CLASSIFICATION DES ANEMIES (1) : LES ANEMIES HYPOCHROMES MICROCYTAIRES

CLASSIFICATION DES ANEMIES (1) : LES ANEMIES HYPOCHROMES MICROCYTAIRES Pr Vincent Praloran Dr Nicolas Lechevalier Laboratoire d Hématologie CHU Bordeaux et Université de Bordeaux 1

Classification des anémies Sémiologie biologique basée sur l analyse des paramètres des GR obtenus lors de la numération. 2

Un petit quiz de mise en bouche Comment définissez-vous une anémie? Chez l homme? Chez la femme? l hypochromie? la microcytose? le caractère régénératif? Sur quel critère? 3

Un petit quiz de mise en bouche Comment définissez-vous une anémie? Chez l homme? Chez la femme? Hb exclusivement! Hb < 13 g/dl chez l homme Hb < 12 g/dl chez la femme 4

Un petit quiz de mise en bouche Comment définissez-vous l hypochromie? 5

Un petit quiz de mise en bouche Comment définissez-vous l hypochromie? Teneur Corpusculaire Moyenne en Hb et Concentration Corpusculaire Moyenne en Hb TCMH < 27 pg CCMH < 32 g/dl 6

Un petit quiz de mise en bouche Comment définissez-vous la microcytose? 7

Un petit quiz de mise en bouche Comment définissez-vous la microcytose? Volume Globulaire Moyen VGM < 80 fl 8

Un petit quiz de mise en bouche Comment définissez-vous le caractère régénératif? Sur quel critère? 9

Un petit quiz de mise en bouche Comment définissez-vous le caractère régénératif? Sur quel critère? Réticulocytes régénératif : réticulocytes > 120 G/L arégénératif : réticulocytes < 60 G/L 10

Sémiologie biologique Classification Anémie microcytaire, hypochrome ou Anémie normocytaire, hypochrome Le plus souvent début de micro hypochrome, toujours arégénératives 11

Sémiologie biologique Classification Anémie microcytaire, hypochrome ou Anémie normocytaire, hypochrome Le plus souvent début de micro hypochrome, toujours arégénératives Anémie normocytaire, normochrome arégénérative ou régénérative Anémie macrocytaire, normochrome arégénérative ou régénérative 12

Sémiologie Biologique (1) Classification Anémie microcytaire, hypochrome ou Anémie normocytaire, hypochrome Le plus souvent début de micro hypochrome, toujours arégénératives Anémie normocytaire, normochrome arégénérative ou régénérative Anémie macrocytaire, normochrome arégénérative ou régénérative 13

Vers un diagnostic étiologique 1. Anémie microcytaire hypochrome (ou normocytaire hypochrome) toujours centrale donc arégénérative Synthèse d Hb insuffisante Réticulocytes inutiles Etiologies : carence martiale +++ inflammatoire 14 anomalies de l hémoglobine (hémoglobinopathies)

Vers un diagnostic étiologique 1. Anémie microcytaire hypochrome (ou normocytaire hypochrome) toujours centrale donc arégénérative Synthèse d Hb insuffisante Réticulocytes inutiles Etiologies : carence martiale +++ inflammatoire 15 anomalies de l hémoglobine (hémoglobinopathies)

- Hormones (EPO ) - Nutriments - Oxygène 1 PE L érythropoïèse et ses facteurs indispensables FER 2 EB 4 EB 8 EP 16 EA 16 GR 16 PE : pro-érythroblaste, EB : érythroblaste basophile, EP : érythroblastes polychromatophile, EA : érythroblaste acidophile

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Source : fmc.med.univ-tours.fr/pages/hemato/des/a5-fer2009.pdf 18

Régulation de traduction DMT1, Ferroportine et Ferritine par IRE (segment d ARN) Source : http://hematocell.univ-angers.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologie/43-metabolisme-du-fer-chez-lhomme 19

Source : fmc.med.univ-tours.fr/pages/hemato/des/a5-fer2009.pdf 20

- L hepcidine empêche le Fe de sortir des cellules - Elle-même régulée par : - HFE, TFR2, hémojuviline mutations (hémochromatose ) - inflammation (IL-6) - EPO, GDF erythropoïèse 21

