS Autre trbl sommeil ou SACentrale ou pb ORL ou respi ou IC sévère Non concluant Polysomnographie cs pneumo, ORL
Définition du SAOS présence des critères A ou B et du critère C : A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d autres facteurs ; ou B. 2 des critères suivants non expliqués par d autres facteurs : ronflements sévères et quotidiens, sensations d étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, sommeil non réparateur, fatigue diurne, difficultés de concentration, nycturie (plus d une miction par nuit) ; et C. Critère polysomnographique ou polygraphique : Apnées + Hypopnées 5 par heure de sommeil (index d apnées hypopnées [IAH] 5).
Sévérité du SAOS (1) 2 critères de sévérité du SAOS et 1 ) l IAH ; 2 ) l importance de la somnolence diurne après exclusion d une autre cause de somnolence. Le niveau de sévérité du SAOS est défini par la composante la plus sévère + 2 éléments décisionnels de traiter :. 3 ) risque CV et pathologies CV 4 ) risque accidentel
Sévérité du SAOS (2) IAH (index d apnées hypopnées) 1. Légère : entre 5 et 15 événements par heure ; 2. Modérée : entre 15 et 30 événements par heure ; 3. Sévère : 30 et plus événements par heure. Il est recommandé de traiter par PPC les patients avec un IAH 30/h
Sévérité du SAOS (3) Somnolence diurne 1. Légère : perturbe les activités nécessitant peu d attention (regarder la télévision, lire, être passager d une voiture) ; 2. Modérée : perturbe les activités nécessitant plus d attention (concert, réunion) ; 3. Sévère : perturbe les activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire).
phase clinique 1 ) principaux signes évocateurs de SAOS : - signes fonctionnels SAOS ; - obésité ; IMC, péri abdo H > 90 cm; F > 80 cm) - périmètre cervical (H >45 cm ; F > 42 cm) - aspect de vieillissement précoce 2 ) anomalies morphologiques ORL : micro ou rétrognatisme, macroglossie, nez fracturé (rugbymen) => spécialiste 2 ) signes évocateurs d autres troubles du sommeil (diagnostics différentiels ou diagnostics associés) : - horaires et durée de sommeil (agenda de sommeil) ; - médicaments susceptibles d induire de la somnolence ; - syndrome des jambes sans repos ; - narcolepsie et autres hypersomnies, insomnies et parasomnies. => spécialiste, centre du sommeil 3 ) comorbidités respiratoires, cardiovasculaires et/ou métaboliques => spécialiste
Examen ORL
Anomalies stomato et ORL
syndrome d apnées obstructives physiopatho
Somnolence diurne - critère diagnostique majeur et un critère de sévérité du SAOS. - Difficile à mesurer. Interrrogatoire : «êtes vous trop somnolent dans la journée?», «vous réveillez-vous non reposé?», «avez-vous des accès de sommeil irrésistibles qui interfèrent avec votre vie quotidienne?», «à quelle fréquence la somnolence est-t-elle problématique pour vous?». L échelle de somnolence d Epworth (ESE) est largement utilisée. Une ESE > 10 a une bonne sensibilité/spécificité pour définir la somnolence diurne. Mais : - pas de question sur la conduite automobile. - pas de corrélation avec l IAH.
