Hanche 1 Introduction La hanche est l articulation coxo-fémorale, entre l os coxal et l extrémité supérieure du fémur. C est l articulation proximale du membre inférieur (fig 1). C est une articulation de type synoviale sphéroïde, très mobile. Elle permet de positionner le membre inférieur dans l espace. C est une articulation profonde, enfouie dans les masses musculaires. En arrière se place la région glutéale et en avant, se place la région du trigone fémoral. Figure 1 : Vue antérieure de la hanche 2 Ostéologie La surface articulaire fémorale est la tête du fémur. Elle ressemble à deux tiers d une sphère d un diamètre de 45 à 55 millimètres de diamètre (fig 2). Sur la face postérieure se place une zone sans cartilage, la fovéa capitis qui sert d insertion au ligament de la tête fémorale.
La tête est reliée au massif trochantérien par le col. Ce dernier fait un angle avec l axe global de la diaphyse fémorale ou angle d inclinaison de 125 à 130, et un angle d antétorsion de 20 environ avec le plan frontal (fig 3). La tête regarde ainsi en haut, en dedans et en avant. Le centre de la tête fémorale est situé au même niveau vertical que l apex du grand trochanter. La distance entre ces deux points est le bras de levier fémoral. L architecture de l extrémité supérieure du fémur est constituée de travées céphalo-diaphysaires, de travées inter-trochantériennes et de travées trochantériennes qui permettent de s opposer aux contraintes exercées. Figure 2 : Vue antérieure de la tête fémorale Figure 3 : coupe horizontale de l articulation coxo-fémroale
La surface articulaire coxale est l acétabulum. Elle est semi-lunaire, en forme de croissant dont la partie antérieure est surélevée formant avec la partie postérieure un angle de 20 avec le plan horizontal. La partie postérieure est la corne postérieure, la partie antérieure est la corne antérieure et la partie supérieure est le toit. Les deux extrémités antérieure et postérieure sont reliées par le ligament transverse de l acétabulum. Au centre, il existe une zone sans cartilage creusée par rapport à la surface articulaire. Il s agit de la fosse acétabulaire. Cette zone sert d insertion au ligament de la tête fémorale qui s insère aussi sur le ligament transverse de l acétabulum (fig 4). La périphérie de l acétabulum est encerclée par un labrum qui s insère sur le limbe osseux et sur le ligament transverse de l acétabulum. La cavité acétabulaire est située juste au dessus du foramen obturé dont il forme la paroi supérieure (fig 5). Figure 4 : Coupe frontale de l articulation coxo-fémorale
Figure 5 : Vue exopelvienne de l acétabulum Sur une radiographie de face de l articulation coxo-fémorale (fig 6), il est possible de déterminer le point C ou centre de la tête fémorale, le point T ou point de jonction du toit de l acétabulum avec la fosse acétabulaire, le point E ou point le plus latéral du toit de l acétabulum. Avec la verticale V et l horizontale H, il est alors possible de décrire des angles. L angle HTE ou angle d inclinaison du toit est d environ de 10. L angle VCE ou angle de couverture du toit est d environ 30. Ces deux angles dépendent de la position de point E et représente la congruence supéro-latérale de l articulation. Par ailleurs, l acétabulum est globalement orientée en haut et en dehors selon un angle de 60 par rapport à l horizontale. Il est orienté en avant selon un angle de 20 par rapport au plan frontal. Figure 6 : Vue antérieure radiographique de l acétabulum
3 Arthrologie L articulation coxo-fémorale est maintenue par une capsule très résistante et composée de fibres directes, indirectes, annulaires et récurrentes. Cette capsule est doublée d une membrane synoviale qui contourne le ligament de la tête fémorale. Elle est renforcée par trois ligaments s insérant sur chacune des trois parties osseuses à l origine de l os coxal, l ilion, l ischion et le pubis. Le ligament ilio-fémoral s insère sous l épine antéro-supérieure et se dirige en deux faisceaux vers le massif trochantérien. Le faisceau supérieur se termine sur la face antérieure du grand trochanter et le faisceau inférieur se termine sur la face antérieure du petit trochanter. Le ligament pubo-fémoral s insère sur l éminence ilio-pubienne et se dirige vers la face médiale du massif trochantérien (fig 7). Le ligament ischio-fémoral s insère sur la face exopelvienne antéro-supérieure de la tubérosité ischiatique en s étalant à proximité de la limite postérieure de l acétabulum pour se terminer en avant de la fosse trochantérique, sur la face médiale du sommet du grand trochanter (fig 8). Ces trois ligaments ont une direction globale vers le haut et vers l avant. Ils tournent dans le sens horaires sur une vue latérale de la hanche droite et dans le sens trigonométrique sur une vue latérale de la hanche gauche. C est le résultat de la station bipède érigée. Figure 7 : Vue antérieure arthrologique de l articulation coxo-fémorale