Evolution d une carence martiale? Besoins > Apports Biodisponibilité du Fer alimentaire: 10-15 % Besoins quotidiens en Fer alimentaire (mg/j) Pays développés : alimentation suffit habituellement à couvrir les besoins sauf pour certains sujets dont les besoins sont particulièrement : - nourrissons - grossesse, activité génitale - croissance - saignements chroniques - dons du sang Insuffisance d apport : cause beaucoup + rare sauf malnutrition etc 3-12 mois 1-12 ans Adolescent Homme Femme Femme ménopausée Femme enceinte Femme allaitante 9 10-15 15 10 16-18 10 20-30 20-22 22

Evolution d une carence martiale? Réserves (adulte) : 280 1600 mg 1. Première phase : diminution des réserves Saignement chronique à bas bruit absence de modification des constantes érythrocytaires diminution de la ferritine sérique augmentation de la transferrine et du CST 2. Deuxième phase : érythropoïèse sidéroprive Diminution de la synthèse d Hémoglobine Hypochromie d abord Puis anémie microcytaire hypochrome 23

Anémie par carence martiale 1. Le mécanisme : épuisement des réserves en Fer par déséquilibre chronique entre apports/absorption et consommation/pertes Central : insuffisance de production Exogène : défaut de nutriment 2. Les causes : - saignements +++ - parfois insuffisance d apports (presque) Toujours acquis 24

Anémie par carence martiale 3. Le diagnostic : Terrain, interrogatoire Alimentation? Saignements? Signes fonctionnels orientant vers une étiologie? Examen clinique En faveur d une carence Ongles (koïlonychie) Cheveux cassants Muqueuses (glossite, perlèche) doser les réserves de fer 25

glossite perlèche 26

Comment rechercher une carence martiale? Bilan martial : nombreuses méthodes possibles pratique courante Méthodes de dosage 20-200 : choix relevant <20 de la compétence du N biologiste à Ferritine (µg/l) Dosage Ferritine 12-30 sérique : 12-30 <5 <12 Témoin fidèle et précis des stocks de Fer Présente le moins de variabilités individuelles, inter-laboratoires 2-4 2-4 N à et nycthémérales Le plus sensible, le plus spécifique : adapté au dépistage Sa normalité n exclut 45-90 pas une 45-90 carence (inflammation) N à Fer sérique (µmol/l) Transferrine (g/l) Capacité de fixation de la transferrine (µmol/l) Dosage Fer sérique : Ne peut être interprété que s il est associé à un dosage de la transferrine et à 30-40 la détermination 30-40 du CST N à Perturbés en cas d inflammation Variabilité nycthémérale importante (30% chez un même sujet) Coefficient de saturation de la transferrine (%) Valeurs normales Épuisement des réserves Carence fer installée Inflammation 27

Comment rechercher une carence martiale? Bilan martial : nombreuses méthodes possibles pratique courante Méthodes de dosage 20-200 : choix relevant <20 de la compétence du N biologiste à Ferritine (µg/l) Dosage Ferritine 12-30 sérique : 12-30 <5 <12 Témoin fidèle et précis des stocks de Fer Présente le moins de variabilités individuelles, inter-laboratoires 2-4 2-4 N à et nycthémérales Le plus sensible, le plus spécifique : adapté au dépistage Sa normalité n exclut 45-90 pas une 45-90 carence (inflammation) N à Fer sérique (µmol/l) Transferrine (g/l) Capacité de fixation de la transferrine (µmol/l) Dosage Fer sérique : Ne peut être interprété que s il est associé à un dosage de la transferrine et à 30-40 la détermination 30-40 du CST N à Perturbés en cas d inflammation Variabilité nycthémérale importante (30% chez un même sujet) Coefficient de saturation de la transferrine (%) Valeurs normales Épuisement des réserves Carence fer installée Inflammation 28

Le dosage de la ferritine suffit en première intention 1. Ferritinémie basse = carence martiale systématiquement le dosage du Fer sérique n amène aucune information complémentaire Le dépistage d une carence martiale ne justifie pas la prescription simultanée du fer sérique et de la ferritinémie mais dans les A. inflammatoires : 2. Ferritinémie normale ou élevée : Prise en compte du contexte: inflammation et saignement associés Le dosage du fer sérique/transferrine peut être utile 29