Somnolence diurne : échelle de somnolence d Epworth 0 = aucun risque de somnolence 1 = risque léger de somnolence 2 = risque moyen de somnolence 3 = risque important de somnolence Assis en lisant 0 1 2 3 En regardant la télévision 0 1 2 3 Assis inactif en public (au théâtre ou lors d'une réunion) 0 1 2 3 Passager en voiture pendant une heure roulant sans arrêt 0 1 2 3 En s'allongeant l'après-midi si les circonstances le permettent 0 1 2 3 Assis et en discutant avec quelqu'un 0 1 2 3 Assis tranquillement après un repas sans alcool 0 1 2 3 Au volant, après qq minutes d'arrêt lors d'un embouteillage 0 1 2 3 NB : seuil variable selon les sources : - CFLHTA : 8 - automesure.com : 10 - stanford.edu : >= 9 http://www.stanford.edu/~dement/epworth.html
systèmes d enregistrement polysomnographie au laboratoire surveillée par du personnel formé avec au moins 7 signaux (EEG, EOG EMG mentonnier, débits aériens nasobuccaux, efforts respiratoires, ECG, oxymétrie ± EMG jambiers, position,ronflement); examen de référence pour le diagnostic du SAOS polygraphie ventilatoire avec 4 signaux : - débits aériens nasobuccaux - mouvements respiratoires - Oxymétrie SaO2 - fréquence cardiaque
la polygraphie ventilatoire
Compact et léger pour une mise en place simplifiée Fixation appareil Fixation Ceinture thoracique Fixation Ceinture abdominale Fixation oxymètre & canule
performances de la polygraphie ventilatoire La performances de la polygraphie ventilatoire de type III à domicile pour confirmer le diagnostic de SAOS est établie : - bonne spécificité chez un patient avec présomption clinique. - taux de faux négatifs : peut atteindre 17 %. Causes des faux négatifs : - non-appréciation du temps de sommeil - méconnaissance des évènements éveillants mais non désaturants - variabilité inter-nuit (dans les formes modérées de SAOS) - Enregistrements non valides par échec technique peut atteindre 18 % en conditions non surveillées. Le résultat discordant d une polygraphie ventilatoire avec l impression clinique peut justifier un deuxième enregistrement lorsque la présomption clinique est élevée et si nécessaire conduire à la polysomnographie.
évaluation préthérapeutique (4) aptitude à la conduite et le risque professionnel Le SAOS augmente le risque d accident automobile d un facteur 2 à 3. Un IAH élevé chez les patients avec SAOS est lié au risque accidentel mais pas le test d'epworth. Le traitement du SAOS réduit significativement le risque accidentel. Recommandation 17 : Lors du diagnostic, il est recommandé de délivrer au patient une information écrite sur le risque accidentel chez les conducteurs souffrant de SAOS, en particulier s ils rapportent une somnolence au volant et/ou s ils ont un IAH élevé (accord professionnel). Recommandation 18 : Il est recommandé de confirmer l efficacité du traitement du SAOS au minimum par une évaluation clinique avant d envisager la reprise de la conduite (accord professionnel). Chez les professionnels de conduite, l arrêté du 21 décembre 2005, au vu des contraintes professionnelles ayant un impact sur l hygiène de sommeil, prévoit d y adjoindre une mesure objective de la somnolence par des TME (test de maintien de l éveil).
patients âgés Le SAOS favorise la somnolence diurne excessive, la dysfonction cognitive et la nycturie. Ces symptômes sont particulièrement fréquents chez le patient âgé. PPC aussi efficace chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes. L observance du traitement par PPC ne diffère pas chez les patients âgés (> 60-65 ans) par rapport aux patients plus jeunes (ndp 2). Recommandation : Il est recommandé de ne pas tenir compte de l âge pour proposer un traitement par PPC, l âge en lui-même n étant pas un facteur limitant (grade B).
SAOS sévère (IAH 30 ou IAH < 30 et somnolence diurne sévère sans autre cause) Recommandation 85 : La PPC est le traitement recommandé en première intention (grade A). Recommandation 86 : L OAM est recommandée en 2e intention en cas de refus ou intolérance à la PPC (grade B). Recommandation 87 : La chirurgie vélo-amygdalienne n est recommandée qu en cas d hypertrophie amygdalienne majeure, en l absence d obésité et de comorbidité sévère (accord professionnel). Recommandation 88 : La chirurgie d avancée des maxillaires est recommandée chez les patients refusant ou ne tolérant pas la PPC et l OAM, en l absence d obésité et de comorbidité sévère (accord professionnel)..
