Puissance Vie DEMANDE DE MODIFICATION

SA d assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris Pour plus de simplicité : Nous vous rappelons que vous pouvez saisir vos opérations en ligne en vous connectant sur www.assurancevie.com Puissance Vie DEMANDE DE MODIFICATION Contrat individuel d assurance sur la vie dont les garanties sont exprimées en euros et en unités de compte souscrit auprès d ACMN VIE. Contrat régi par le Code des assurances, relevant des branches 20 et 22 de l article R.321-1 du même code N contrat* N client* A V Une marque de JDHM Vie Société de Courtage d Assurances N ORIAS : 07 004 394 SAS au capital de 200 000 - RCS Paris : 478 594 351 10 rue d Uzès 75 002 Paris www.assurancevie.com * Mentions obligatoires M. Mme Nom d usage Prénom(s) (dans l ordre de l état-civil) Nom de famille (indiqué sur l acte de naissance) Activité Professionnelle Profession actuelle ou dernière profession exercée Employeur SOUSCRIPTEUR - ASSURÉ* Secteur d activité N Voie COORDONNÉES En cas de changement de domicile, précisez votre nouvelle adresse (merci de joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois) Code Postal Ville Pays En cas de changement d email ou de numéro de téléphone Adresse e-mail................................................................. Numéro de téléphone Si la pièce d identité fournie au moment de la souscription ou lors des précédentes demandes, n est plus valide, il convient d envoyer une nouvelle pièce d identité en vigueur (carte nationale d identité, passeport ou carte de séjour). REVENUS ANNUELS NETS DU FOYER DONNÉES FINANCIÈRES ET PATRIMONIALES* ESTIMATION GLOBALE DU PATRIMOINE DU FOYER 0 à 25 000 > 125 000 à 150 000 0 à 100 000 > 2 000 000 à 5 000 000 > 25 000 à 50 000 > 150 000 à 175 000 > 100 000 à 300 000 > 5 000 000 à 10 000 000 > 50 000 à 75 000 > 175 000 à 200 000 > 300 000 à 500 000 > 10 000 000 > 75 000 à 100 000 > 200 000 > 500 000 à 1 000 000 > 100 000 à 125 000 > 1 000 000 à 2 000 000 OBJECTIF DU VERSEMENT* Constituer une épargne sur le long terme Valoriser un capital Transmettre un capital Constituer un complément de retraite Optimiser votre fiscalité PROVENANCE DES FONDS AFFECTÉS À L OPÉRATION NATURE DATE MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION Revenus Héritage Donation Cession d actifs mobiliers Vente immobilière Cession d actifs professionnels Gains au jeu Autres (précisez) : TOTAL Des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE (voir liste indicative des justificatifs probants ci-après). * cochez la case correspondant à votre situation ou à votre choix. 1/5

Montant, (Min. 500 - Frais 0) VERSEMENT EXCEPTIONNEL Règlement par chèque à l ordre d ACMN VIE, tiré sur le compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. Si le paiement par chèque est effectué sur le compte bancaire d un tiers, compléter l annexe tiers payeur/bénéficiaire effectif. A tout moment, des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à 150 000, il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande de modification. Répartition du versement : complétez le tableau de ventilation entre les supports ci-après. Mise en place ou Modification VERSEMENTS PROGRAMMÉS* Montant, (Frais 0 ) par mois par trimestre par semestre par an A compter du 0 5 ou du 2 0 (Min. 75 ) (Min. 150 ) (Min. 150 ) (Min. 150 ) Remplir le Mandat SEPA et joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. Si le paiement est effectué sur le compte bancaire d un tiers, compléter l annexe tiers payeur/bénéficiaire effectif. A tout moment, des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à 150 000, il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. Répartition des versements : complétez le tableau de ventilation entre les supports ci-après. Arrêt ou Report jusqu'au 0 5 ou du 2 0 ARBITRAGE Montant minimum de l arbitrage 75. Le souscripteur ne peut pas effectuer d arbitrage pendant la période d investissement progressif. L arbitrage individuel peut remettre en cause les options d arbitrages automatiques si elles existent sur votre contrat. Si vous souhaitez effectuer une modification de votre (vos) option(s), vous pouvez l effectuer directement sur la présente demande de modification. Désinvestissement sur les fonds/supports Nom du (des) fonds/supports Code ISIN en Sélection Rendement Fonds en euros Réinvestissement sur les fonds/supports Nom du (des) fonds/supports Code ISIN en Sélection Rendement Fonds en euros TOTAL 100 * cochez la case correspondant à votre situation ou à votre choix. 2/5