Comment rechercher une carence martiale? Bilan martial : nombreuses méthodes possibles pratique courante Méthodes de dosage 20-200 : choix relevant <20 de la compétence du N biologiste à Ferritine (µg/l) Dosage Ferritine 12-30 sérique : 12-30 <5 <12 Témoin fidèle et précis des stocks de Fer Présente le moins de variabilités individuelles, inter-laboratoires 2-4 2-4 N à et nycthémérales Le plus sensible, le plus spécifique : adapté au dépistage Sa normalité n exclut 45-90 pas une 45-90 carence (inflammation) N à Fer sérique (µmol/l) Transferrine (g/l) Capacité de fixation de la transferrine (µmol/l) Dosage Fer sérique : Ne peut être interprété que s il est associé à un dosage de la transferrine et à 30-40 la détermination 30-40 du CST N à Perturbés en cas d inflammation Variabilité nycthémérale importante (30% chez un même sujet) Coefficient de saturation de la transferrine (%) Valeurs normales Épuisement des réserves Carence fer installée Inflammation 30

Comment rechercher une carence martiale? Bilan martial : nombreuses méthodes possibles pratique courante Méthodes de dosage 20-200 : choix relevant <20 de la compétence du N biologiste à Ferritine (µg/l) Dosage Ferritine 12-30 sérique : 12-30 <5 <12 Témoin fidèle et précis des stocks de Fer Présente le moins de variabilités individuelles, inter-laboratoires 2-4 2-4 N à et nycthémérales Le plus sensible, le plus spécifique : adapté au dépistage Sa normalité n exclut 45-90 pas une 45-90 carence (inflammation) N à Fer sérique (µmol/l) Transferrine (g/l) Capacité de fixation de la transferrine (µmol/l) Dosage Fer sérique : Ne peut être interprété que s il est associé à un dosage de la transferrine et à 30-40 la détermination 30-40 du CST N à Perturbés en cas d inflammation Variabilité nycthémérale importante (30% chez un même sujet) Coefficient de saturation de la transferrine (%) Valeurs normales Épuisement des réserves Carence fer installée Inflammation 31

Comment rechercher une carence martiale? Bilan martial : nombreuses méthodes possibles pratique courante Méthodes de dosage 20-200 : choix relevant <20 de la compétence du N biologiste à Ferritine (µg/l) Dosage Ferritine 12-30 sérique : 12-30 <5 <12 Témoin fidèle et précis des stocks de Fer Présente le moins de variabilités individuelles, inter-laboratoires 2-4 2-4 N à et nycthémérales Le plus sensible, le plus spécifique : adapté au dépistage Sa normalité n exclut 45-90 pas une 45-90 carence (inflammation) N à Fer sérique (µmol/l) Transferrine (g/l) Capacité de fixation de la transferrine (µmol/l) Dosage Fer sérique : Ne peut être interprété que s il est associé à un dosage de la transferrine et à 30-40 la détermination 30-40 du CST N à Perturbés en cas d inflammation Variabilité nycthémérale importante (30% chez un même sujet) Coefficient de saturation de la transferrine (%) Valeurs normales Épuisement des réserves Carence fer installée Inflammation 32

A propos du fer, démêlez le vrai du faux (1) : 1. Le stock de fer est constant dans l organisme en situation physiologique 2. Le fer est absorbé au niveau gastrique 3. La ferritine est la protéine de transport du fer 4. La transferrine est la protéine de stockage du fer 5. Les macrophages stockent et recyclent le fer 33

A propos du fer, démêlez le vrai du faux (1) : 1. Le stock de fer est constant dans l organisme en situation physiologique 2. Le fer est absorbé au niveau gastrique 3. La ferritine est la protéine de transport du fer 4. La transferrine est la protéine de stockage du fer 5. Les macrophages stockent et recyclent le fer 34

A propos du fer, démêlez le vrai du faux (2) : Une ferritine basse impose de s assurer de l absence de syndrome inflammatoire Le premier paramètre érythrocytaire à se modifier est le VGM La carence martiale est la principale cause d anémie microcytaire Il faut rechercher un saignement en premier lieu Un fer bas suffit à affirmer une carence martiale 35

A propos du fer, démêlez le vrai du faux (2) : Une ferritine basse impose de s assurer de l absence de syndrome inflammatoire Le premier paramètre érythrocytaire à se modifier est le VGM La carence martiale est la principale cause d anémie microcytaire Il faut rechercher un saignement en premier lieu Un fer bas suffit à affirmer une carence martiale 36