SAOS léger à modéré (IAH < 30 et somnolence diurne légère à modérée) Recommandation 89 : Il est recommandé de proposer un traitement par PPC ou OAM en première intention (grade B). Recommandation 90 : Un traitement positionnel est recommandé en cas de SAOS positionnel (grade B). Recommandation 91 : La PPC est recommandée en première intention en présence d une comorbidité cardiovasculaire grave (HTA réfractaire, fi brillation auriculaire récidivante, insuffi sance ventriculaire gauche sévère ou maladie coronaire mal contrôlée AVC)(accord professionnel). Recommandation 92 : La chirurgie vélaire ou linguale selon le site obstructif n est recommandée que chez les patients refusant ou ne tolérant pas la PPC et l OAM, en l absence d obésité et de comorbidité sévère (accord professionnel).
Trtmt du SAOS par PPC Pression Positive Continue Une pression de 5 à 15 cm H2O appliquée au moyen d un masque nasal empêche le collapsus pharyngué traitement de référence et très efficace. appliqué dans les cas les plus sévères (Index d apnées/hypopnées > 30) L acceptation par les patients est assez bonne (> 70 % après 3 ans) Ce traitement est définitif.
Trtmt du SAOS par PPC (6) observance minimale et moyens pour l améliorer Recommandation 43 : Il est recommandé d utiliser tous les moyens disponibles pour obtenir une observance maximale (grade B). L observance minimale recommandée est de 3 ou 4 h/nuit (grade B). Recommandation 44 : Il est recommandé de ne pas arrêter la PPC pour observance insuffisance sans avoir informé le patient des risques liés à l arrêt et sans s être assuré du fonctionnement optimal de la PPC, de la bonne adaptation du masque, de la perméabilité nasale, ainsi que du niveau adéquat de titration (accord professionnel). Recommandation 45 : Il est recommandé de ne pas privilégier un mode particulier de PPC (NB : PPC fixe ou auto-pilotée) dans l unique but d améliorer l observance (grade A). Recommandation 46 : Il est recommandé d utiliser en première intention un masque nasal en l absence de contre-indication (grade B). Recommandation 47 : Il est recommandé de ne pas utiliser systématiquement un système d humidification (grade B) mais celui-ci doit être proposé en cas d intolérance naso-buccale (grade B). Recommandation 48 : Il est recommandé de mettre en place une éducation thérapeutique pour améliorer l acceptation du traitement par PPC (grade A).
Trtmt du SAOS par PPC (7) Surveillance d un traitement par PPC : sur quels critères, outils et fréquence (2) L observance moyenne est comprise généralement entre 65 % et 85 % à un an ou plus de traitement (maximum 5 ans) (ndp 1-2). L abandon du traitement se fait dans les 6 premiers mois et le plus souvent dans les 3 premiers mois (ndp 1-2). Recommandation 49 : Il est recommandé un suivi à 3 mois, 6 mois puis annuellement et contrôle de l observance au cours du premier mois et à chaque visite (accord professionnel). Recommandation 50 : Un enregistrement polysomnographique sous PPC est recommandé en l absence d amélioration suffisante clinique et/ou de mauvaise tolérance malgré un suivi rapproché et la correction des effets secondaires (accord professionnel).
Trtmt du SAOS par PPC (8) Surveillance d un traitement par PPC : critères, outils et fréquence (2) La somnolence est un symptôme essentiel à la définition du SAOS, susceptible d intervenir sur l aptitude d un salarié au travail à double titre (risque accidentel ; capacité au travail). Ces éléments justifient une surveillance particulière en médecine du travail. La surveillance en médecine du travail se fait selon les articles R241-48 et R 241-50 : en surveillance systématique (tous les ans ou plus) ; en surveillance médicale particulière (notamment pour les travailleurs de nuit, postés) ; en surveillance médicale spéciale (risque routier). Elle est aussi pratiquée tous les 5 ans ou à délai raccourci (tous les ans si la commission le juge nécessaire) par les médecins de la commission d aptitude médicale au permis de conduire (arrêté du 21/12/2005). Recommandation 51 : Il est recommandé de surveiller régulièrement en médecine du travail un salarié apnéique traité par PPC pour renouveler son aptitude (recommandation figurant dans la législation du travail). de ne pas maintenir apte à un poste de sécurité un salarié ne suivant pas son traitement par PPC avec somnolence persistante (accord professionnel).