Figure 8 : Vue postérieure arthrologique de l articulation coxo-fémorale 4 Myologie Les muscle de la hanche sont situés dans la région glutéale pour les muscles glutéaux et les muscles pelvitrochantériens, en avant de l articulation pour le muscle psoas-iliaque et dans la loge médiale de la cuisse pour les muscle adducteurs. 4.1 Muscles glutéaux Les muscles glutéaux sont les muscles de la fesse. Ils s insèrent sur la fosse glutéale de la face exopelvienne de l os coxal et sur la crête iliaque. Ils sont disposés en trois plans. Le plan superficiel comprend le muscle grand fessier (ou gluteus maximus) et le muscle tenseur du fascia lata séparés par un renforcement de leurs fascias sous la forme d une toile conjonctive très dense appelée tractus ilio-tibial. Le plan moyen est celui du muscle moyen fessier (ou gluteus medius) et le plan profond est celui du muscle petit fessier (ou gluteus minimus). Le muscle grand fessier s insère en arrière sur une zone s étendant du sacrum à la crête iliaque (voir poly). Il se dirige vers la face latérale du grand trochanter en deux faisceaux. Le faisceau profond se termine sur la tubérosité glutéale du fémur. Il est innervé par le nerf glutéal inférieur. C est un muscle extenseur de la hanche, mais aussi rotateur latéral. Les fibres du faisceau superficiel se terminent sur le fascia lata (fig 9).
Le fascia du muscle grand fessier se prolonge en avant par le tractus ilio-tibial ou fascia lata qui forme alors une longue bandelette fasciale latérale sous la forme d un épaississement dense et épais du fascia fémoral. Le fascia lata se dirige vers le tibia. En avant, le fascia lata est tendu par le muscle tenseur du fascia lata inséré sur la partie antérieure de la crête iliaque (voir poly). Il est innervé par le nerf glutéal supérieur. Le muscle moyen fessier s étend de la fosse glutéale (voir poly) au sommet du grand trochanter (fig 10). C est le muscle principal abducteur du fémur sous l os coxal. A l inverse, il permet le maintien de l os coxal lors de l appui monopodal homolatéral. Ses fibres postérieures ont une action de rotation latérale et ses fibres antérieures sont une action de rotation médiale. Il est innervé par le nerf glutéal supérieur. Le muscle petit fessier s étend de la fosse glutéale (voir poly) à la face antérieure du grand trochanter. Il participe donc à l abduction de la hanche et à la rotation médiale. Il est aussi innervé par le nerf glutéal supérieur. Figure 9 : Vue latérale du trigone fessier
4.2 Muscles pelvi-trochantériens Ces muscles sont profonds et situés sous les muscles glutéaux. Ils tous situés en arrière de l articulation, sauf le muscle obturateur externe qui les rejoint à sa terminaison. Ce sont tous des rotateurs latéraux de la hanche. Ce sont, de haut en bas, le muscle piriforme, le muscle obturateur interne accompagné des deux muscles jumeaux et du muscle carré fémoral (fig 10). Le muscle piriforme (ou pyramidal du bassin) s étend de la face antérieure du sacrum (voir poly) vers le sommet du grand trochanter. Il est donc en partie dans le petit bassin, puis sort vers la région glutéale en croisant la grande incisure ischiatique. Il est innervé par des branches directes du plexus lombo-sacral. Le muscle obturateur interne s étend de la face endopelvienne du foramen obturé, dans le petit bassin (voir poly), croise la petite incisure ischiatique où il change de direction pour se diriger dans la région glutéale vers la face médiale du grand trochanter. Il est accompagné à son bord supérieur par le muscle jumeau supérieur qui s insère sur la face exopelvienne de l épine ischiatique. Il est accompagné à son bord inférieur par le muscle jumeau inférieur qui s insère sur la tubérosité ischiatique. Ces