OPTIONS D ARBITRAGES AUTOMATIQUES* Les options d arbitrages automatiques sont incompatibles avec les rachats partiels réguliers Dynamisation Arbitrage annuel d un montant égal aux intérêts réalisés au titre du fonds en euros à destination d un ou plusieurs supports en unités de compte. Mise en place (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Modification des supports concernés (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Arrêt Sécurisation des plus-values Arbitrage des plus-values (minimum 5, puis par pas de 1 ) constatées sur un ou plusieurs supports en unités de compte vers le fonds en euros. Mise en place (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Modification des supports à désinvestir (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Arrêt Rééquilibrage Permet le rééquilibrage de la répartition des encours, sur 5 supports au maximum. Mise en place (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Modification des supports concernés (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Arrêt Stop loss Désinvestissement total du ou des supports en unités de compte sélectionnés lorsque le seuil de moins-value (minimum 5, puis par pas de 1 ) est atteint et réinvestissement sur le fonds en euros. Mise en place (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Modification des supports à désinvestir (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Arrêt Seules les options «Sécurisation des plus-values» et «Stop loss» peuvent être combinées. RACHATS* Rachat total - Option fiscale choisie** : Déclaration des produits dans les revenus imposables Rachat partiel ponctuel - pour un montant brut de, (min 500 ) Je souhaite que le rachat soit effectué : sur chaque support au prorata de l encours détenu (Un rachat partiel ponctuel effectué selon une clé de répartition non proportionnelle peut remettre en cause l option d arbitrage automatique de rééquilibrage) L option fiscale choisie** : Déclaration des produits dans les revenus imposables Rachats partiels réguliers : Mise en place ou Modification à compter du Montant brut de, (min 100 quelle que soit la périodicité) La périodicité : par mois par trimestre par semestre par an Je souhaite que les rachats soient effectués : sur chaque support au prorata de l encours détenu L option fiscale choisie** : Déclaration des produits dans les revenus imposables Arrêt ou Report jusqu au 1 6 La mise en place de rachats partiels réguliers met fin aux options d arbitrages automatiques en cours. Joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements au(x) contrat(s) sur les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à 150 000, il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. 1 6 AVANCE* Demande d avance pour un montant de, (min. 1 000 - maximum 60 de la valeur de rachat) Mode de règlement souhaité : par chèque par virement (Joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur) Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements au(x) contrat(s) sur les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à 150 000 euros, il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. Le souscripteur doit joindre impérativement un exemplaire du Règlement Général des Avances, en vigueur au jour de la demande, préalablement daté et signé par ses soins. Remboursement d avance Total Partiel, pour un montant de, (min. 750 ) Remboursement par chèque à l ordre d ACMN VIE (le chèque doit être tiré d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur). Remboursement par prélèvement sur la valeur de rachat de mon contrat Je souhaite que le rachat soit effectué : sur chaque support au prorata de l encours détenu Option fiscale choisie** : Déclaration des produits dans les revenus imposables Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à 150 000, il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. * cochez la case correspondant à votre choix. ** Pour connaître les incidences du choix de l option fiscale, vous pouvez vous référer à l annexe des Conditions Générales valant notice d information intitulée Note Fiscale. 3/5

DESTINATION DES FONDS AFFECTÉS À L OPÉRATION (pour les rachats et/ou les avances) NATURE DATE MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION Achat immobilier ou mobilier Transmission Autres (précisez) : TOTAL Des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. VENTILATION ENTRE LES SUPPORTS A compléter obligatoirement en cas de : - Versement exceptionnel - Mise en place ou modification de versements programmés - Mise en place ou modification d une option d arbitrages automatiques - Rachat partiel ponctuel (hors rachat au prorata de l encours détenu) - Mise en place ou modification des rachats partiels réguliers (hors rachats au prorata de l encours détenu) - Remboursement d avance par prélèvement sur la valeur de rachat (hors rachat au prorata de l encours détenu) Nom du(des) fonds / support(s) Code ISIN Versement(s) 1 Rachat(s) 2 ou avance 3 Rééquilibrage (max 5 supports) Dynamisation Sécurisation des plusvalues (seuil min 5 - Pas de 1) Stop loss (seuil min 5 - pas de 1) Sélection Rendement Fonds en euros TOTAL 100 100 100 100 1 Versement exceptionnel ou versements programmés 2 Rachat partiel ponctuel ou rachats partiels réguliers 3 Remboursement d avance Je souhaite résilier la garantie Décès Plancher Optionnelle GARANTIE DÉCÈS PLANCHER OPTIONNELLE* Nouvelle clause bénéficiaire : CHANGEMENT DE BENEFICIAIRE(S) EN CAS DE DECES* Mon conjoint non séparé de corps judiciairement ou mon partenaire de PACS, à défaut mes enfants, nés ou à naître, par parts égales, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. Le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) : nom(s), prénom(s), date et lieu de naissance et coordonnées...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... à défaut mes héritiers. Si nécessaire, joindre une lettre en annexe. Si vous avez consenti à l acceptation d un bénéficiaire, l accord exprès de ce dernier sera nécessaire pour procéder à la modification de la désignation du bénéficiaire. * cochez la case correspondant à votre choix. 4/5