Vers un diagnostic étiologique 1. Anémie microcytaire hypochrome (ou normocytaire hypochrome) toujours centrale donc arégénérative Synthèse d Hb insuffisante Réticulocytes inutiles Etiologies : carence martiale +++ inflammatoire 37 anomalies de l hémoglobine (hémoglobinopathies)

Les anémies inflammatoires sont induites par une hyperproduction cytokinique IL-6 surtout mais aussi IFNg, TNFa et IL-1 qui freine l érythropoïèse par 3 mécanismes : Une carence fonctionnelle en fer labile (transferrine) Une inhibition directe de la prolifération érythroïde Une diminution relative des taux d EPO Donc anémies centrales, extrinsèques : - défaut de nutriment (fer) - «toxique» : cytokines inflammatoires - défaut de stimulation (EPO) 38

Les anémies inflammatoires Le contexte aide au diagnostic +++ La ferritine est normale ou haute Le fer n est pas disponible pour l Hb synthèse Syndrome inflammatoire clinique et biologique: CRP, fibrinogène Les autres lignées : polynucléose neutrophile, thrombocytose Toujours acquis 39

Comment rechercher une carence martiale? Bilan martial : nombreuses méthodes possibles pratique courante Méthodes de dosage 20-200 : choix relevant <20 de la compétence du N biologiste à Ferritine (µg/l) Dosage Ferritine 12-30 sérique : 12-30 <5 <12 Témoin fidèle et précis des stocks de Fer Présente le moins de variabilités individuelles, inter-laboratoires 2-4 2-4 N à et nycthémérales Le plus sensible, le plus spécifique : adapté au dépistage Sa normalité n exclut 45-90 pas une 45-90 carence (inflammation) N à Fer sérique (µmol/l) Transferrine (g/l) Capacité de fixation de la transferrine (µmol/l) Dosage Fer sérique : Ne peut être interprété que s il est associé à un dosage de la transferrine et à 30-40 la détermination 30-40 du CST N à Perturbés en cas d inflammation Variabilité nycthémérale importante (30% chez un même sujet) Coefficient de saturation de la transferrine (%) Valeurs normales Épuisement des réserves Carence fer installée Inflammation 40

Comment rechercher une carence martiale? Bilan martial : nombreuses méthodes possibles pratique courante Méthodes de dosage 20-200 : choix relevant <20 de la compétence du N biologiste à Ferritine (µg/l) Dosage Ferritine 12-30 sérique : 12-30 <5 <12 Témoin fidèle et précis des stocks de Fer Présente le moins de variabilités individuelles, inter-laboratoires 2-4 2-4 N à et nycthémérales Le plus sensible, le plus spécifique : adapté au dépistage Sa normalité n exclut 45-90 pas une 45-90 carence (inflammation) N à Fer sérique (µmol/l) Transferrine (g/l) Capacité de fixation de la transferrine (µmol/l) Dosage Fer sérique : Ne peut être interprété que s il est associé à un dosage de la transferrine et à 30-40 la détermination 30-40 du CST N à Perturbés en cas d inflammation Variabilité nycthémérale importante (30% chez un même sujet) Coefficient de saturation de la transferrine (%) Valeurs normales Épuisement des réserves Carence fer installée Inflammation 41

Comment rechercher une carence martiale? Bilan martial : nombreuses méthodes possibles pratique courante Méthodes de dosage 20-200 : choix relevant <20 de la compétence du N biologiste à Ferritine (µg/l) Dosage Ferritine 12-30 sérique : 12-30 <5 <12 Témoin fidèle et précis des stocks de Fer Présente le moins de variabilités individuelles, inter-laboratoires 2-4 2-4 N à et nycthémérales Le plus sensible, le plus spécifique : adapté au dépistage Sa normalité n exclut 45-90 pas une 45-90 carence (inflammation) N à Fer sérique (µmol/l) Transferrine (g/l) Capacité de fixation de la transferrine (µmol/l) Dosage Fer sérique : Ne peut être interprété que s il est associé à un dosage de la transferrine et à 30-40 la détermination 30-40 du CST N à Perturbés en cas d inflammation Variabilité nycthémérale importante (30% chez un même sujet) Coefficient de saturation de la transferrine (%) Valeurs normales Épuisement des réserves Carence fer installée Inflammation 42

Vers un diagnostic étiologique 1. Anémie microcytaire hypochrome (ou normocytaire hypochrome) toujours centrale donc arégénérative Synthèse d Hb insuffisante Réticulocytes inutiles Etiologies : carence martiale +++ inflammatoire 43 anomalies de l hémoglobine (hémoglobinopathies)