muscles ont innervés par le nerf de l obturateur interne. Le muscle carré fémoral s insère sur la tubérosité ischiatique (voir poly) et se termine sur le crête intertrochantérique du fémur. Il est innervé par le nerf du carré fémoral. Enfin, le muscle obturateur externe tapisse la face exopelvienne du foramen obturé (voir poly), sous-croise l articulation coxo-fémorale et se termine par un tendon ascendant dans la fosse trochantérique. Il est innervé par le nerf obturateur. Le bord supérieur muscle piriforme forme avec le bord supérieur de la grande incisure ischiatique le canal supra-piriforme par où sortent du petit bassin le nerf glutéal supérieur et l artère glutéale supérieure. Le nerf chemine ensuite entre le muscle moyen fessier et le muscle petit fessier pour se terminer en avant dans le muscle tenseur du fascia lata. L artère glutéale supérieure suit le nerf pour vasculariser ces trois muscles. Mais, elle donne également des branches pour le muscle grand fessier et une branche anastomotique avec l artère glutéale inférieure. Le bord inférieur du muscle piriforme forme avec le bord supérieur du ligament sacroépineux (voir poly) le canal infra-piriforme. Par ce canal sortent le nerf glutéal inférieur, l artère glutéale inférieure, le nerf pudendal, le nerf du carré fémoral, le nerf de l obturateur interne, le nerf cutané postérieur de la cuisse, le nerf ischiatique et des rameaux glutéaux du plexus lombo-sacral pour la sensibilité de la région médiale de la fesse. Le nerf glutéal
inférieur se dirige vers le grand fessier accompagné de l artère glutéale inférieure anastomosée avec son homologue supérieure. Le nerf pudendal longe la face postérieure des muscles jumeau supérieur, obturateur interne et jumeau inférieur pour se diriger entre le ligament sacro-tubéral (voir poly) et la face médiale de la tubérosité ischiatique et cheminer en suite dans le périnée. Les nerfs de l obturateur interne et du carré fémoral se termine dans les muscles qu ils innervent en croisant le plus souvent la face antérieure de ces derniers. Le nerf ischiatique se dirige en bas et en dehors vers la loge postérieure de la cuisse. Dans la région glutéale, il est accompagné d une artère ischiatique satellite et du nerf cutané postérieur de la cuisse qui se place rapidement dans les tissus superficiels pour l innervation sensitive de la face postérieure de la cuisse. Le nerf ischiatique se projette en surface dans le quadrant inféro-médial de la région (fig 11). Figure 10 : Vue postérieure de la région glutéale
Figure 11 : Schématisation en quadrants de la région glutéale et trajet du nerf ischiatique 4.3 Muscle psoas-iliaque Le muscle psoas-iliaque est un muscle très puissant étendu du rachis et de la fosse iliaque vers le petit trochanter (voir poly et plexus lombo-sacral). Ses fibres terminales sortent de la région abdominale sous le ligament inguinal et dans l espace latéral à la bandelette iliopectiné. Il y est entouré d un fascia propre qui inclue également le nerf fémoral. Son tendon terminal croise la face antérieure de l articulation, puis la sous-croise pour se terminer sur le petit trochanter. C est le muscle principal fléchisseur de la hanche. En dehors, il est en rapport avec l insertion du muscle sartorius (voir poly), avec le tendon du droit fémoral (voir poly), avec le nerf cutané latéral de la cuisse. Ce nerf passe sous le ligament inguinal à deux centimètres environ de l épine iliaque antéro-supérieure pour se diriger en dehors et assurer l innervation sensitive de la face latérale de la cuisse. Il est en rapport en dedans avec l anneau crural et son contenu (artère fémorale, veine fémorale et lymphatique), puis avec les muscles de la loge médiale de la cuisse (fig 12 et 13).
Figure 12 : Vue antérieure des muscles adducteurs et fléchisseurs de la hanche 4.4 Muscles adducteurs Les muscles adducteurs sont placés dans la loge médiale de la cuisse avec le muscle gracile. Ils comprennent le muscle pectiné, le muscle long adducteur, le muscle court adducteur et le muscle grand adducteur. Le muscle pectiné est le plus proximal de ces muscles. Il s étend du pubis (voir poly) à la ligne pectinée (ou pectinéale) située sur la face postérieure du fémur. Il est innervé par le nerf fémoral. Il est situé en avant de l insertion coxale du muscle obturateur externe.
