Gonflé!! Cas clinique ARCO Juin 2012
HDM H 48 ans adressé aux urgences par son médecin traitant pour malaise et chute au domicile sans perte de connaissance après efforts de vomissement Est resté au sol devant l impossibilité de se relever seul, notion d asthénie croissante depuis 1 semaine avec vomissements incoercibles
ANTECEDENTS nausées et vomissements incoercibles depuis plusieurs années sans étiologie retrouvée Diabète de type II Hypercholestérolémie Reflux gastro-oesophagien VPPB Hernie discale L5-S1 opérée
TRAITEMENT Metformine Januvia Inegy Omacor Prazepam Legalon Tanganil et Primperan depuis 1semaine
AUX URGENCES TA FC Le patient a une hémodynamique conservée Apyrétique Il est anurique?? Nauséeux Douloureux à l épaule droite Emphysème sous-cutané en regard de la région médiane du thorax Pas de douleur thoracique
BILAN Insuffisance rénale Créatinine 914 µmol/l Urée 29.3 mmol/l CPK 49 000 UI/l Hémoconcentration Hyperleucocytose 32 G/l CRP? TGO?
CLICHE THORACIQUE
CLICHES DE L EPAULE Diagnostic d une luxation glénohumérale droite avec arrachement osseux latéral de la tête Réduite et traitée par coude au corps
Des idées?
Problématiques L insuffisance rénale aigüe La rhabdomyolyse Le pneumomédiastin, urgence chirurgicale? Les vomissements
Le scanner
FLOP! Pas de rupture oesophagienne Axe trachéal intact Pas de corps étranger Pas de fracture costale Pas de médiastinite Pas de défaillance cardiocirculatoire => Pneumédiastin et emphysème souscutané diffus sans étiologie
PRISE EN CHARGE Admission en réanimation Hydratation ++ Puis dialyse devant l anurie persistante Antibiothérapie: Claforan / Tibéral Primpéran et Zophren Antalgiques
EN CREUSANT UN PEU PLUS Vomissements chroniques depuis plus de 13 ans Nombreuses FOGD: oesophagite aspécifique Coelio explo: aspect d iléite Biopsies et prélèvements multiples: pas d argument pour une pathologie inflammatoire ou infectieuse
Diagnostic de colopathie fonctionnelle Bilans ORL avec TDM: VPPB IRM récente: lésion en hypersignal T2 FLAIR dans la partie médiane du vermis cérebelleux Pas d autre localisation ( PL, TDM ) Bilan neurologique: IRM de contrôle strictement normale!
ET SURTOUT Plusieurs épisodes de gonflement du cou lors d efforts de vomissement, constatés par son épouse Habituellement résolutifs en quelques jours Donc?
PNEUMOMEDIASTIN SPONTANE Initialement décrit au cours du travail obstétrical ( Hamman s syndrôme ) Hamman L. Bull Johns Hopk Hosp 1939 Hamman L. JAMA 1945 Mais aussi pour les efforts de vomissement ( étiologies organiques ou anorexie mentale ), l asthme, toux Ou au cours du sommeil! Barge-Caballero. Cardiology, Hosp Juan Canalejo, La Coruna, Spain Nombreux Case Reports dans la littérature
PHYSIOPATHOLOGIE Rupture alvéolaire Remontée d air le long de la vascularisation pulmonaire et du tissu conjonctif Rejoint le médiastin et les différents plans tissulaires du cou Siddiq. J R Soc Med 1999 Schwartz. Chest 1994 Spronk. Neth J Crit Care 2011
COMPLICATIONS En cas d augmentation trop brutale de la pression médiastinale : rupture pleurale avec pneumothorax Pneumopéricarde Conséquences hémodynamiques et respiratoires
EVOLUTION Favorable Régression spontanée de l emphysème sous-cutané et du pneumomédiastin en quelques jours ( 5 jours ) Traitement initial en général préventif par jeûne et antibiothérapie probabiliste traitement symptomatique Surveillance continue Multiplication des examens
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Syndrôme de Boerhaave Triade de Mackler: vomissements / douleur thoracique / emphysème sous-cutané +/- hématémèse Même terrain Abcès rétropharyngé Corps étranger traumatique
PROBLEMATIQUE Risque de banalisation de ces symptômes Nécessité d hospitalisation? Nécessité d examens complémentaires? Etiologie des vomissements?