Hémostase primaire : Physiologie, exploration L'hémostase est le processus physiologique qui regroupe l'ensemble des phénomènes destinés à limiter les pertes sanguines au niveau d'une brèche vasculaire. En rompant la continuité de la monocouche de cellules endothéliales, la brèche vasculaire expose les structures sous-endothéliales au contact du sang, entraînant l'adhésion et l'activation des plaquettes au site de la lésion (hémostase primaire). Dans le même temps, l'activation locale de la coagulation conduit à la formation de fibrine : le thrombus fait de plaquettes agrégées et de fibrine comble la brèche vasculaire, arrête le saignement et permet au processus de cicatrisation de prendre place. Lorsque celui-ci est terminé, la fibrinolyse entraîne la dissolution du caillot de fibrine. Les mécanismes mis en jeu dépendent de l'importance de la lésion : l'hémostase primaire suffit à arrêter le saignement du à la lésion de capillaires alors qu'elle doit être renforcée par la coagulation si le vaisseau endommagé est de plus gros calibre. L'hémostase fait intervenir le vaisseau, les plaquettes, et les protéines de la coagulation. C'est un phénomène localisé, rapide, grâce à une auto-amplification locale, et régulé négativement de façon à ne pas obstruer tout le vaisseau. I. Physiologie L'hémostase primaire est la succession d'événements qui aboutissent à la formation d'un amas de plaquettes agrégées sur la brèche vasculaire. 1. Les intervenants L'hémostase primaire fait intervenir le vaisseau, les plaquettes, le facteur Willebrand et le fibrinogène. a. Le vaisseau La paroi du vaisseau comporte 3 tuniques concentriques : l'intima (tunique la plus interne) formée de l'endothélium et du sous-endothélium, puis la média et l'adventice. Les propriétés de ces tuniques sont très différentes: - la monocouche de cellules endothéliales au contact du sang est non thrombogène : elle protège de l'activation des plaquettes. Elle régule négativement la coagulation et synthétise des protéines du système fibrinolytique Héémoosst taassee pprri imaai irree 1
- le sous-endothélium est thrombogène : composé de macromolécules synthétisées par la cellule endothéliale sus-jacente (collagènes, microfibrilles, fibronectine, thrombospondine, facteur Willebrand, glycosaminoglycanes), il provoque l'adhésion des plaquettes. - les fibroblastes de l'adventice portent une protéine membranaire, le facteur tissulaire, qui active la coagulation b. Les plaquettes Formées dans la moelle osseuse à partir du mégacaryocyte, ce sont des structures discoïdes, anucléées. Leur durée de vie est de 8 à 10 jours. Après leur mort, elles sont phagocytées par les macrophages essentiellement de la rate, du foie, de la moelle osseuse. Des granules sont présents dans le cytoplasme des plaquettes. Leur contenu sera sécrété via le système canaliculaire ouvert lors de l activation. Les granules _ contiennent de nombreuses protéines, spécifiques de la plaquette (facteur 4 plaquettaire, _-thromboglobuline) ou non (fibronectine, thrombospondine, fibrinogène et autres facteurs de coagulation, facteur Willebrand, facteurs de croissance, inhibiteurs de la fibrinolyse, immunoglobulines). Les granules denses contiennent de l'adp, du calcium et de la sérotonine La membrane des plaquettes est formée d'une bicouche de phospholipides dans laquelle sont insérés des récepteurs pour un certain nombre de molécules (ADP, collagène, thrombine...). c. Le facteur Willebrand (FW) et le fibrinogène Ces deux protéines sont présentes à la fois dans le plasma et les granules _ des plaquettes. Le FW est également présent dans la matrice sous-endothéliale, où il a la conformation nécessaire à sa fixation sur la plaquette, ce qui n'est pas le cas pour le FW circulant. Le FW joue un rôle déterminant dans l'adhésion des plaquettes à la brèche vasculaire et le fibrinogène dans l'agrégation des plaquettes entre elles. 2. Les étapes La lésion vasculaire entraîne une vasoconstriction temporaire et met en contact le sang avec les structures du sous-endothélium : les plaquettes vont s'arrêter pour boucher la brèche vasculaire, avec une succession très rapide d'événements a. Adhésion Le FW du sous-endothélium sert de colle entre le vaisseau lésé et la plaquette à laquelle il se fixe par l'intermédiaire d'une glycoprotéine membranaire : la glycoprotéine Ib (GPIb). Les plaquettes peuvent également se fixer directement au collagène du sous-endothélium par l intermédiaire de récepteurs spécifiques Héémoosst taassee pprri imaai irree 2
