Prise en charge de la douleur

Les clés de la pratique clinique au CHU de Bordeaux Prise en charge de la douleur Dr M. Cadenne, Pr F. Sztark Unité Soutien Douleur ( 16950

Comité de Lutte contre la Douleur Une des sous-commissions de la CME Responsable : Pr F. Sztark Mission : améliorer la prise en charge de la douleur au CHU Structure de réflexion, de recensement et de propositions Objectifs Assurer la qualité de l évaluation de la douleur Améliorer les techniques de prise en charge de la douleur (médicamenteuses et non médicamenteuses) Développer la formation continue des professionnels Elaborer et diffuser des recommandations et protocoles Participer à l information des patients Promouvoir la recherche dans le domaine de la douleur

Unités spécifiques dédiées à la prise en charge de la douleur CENTRE DOULEUR CHU de Bordeaux Médecin coordinateur : Dr Virginie Dousset Cadre supérieur de santé : Viviane Camontès IDE coordinatrice : Anne Guyonneau Responsables HU : Pr Bruno Brochet, Pr Francois Sztark Unité SouDen Douleur Pôle Santé Publique Responsable: Dr Myriam Cadenne Centre EvaluaDon et Traitement de la Douleur Pôle Neurosciences Responsable: Dr Virginie Dousset Médecins: Dr M. Cadenne, Pr F. Sztark Missions: - AmélioraEon de l EvaluaEon et de la Qualité (Indicateurs, protocoles, projets de services, de pôle ) - FormaEons intrachu et CFPPS - Accompagnement des correspondants douleur - AcEons de recherche - Autre Equipe mobile douleur 16950 Responsable: Dr Myriam Cadenne Médecins: Dr V. Dousset, Dr M. Cadenne Dr S. Brugère + auachés Missions: - ConsultaEons douleurs chroniques - FormaEons dont universitaires RCP Douleurs - Recherche Cancéreuses avec - Autre soins palliaefs, anesthésistes et radiologues RCP Aquitaine Douleur Médecin: Dr V. Dousset

Numéro Douleur numéro unique pour les patients hospitalisés 16950 è Prise en charge sur demande médicale

Dossier équipe mobile douleur sur DXCare Dans le recueil médical : cliquer sur «douleur» Détail du suivi de l équipe mobile douleur, imprimable Intégrer automatiquement dans la synthèse du séjour

Douleur Mécanismes physiopathologiques Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleur dysfonctionnelle SEmulaEon des nocicepteurs lors d un processus lésionnel. : inflammatoire, traumaeque, ischémique, cicatriciel des Essus cutanés, musculaires ou des viscères Intégrité des systèmes de transmission de la douleur Douleur résultant d une lésion du système nerveux périphérique ou central (cf DN4) DysfoncEonnement neuro- psychologique responsable de douleur par somaesaeon avec ou sans psychopathologie associée : dépression, anxiété, trouble de la personnalité Bilan négaef, mauvaise réponse au traitement, tableau atypique, présence possible d une épine irritaeve ex: discopathie

Dépistage de la douleur neuropathique : Questionnaire DN4 Pour estimer la probabilité d une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci dessous par «oui» ou «non». Q1 : La douleur présente- t- elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : Oui Non 1. Brûlure 2. Sensation de froid douloureux 3. Décharges électriques Q2 : La douleur est- elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? 4. Fourmillements 5. Picotements 6. Engourdissements 7. Démangeaisons Q3 : La douleur est- elle localisée dans un territoire où l examen met en évidence : 8. Hypoesthésie au tact 9. Hypoesthésie à la piqûre Q4 : La douleur est- elle provoquée ou augmentée par 10. le fronement Score 4/10 è douleur neuropathique sensibilité : 82,9 % Spécificité : 89,9 % Bouhassira et al 2005

Législation et douleur Loi du 4 mars 2002 : "toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée." Charte du patient hospitalisé : "au cours de ces traitements et ces soins, la prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients, et le soulagement de la souffrance, doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants"