Le muscle long adducteur (ou moyen adducteur) s étend du pubis (voir poly) à la berge médiale de la ligne âpre du fémur au niveau de son tiers moyen. C est le plus antérieur des muscles adducteurs, avec le muscle pectiné situé plus haut. Il est innervé par la branche antérieure du nerf obturateur. Le muscle court adducteur (ou petit adducteur) s étend également du pubis à la ligne âpre, mais au niveau de son tiers supérieur (voir poly). Il est dans le plan intermédiaire des muscles adducteurs. Il est innervé par la branche antérieure du nerf obturateur. Le muscle grand adducteur s étend de la branche ischio-pubienne (voir poly) au fémur. Il se termine le long de la lèvre médiale de la ligne âpre et se prolonge le long de la crête supracondylaire médiale du fémur jusqu au tubercule de l adducteur. A ce niveau, il forme un anneau ou hiatus de l adducteur cerclé soit par une structure tendineuse, soit par une structure musculaire. Le muscle grand adducteur est classiquement décrit en deux faisceaux. Le faisceau antérieur s étale en éventail vers la ligne âpre, tandis que le faisceau postérieur est fusiforme et se dirige vers le tubercule de l adducteur. Il s agit du muscle le plus postérieur de la loge. C est le muscle principal adducteur de la hanche. Il est innervé par la branche postérieure du nerf obturateur. En dedans, il est en rapport avec le muscle gracile qui s insère sur le pubis et limite la cuisse en dedans. Entre les plans des muscles adducteurs chemine le nerf obturateur et ses branches (fig 14). Dans le petit bassin, ce nerf chemine à la face endopelvienne de l acétabulum ou surface quadrilatère. Il sort du petit bassin par l angle antérieur du foramen obturé où est formé un sillon. Il y est accompagné de l artère obturatrice. A la racine du membre inférieur, il donne un rameau sensitif pour l articulation coxo-fémorale. Il donne également l innervation du muscle obturateur externe. Puis, il se divise en deux branches. La branche postérieure chemine en avant du muscle grand adducteur qu elle innerve. La branche antérieure chemine entre le muscle pectiné et le muscle long adducteur en avant et le muscle court adducteur en arrière. Elle innerve ces muscles et se termine par une branche sensitive superficielle pour la région distale et médiale de la cuisse en regard de la région médiale du genou.
Figure 13 : Coupe horizontale passant par l articulation coxo-fémorale En avant de la loge médiale se situe la région du trigone fémoral. Cette région inclue le pédicule vasculo-nerveux antérieur du membre inférieur. Le nerf fémoral se divise rapidement en avant du muscle psoas-iliaque en une branche pour le muscle sartorius, en deux branches sensitives antérieures pour la face antérieure de la cuisse (nerfs cutanés antérieurs de la cuisse), en un branche pour le muscle quadriceps, en une branche médiale pour le muscle pectiné, en une branche sensitive pour la face médiale et proximale de la cuisse, en une branche saphène qui longe l artère fémorale pour devenir superficielle au dessus du genou et se prolonger à la face médiale de la jambe pour en donner l innervation sensitive et en une branche accessoire saphène qui devient superficielle au dessus du genou et qui donne la sensibilité de la face antérieure et distale de la cuisse et du genou. En dedans du muscle psoas-iliaque et sous le ligament inguinal se situe l anneau crural. Par cet anneau et en dehors chemine l artère fémorale. Cette artère chemine directement et verticalement de l anneau crural au hiatus de l adducteur. Elle donne rapidement en dedans l artère épigastrique superficielle et en dehors l artère circonflexe iliaque superficielle pour la région superficielle de la paroi abdominale. Elle donne également deux artères pudendales externes (ou honteuses externes) en dedans pour les organes génitaux externes. Elle donne enfin l artère fémorale profonde (ou artère profonde de la cuisse). Cette dernière donne une première branche qui se divise en artère circonflexe latérale qui contourne le fémur en arrière et en artère circonflexe médiale qui contourne le fémur an avant. Ces deux artères
circonflexes sont à l origine de la vascularisation artérielle de la tête fémorale. Puis l artère fémorale profonde chemine près du bord médial du fémur et donne trois artères perforantes qui se dirigent horizontalement vers la loge postérieure de la cuisse en traversant les muscles adducteurs. En dedans de l artère et sous le ligament inguinal se place la veine fémorale qui reçoit dans la région la crosse de la veine grande saphène. En dedans de la veine se situent les vaisseaux lymphatiques de drainage du membre inférieur qui se dirigent vers les lymphatiques iliaques externes. Figure 14 : Coupe sagittale passant par les trois des muscles adducteurs