b. Activation L'adhésion des plaquettes au sous-endothélium déclenche des signaux intracellulaires qui aboutissent à une série de réponses : - changement de forme : les plaquettes deviennent sphériques et forment des pseudopodes. Les granules se regroupent et leurs membranes fusionnent avec celles du système canaliculaire ouvert; - sécrétion rapide du contenu des granules : les granules denses libèrent l'adp et la sérotonine (pro-agrégants, les granules a libèrent des protéines qui vont participer à l'agrégation des plaquettes (ex:fibrinogène), ou à l'activation de la coagulation (ex:facteur V); - métabolisme des prostaglandines : une phospholipase libère l'acide arachidonique des phospholipides membranaires. La cyclo-oxygénase(cox) et la thromboxane synthase interviennent successivement et transforment l'acide arachidonique en thromboxane A2 (TxA2), puissant agent pro-agrégant et vasoconstricteur Dans la cellule endothéliale, la thromboxane synthase n'existe pas. Elle est remplacée par une PG12 synthase : l'activation conduit à la formation, non pas de TxA2, mais de prostacycline (PG12), un puissant anti-agrégant. L'aspirine peut bloquer la Cox de la cellule endothéliale et diminuer la production de PG12, ce qui limite son effet antithrombotique, mais seulement à dose élevée : c'est pourquoi l'aspirine est utilisée à faible dose pour la prévention des accidents thrombotiques - remaniement des phospholipides membranaires : les phospholipides acides (phosphatidylsérine) présents dans le feuillet interne de la membrane de la cellule au repos sont transportés en surface lorsque la cellule est activée. Ils sont essentiels au processus de coagulation. L'aspirine est un inhibiteur de la cyclo-oxygénase (Cox) : elle prévient L activation des plaquettes en bloquant la production de TxA2 : c est un antiagrégant plaquettaire. c. Recrutement des plaquettes Les produits sécrétés (ADP, sérotonine), ou formés (TxA2) lors de l'activation des plaquettes, ont leurs propres récepteurs spécifiques à la surface des plaquettes : ils se fixent sur les plaquettes qui passent à proximité et les recrutent, amplifiant le processus d'activation pla quettaire. De plus, la thrombine, produite au terme des réactions de la coagulation qui se Héémoosst taassee pprri imaai irree 3
déroulent à la surface des plaquettes, est elle-même un puissant agent pro-agrégant, promoteur de l accroissement du thrombus plaquettaire. d. Agrégation des plaquettes Lorsque les plaquettes sont activées, l'intégrine _IIIb_3 (ou GPIIb-IIIa) adopte une conformation qui lui permet de reconnaître et de fixer le fibrinogène. Celui-ci est une protéine dimérique, qui possède plusieurs sites de reconnaissance pour allbp3 activée. Ces interactions vont permettre d'accrocher les plaquettes les unes aux autres pour former un agrégat de plaquettes. II. Exploration de l hémostase L'exploration de l'hémostase est nécessaire pour apprécier un risque hémorragique ou un risque de thrombose L'évaluation du risque hémorragique avant une intervention chirurgicale, ou la recherche de l'origine d'un symptôme hémorragique, ou encore l'appréciation du retentissement d'une pathologie (maladies hépatiques, maladies auto-immunes...) sont facilitées par l'existence de tests de dépistage qui font partie des examens de première intention : numération des plaquettes, temps de céphaline + activateur (TCA) et temps de Quick (TQ), et, dans des indications bien précises, mesure du temps de saignement (TS). En fonction des résultats obtenus et du contexte clinique, des tests complémentaires et/ou des dosages spécifiques sont réalisés Dans le cadre de l appréciation du risque de thrombose, l absence de moyen d évaluation globale complique l approche et oblige au dosage spécifique des protéines plasmatiques impliquées dans la régulation de la coagulation ou même d emblée, à la recherche des anomalies génétiques associées à un risque élevé de thrombose. 1. Numération des plaquettes Elle se fait à l aide de compteurs globulaires automatiques. Le nombre normal est de 150 à 400 G/L. 2. Temps de saignement Le TS permet une exploration globale de l hémostase primaire in vivo, nécessaire au diagnostic étiologique des syndromes hémorragiques. Il correspond au temps qui s écoule entre la réalisation d une petite plaie cutanée superficielle et le moment où le saignement provoqué s arrête. La méthode utilisée (méthode d'ivy-incision, normale < 10 minutes), consiste à faire, avec un dispositif standardisé à usage unique, une incision horizontale de 5 mm de longueur et 1 mm de profondeur à la face antérieure du tiers supérieur de l'avant-bras, sous une pression de 4 cm de Hg maintenue à l'aide d'un brassard à tension. Le temps nécessaire à l'arrêt du saignement est mesuré. Cette technique très sensible a l'inconvénient de laisser parfois de petites cicatrices. Le TS explore les différentes phases de l'hémostase primaire, c'est-à-dire l'adhésion des plaquettes au sous-endothélium en présence de facteur Willebrand, l'activation des plaquettes par leurs agonistes physiologiques, la sécrétion du contenu de leurs granules et, enfin, leur Héémoosst taassee pprri imaai irree 4
agrégation en présence de fibrinogène. 3. Étude des fonctions plaquettaires L'étude des fonctions plaquettaires peut être réalisée de façon simple et rapide in vitro sur un tube de sang à l'aide d'un appareil, le PFA 100 (platelet function analyzer). Le test consiste à mesurer le temps d'adhésion et d'agrégation des plaquettes sur une membrane recouverte de collagène (en présence d'adrénaline ou d'adp) dans des conditions de flux standardisées. Ce test, très sensible, tend à remplacer la mesure du TS, mais il est inutilisable en cas de thrombopénie. Si le TS, ou le temps d'occlusion du PFA, sont anormaux, en l'absence de thrombopénie, ou de prise de médicaments anti-agrégants, chacune des fonctions des plaquettes peut être étudiée in vitro de façon spécifique. Ces examens ne sont réalisés que dans des laboratoires spécialisés Héémoosst taassee pprri imaai irree 5