Evaluer : c est quoi? Douleur aiguë 3 mois? Douleur chronique? TEMPS Douleur paroxystique? Douleur continue? Circonstances d apparition? INTENSITE Cotation de la douleur LOCALISATION Topographie de la ou des douleur(s) TYPE Caractéristiques de la douleur Mise en place des STRATEGIES de PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

Choix du mode d évaluation de l intensité de la douleur du patient adulte OUI Le patient mesure lui-même l intensité de sa douleur: «patient- expert». A Privilégier AUTOEVALUATION EN: Echelle Numérique «Pouvez-vous coter votre douleur par une note entre 0 et 10?» 0 correspond à «pas de douleur» 10 correspond à «douleur maximale imaginable» EVA:Echelle Visuelle Analogique Le patient est-il communicant, adapté et cohérent? NON L évaluation est réalisée par un soignant «observateur» car le patient a des capacités cognitives diminuées HETEROEVALUATION Adultes (tout âge): EOC : Echelle d Observation Comportementale Personne âgée 65 ans: Doloplus 2; ECPA 2; Algoplus EVS: Echelle Verbale Simple Ressentez vous? - pas de douleur - douleur faible - douleur modérée - douleur forte - douleur extrêmement forte Polyhandicap:DESS; EDAAP Soins intensifs, sédation-ventilation:bps Consensus d équipe dans le choix des outils : 1 outil = 1 patient

Echelle numérique "Pouvez-vous coter votre douleur par une note entre 0 et 10? " 0 correspond à "pas de douleur" 10 correspond à "douleur maximale imaginable Seuil thérapeutique = 3/10 Echelle simple, ne nécessite pas de support è Principal outil d auto-évaluation sur le CHU de Bordeaux

Echelle d Observation Comportementale Seuil thérapeutique 2/10 è Principal outil d hétéro-évaluation sur le CHU de Bordeaux

Echelle BPS (Behavorial Pain Scale) évaluation pour le patient sédaté, non curarisé et ventilé mécaniquement CRITERES ASPECTS SCORE EXPRESSION DU VISAGE détendu 1 TONUS DES MEMBRES SUPERIEURS ADAPTATION AU RESPIRATEUR plissement du front 2 fermeture des yeux 3 grimace 4 aucun 1 flexion partielle 2 flexion complète 3 rétraction 4 adapté 1 lutte ponctuellement 2 lutte contre ventilateur 3 non ventilable 4 TOTAL DES SCORES /12

Clic souris = visualisation directe de la transmission ciblée infirmière en lien avec le score Traçabilité de l intensité de la douleur : 1 fois par équipe dans la pancarte

ANTALGIQUES : PALIERS DE L OMS si échec Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées Salicylés AINS Paracétamol Néfopan Palier 2 Opioïdes faibles si échec Douleurs modérées à sévères Codéine Dihydrocodeine Tramadol Palier 3 Opioïdes forts Douleurs intenses Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone

L analgésie multimodale a remplacé les 3 paliers de l OMS 3 2 1 Combinaison de plusieurs analgésiques, afin d obtenir une association additive ou synergique. Objectif : renforcer l analgésie et tout en limitant les besoins en analgésiques et leurs effets secondaires Ex: MORPHINE + PARACETAMOL

Palier 1 DCI PARACE TAMOL Spécialités Dafalgan gel / cps Doliprane efferalgan cps / effervescents Dolitabs orodispersibles Voie d administration PO PO PO Délai d action 30 à 60mn 30 à 60mn Perfalgan IV 30 à 45mn avec pose Pic d action 1 à 2h 1 à 2h 1 à 2h 1 à 2h Posologie maximale/jour Intervalle d administrati on Précaution s d emploi 4g 6 à 8 h Insuffisance hépatique Insuffisance rénale Tolérance gastrique kétoprofène Profénid PO, IM, IR, IV 30 à 2h 100 à 300mg 6 à 8 h Ibuprofène Naproxène Brufen, advil Apranax cp550 Diclofénac Voltarène PO IM PO 90mn 1200mg 6 à 8 h PO 1g100 12h 8h 150mg 8h PO, 12h LP 12h IM Insuffisance rénale Tolérance gastrique Celecoxib Celebrex PO 3h 12h 400mg NEFOPAM Acupan Amp 20mg USD CHU de bordeaux selon version VIDAL 2012 IV IM 30mn avec pose 1h 4 à 6h 120mg Insuffisance hépatique Nausées, vomissemen ts, sueurs