traitement associés 1. Réduction pondérale et SAOS La réduction pondérale obtenue par la prise en charge diététique est le plus souvent modérée, et ses effets sur le SAOS sont d importance variable, souvent modestes et permettant rarement d arrêter la PPC. Recommandation 76 : Il est recommandé que tout patient ayant un SAOS associé à une obésité ou à un surpoids puisse bénéfi cier de conseils alimentaires, idéalement dans le cadre d une prise en charge nutritionnelle globale (grade C). La réduction pondérale obtenue par le traitement chirurgical de l obésité est le plus souvent importante et entraîne une diminution souvent marquée de l IAH, avec dans un pourcentage important de cas, une guérison du SAOS permettant l arrêt de la PPC. Recommandation 77 : Il est recommandé d évaluer de façon objective les effets à court terme de la réduction pondérale médicale ou chirurgicale sur le SAOS par une polygraphie ou par une polysomnographie (grade C). Le SAOS peut récidiver ou s aggraver plusieurs années plus tard, même en l absence de reprise pondérale. Recommandation 78 : Un suivi à long terme du SAOS, clinique et si besoin polygraphique, est recommandé après réduction pondérale médicale ou chirurgicale (grade C).
traitement associés 2. Traitements pharmacologiques et SAOS Traitements pharmacologiques du SAOS La méta-analyse réalisée en 2006 par la Coopération Cochrane a recensé 21 médicaments évalués à court terme pour le traitement du SAOS avec 394 patients inclus (ndp 2). Quelques études ont démontré des effets positifs à court terme sur de très petits échantillons. Conformément aux études et synthèses les plus récentes, on peut estimer qu il n y a pas de données à ce jour permettant de recommander un traitement médicamenteux du SAOS. Recommandation 79 : Il n y a pas de donnée à ce jour permettant de recommander un traitement pharmacologique du SAOS (grade B). Médicaments et substances potentiellement délétères dans le SAOS La prise de benzodiazépines, d opioïdes en aigu ou en chronique, de sildénafil aggrave le SAOS. Les «nouveaux» hypnotiques, benzodiazépines apparentés ne semblent pas l aggraver (ndp 2). L alcool même à faible dose aggrave le SAOS (ndp 2). La sibutramine chez les obèses avec SAOS ne modifie pas ou améliore les paramètres respiratoires (ndp 2). La clonidine donnée en pré-opératoire améliorerait les paramètres respiratoires dans le SAOS. Recommandation 80 : Il est recommandé d éviter la prise de benzodiazépines (grade B) et d opioides, de sildénafil et la prise d alcool le soir en cas de SAOS non traité (grade B).
traitement associés Traitement de la somnolence diurne résiduelle sous PPC Recommandation 81 : Il est recommandé de prescrire le modafi nil chez les patients ayant un SAOS qui gardent une somnolence diurne excessive malgré un contrôle optimal du SAOS par la PPC vérifi é par polysomnographie et une bonne observance de la PPC, après avoir éliminé une autre cause de somnolence diurne (grade A)1. 1 Le Modiodal (modafinil) 3. Traitement positionnel du SAOS Recommandation 82 : Le traitement positionnel, qui consiste à éviter le décubitus dorsal pendant le sommeil, est recommandé dans les SAOS positionnels légers ou modérés en l absence d obésité importante et à condition d en vérifier l efficacité cliniquement et par un enregistrement (grade B). 4. Quelle stratégie thérapeutique du SAOS? Recommandation 83 : La recherche d un SAOS par polygraphie ou polysomnographie est recommandée avant tout traitement chirurgical du ronflement (accord professionnel). Recommandation 84 : Chez tout patient porteur d un SAOS, il est recommandé de donner des conseils alimentaires pour obtenir une réduction pondérale (grade B), de donner une information sur les médicaments et substances à éviter (grade B), de dépister et traiter les comorbidités (accord professionnel) et de traiter une obstruction nasale (accord professionnel).