CHANGEMENT DE COORDONNEES BANCAIRES Merci de joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur et de compléter, le cas échéant, un mandat SEPA Le souscripteur reconnaît être conscient que les supports financiers du contrat sont exposés aux fluctuations des marchés financiers. Il est précisé que l assureur ne s engage que sur le nombre d unités de compte mais pas sur leur valeur, et que celle-ci, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. En cochant cette case, le souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports en unités de compte sélectionnés dans le cadre de la présente demande de modification. Afin d enregistrer votre demande, il est indispensable de cocher la case ci-contre. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, le souscripteur dispose d un droit d accès, d opposition et de rectification des données le concernant qui figureraient sur tout fichier à usage d ACMN VIE, de ses mandataires, sous-traitants, prestataires techniques et prestataires de service, réassureurs ou coassureurs, partenaires et organismes professionnels concernés. Ces informations sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur, notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L.561-5 et L.561-23 du code monétaire et financier. Le souscripteur peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition directement auprès du Service Consommateurs d ACMN VIE, 9 Boulevard Gouvion-Saint- Cyr, 75017 PARIS. Le souscripteur reconnaît avoir été informé que le recueil de ces informations est obligatoire au traitement de son dossier et qu à défaut, sa demande ne pourra être prise en compte. Le souscripteur atteste l exactitude des informations qui y sont portées. Par ailleurs, il autorise l intermédiaire en assurance à communiquer à l assureur, en application des articles L.561-7 et L.561-8 du code monétaire et financier toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L.561-6 du même code. Les réponses à l ensemble des éléments du document sont indispensables à l enregistrement de la demande. Ainsi, tout élément manquant engendrera l ajournement de la demande. Fait à...., le en un exemplaire original dont le souscripteur conserve une copie. Signature du souscripteur précédée de la mention Lu et approuvé Retourner l exemplaire original à : Assurancevie.com 10, rue d Uzès - 75002 PARIS Joindre impérativement l ensemble des pièces demandées dans le présent document LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS PROBANTS DONATION Copie de l acte de donation notarié ou déclaration de don manuel (imprimé CERFA) ET livret de famille ou attestation sur l'honneur d'identité du/des donateur ou donataire SUCCESSION Acte notarié ou attestation du notaire mentionnant le montant des sommes reçues INDEMNITE D ASSURANCE / DOMMAGES-INTERETS Copie de la lettre-chèque de la compagnie d'assurance ou du chèque CARPA. GAINS AUX JEUX Copie du chèque (Française des jeux, PMU ) ou de l'avis de virement OU attestation (avec date de versement, montant, nom du bénéficiaire) OU relevé de compte faisant apparaître l'origine des fonds (Française des jeux, PMU ) PRIME / INDEMNITÉ DE LICENCIEMENT OU DE DÉPART EN RETRAITE Fiche de paie mentionnant la prime OU lettre de licenciement ou solde de tout compte mentionnant l'indemnité VENTE DE TITRES, PARTS SOCIALES ou FONDS DE COMMERCE Bordereau de cessions de titres / annonces légales / acte de cession des parts sociales OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition si plusieurs vendeurs) VENTE D IMMEUBLE (appartement, maison, etc.) Copie de l acte de vente OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition) EPARGNE BANCAIRE (portefeuille titres, PEL, PEA, ) Copie du relevé de compte ou de portefeuille mentionnant l'opération CONTRATS D ASSURANCE VIE OU DE CAPITALISATION Copie du courrier de l assureur avec montant et date de l opération REVENUS Fiche de paie DISTRIBUTIONS DE DIVIDENDES Procès-verbal de l'assemblée générale autorisant le versement de dividendes ET extrait K-Bis de la société ACMN VIE - PUISSANCE VIE - DM - 12/2013 5/5