Palier 2 DCI Spécialités Voie d administratio n PARACETA MOL CODEINE Codoliprane 400mg/20mg Dafalgan codéiné 500mg/30mg PO Délai d action 30 à 60mn Pic d action Posologie maximale/ jour Intervalle d administr a tion Précautions d emploi 1h 6 cps 6 à 8 h Insuffisance hépatique TRAMADOL Topalgic Contramal Zamudol PO IV 30 à 60mn 1 à2h LP 30mn avec pose 2h 4 à 6h 1h 400 mg 6 à 10h 12h 8h convulsions PARACETA- MOL TRAMADOL Ixprim, zaldiar 325mg/37,5mg PO 30 à 60mn 1 à 2h 6 à 8h convulsions PARACETA- MOL OPIUM Lamaline (Opium/ Paracétamol/ caféine) PO IR 30 à 60 mn Suppo = 2h30 5 gélules 3 suppositoires 4 h minimum Prurit, urticaire Constipation Excitations, insomnie USD CHU de bordeaux selon version VIDAL 2012

Palier 3 Voie d administration VOIE ORALE VOIE IV VOIE TRANSDERMIQUE VOIE TRANSMUQUEUSE DCI Spécialités Délai d action Sulfate de morphine LI Sulfate de morphine LP Oxycodone LI Oxycodone LP Hydromor phone LP Oramorph Actiskénan gel (5,10,20,30 mg) Sévrédol cp (10,20 mg) Skénan gel (10,30,60,100,200 mg) Moscontin cp (10,30,60,100,200 mg) Kapanol gel (20,50,100 mg) Oxynorm gel Oxynormoro, (5,10,20 mg) Oxynorm Solution buvable Oxycontin cp (5,10,15,30,40,80 mg) Sophidone gel (4,8,16,24 mg) Chlorydrate de morphine Oxycodone Fentanyl Fentanyl Durogésic(12,25,5 0,75, 100 µg) Matrifen Abstral./ Effentora (subl) Instanyl / Pecfent (pulv nasal) VOIE IV,IR Nalbuphine Nubain (20 mg) 30 à 45 mn 30 à 60 mn 30 à 60 mn Pic d action Nombre de prises max/jour Intervalle d administration 1 à 2h 4 1 à 6 h 2 à 4 h 2 à 4 h 8 à 10h 2 2 1 12h 12h 24h 1 à 2 h 4 1 à 6 h 1 à 2 h 2 à 4 h 2 12h 30 à 60 mn 5 à 10 mn 30-45 mn SC 2 à 4 h 2 12h 1 à 2 h 12 à 16h 24 à 72h 72 h 15 mn 2 à 4h 1600µg/ prise 5-10 mn 3 à 6h 160mg/jr Risques Sédation Décompensa tion respiratoire Nausées Vomissemen ts Constipation Rétention urinaire Allergie (prurit) Confusion

Table de conversion (en détail sur l onglet douleur du site intranet) Codéine 1/6 : 60 mg è 10 mg morphine orale Tramadol 1/6 : 60 mg è 10 mg morphine orale Dihydrocodéine 1/3 : 60 mg è 20 mg de morphine orale Morphine orale 1 Morphine sc 2 : 5 mg sc è 10 mg de morphine orale Morphine iv 3 : 3,3 mg iv è 10 mg de morphine orale Oxycodone orale 2 : 5 mg è 10 mg de morphine orale Oxycodone iv 3: 3,3 mg è 10 mg de morphine orale Hydromorphone 7,5 : 4mg è 30 mg de morphine orale Fentanyl trans dermique 100 : 25 µg è 60 mg de morphine orale

Traitement des ADP : Fentanyl transmuqueux AMM : Traitement des accès douloureux paroxystiques chez les patients adultes utilisant des morphiniques pour traiter les douleurs chroniques d'origine cancéreuse

Traitement des accès douloureux paroxystiques

Une seule rubrique DOULEUR sur le site

6 sous-rubriques Annonce directe des informations importantes