La synthèse d hémoglobine Molécule complexe et composite : noyau tétrapyrrolique : l hème 4 chaines peptidiques identiques 2 à 2 : les globines Synthèses différentes mais intéractions réciproques Les types d Hb varient avec l âge et dans certaines pathologies 44

Le noyau héminique 45

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47 ALA : acide amino-lévulinique ALAS : ALA synthase

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Anémies par anomalie de l hème Anémies sidéroblastiques : accumulation de fer mitochondrial colorable par Perls Peut-être congénitale : déficit en ALAS, très rare Peut-être acquise : Saturnisme (déficit ALAD et Ferrochelatase) Déficit Vit B6 (alcool) Certains médicaments (anti-tuberculeux) A part ARSIA : rarement microcytaires 49

Porphyries : pathologies de la biosynthèse de l hème Manifestations d expression et de gravité variable Hépatique, cutanée, hématologique 50

Les globines 51

Les types d Hb avant et après la naissance 52

Les types d Hb avant et après la naissance 53

Anémies par anomalie de la globine Absence de synthèse d une ou plusieurs chaînes de globine : les thalassémies Alpha (4 gènes) Bêta (2 gènes) Anomalie (mutation) d une chaîne : les hémoglobinoses S (drépanocytose) C 54

Les thalassémies Pas de ferriprivation, voire surcharge Ferritine normale ou haute Contexte ethnique / histoire familiale Anomalie de synthèse de la globine Déficit production + hémolyse Congénital, génétique Déséquilibre de synthèse des chaines de globine 55

Répartition thalassémies 56

β-thalassémie : anomalie d un gène de β -globine Diminution HbA, augmentation HbA2, HbF Hémoglobinoses C, D, E : mutations d une chaîne de globine 57

Pour explorer les hémoglobines : électrophorèse ou HPLC 58

Devant une anémie hypochrome microcytaire, quels sont les examens indispensables? 1. Réticulocytes 2. Ferritine 3. CRP 4. Coefficient de saturation de la transferrine 5. Electrophorèse de l Hb 59

Devant une anémie hypochrome microcytaire, quels sont les examens indispensables? 1. Réticulocytes 2. Ferritine 3. CRP 4. Coefficient de saturation de la transferrine 5. Electrophorèse de l Hb 60

Vous diagnostiquez une anémie inflammatoire chez une femme. Sur le bilan que vous aviez demandé, le fer est abaissé. Votre patiente réclame un traitement par du fer. Que faites-vous? 1. Evidemment, il y a une carence en fer, il faut la corriger 2. Vous suspectez une cause mixte à l anémie : inflammatoire et carentielle 3. Vous lui expliquez qu il n y a pas de carence martiale 4. Vous lui conseillez de manger davantage d aliments riches en fer 61

Vous diagnostiquez une anémie inflammatoire chez une femme. Sur le bilan que vous aviez demandé, le fer est abaissé. Votre patiente réclame un traitement par du fer. Que faites-vous? 1. Evidemment, il y a une carence en fer, il faut la corriger 2. Vous suspectez une cause mixte à l anémie : inflammatoire et carentielle 3. Vous lui expliquez pourquoi il n y a pas de carence martiale 4. Vous lui conseillez de manger davantage d aliments riches en fer 62

La découverte d une anémie hypochrome microcytaire chez un patient d origine méditerranéenne : 1. Fait suspecter une hémoglobinopathie 2. Doit faire rechercher l existence d antécédents familiaux 3. Est probablement d origine périphérique 4. Doit faire rechercher une autre cause d anémie 63

La découverte d une anémie hypochrome microcytaire chez un patient d origine méditerranéenne : 1. Fait suspecter une hémoglobinopathie 2. Doit faire rechercher l existence d antécédents familiaux 3. Est probablement d origine périphérique 4. Doit faire rechercher une autre cause d anémie 64

Arbre décisionnel Anémie hypochrome microcytaire (parfois normocytaire) Ferritine Ferritine N ou Fer sérique/transferrine? CRP élevée CRP normale Carence martiale Anémie inflammatoire Électrophorèse Hb Exploration digestive +/- gynécologique Plus seulement si négatif Explorations pour diagnostic étiologique Beta-thalassémie 65?