Les troubles respiratoires La dyspnée Aspects médico-thérapeutiques
Aspects médico-thérapeutiques Les opiacés
Opiacés: mécanisme d action Action sur le centre respiratoire æ sensibilité centre respiratoire à ä pco 2 et æ po 2 æ réponse ventilatoire æ sensation de manque d air? Action sur la fonction cardiovasculaire æ F.C. + æ T.A. (vasodilatation périphérique)? Action sur l état cognitif Effet sédatif + anxiolytique Bourke,J Physiol 1989; 419: 509
Opiacés: efficacité Jennings, Thorax 2002; 57: 939
Opiacés : efficacité (2) Efficacité chez le patient atteint d un cancer Sources Population Type d études Résultats Bruera 1993 Ann Int Med; 119: 906 10 C. pulmonaire RCT vs placebo Double aveugle + cross over (5 j) Effet + 45 Mazzocato 1999 Ann Oncol; 10: 1511 9 C. avancé RCT vs placebo Double aveugle + cross over (2 j) Effet + 45 Ben Aharon, JCO 2008; 26: 2396
Opiacés: dépression respiratoire «Elle s est mise à respirer irrégulièrement, elle s est agitée, ils sont venus avec une piqûre et elle est morte tout de suite après»
Opiacés: dépression respiratoire (2) Etude prospective non randomisée 27 patients atteint de cancer, BPCO, SLA et souffrant de dyspnée 1 groupe opiacé naïf 1 groupe sous opiacés puissants pour douleur ou dyspnée. Mesure EVA dyspnée, FR, pco2,, SaO2 au T0, 15, 30, 60 et 90 après l administration d un opioïde à action brève pour dyspnée. Réduction de la dyspnée (p < 0,001) Réduction de la fréquence respiratoire (p < 0,0001) Pas de changement significatif pco2,, SaO2 Clemens, J Palliat Med 2008; 11: 204
Opiacés: dépression respiratoire (3) A redouter si doses excessives ê po2 et é pco2 précédée par somnolence, hypoventilation, ê fréquence respiratoire
Opiacés: choix de la molécule Quelques publications isolées Hydromorphone Fentanyl Aucune information disponible Oxycodone Buprénorphine
Opiacés: modalités pratiques Posologie initiale Patient opiacé naïf 2,5 à 5 mg po / 4 h Patient sous morphinique + 25 à 50 % de la dose antalgique! Surdosage c patient âgé, insuffisant rénal, BPCO sévère Administration régulière si caractère continu Administration à la demande si caractère intermittent! Doses plus faibles que celles utilisées pour soulager une douleur
Opiacés: modalités pratiques (2) Dose de réserve 10 % de la dose totale de 24 h, max. toutes les 4 heures Adaptation de la posologie + 25 à 50 % de la dose totale antérieure (Allard 1999) Titrer selon la réponse obtenue et la fréquence respiratoire
Opiacés: modalités pratiques (3) Voie d administration Privilégier la voie orale avec passage possible à la forme retard (Abernethy 2003) Réserver la voie sous cutanée ou intraveineuse aux situations d urgence, aux troubles de la déglutition et du transit 30 mg morphine po = 15 mg sous cutané = 10 mg iv
Opiacés: cas clinique Femme de 68 ans Hypernéphrome généralisé Lymphangite pulmonaire Dyspnée au moindre effort Opiacé naïve Administration d un opiacé? Solution orale de morphine (Oramorph ) 2,5 à 5 mg toutes les 4 h ou éventuellement à la demande Laxatif (et antiémétique)
Opiacés: cas clinique (2) Femme de 68 ans Hypernéphrome généralisé Lymphangite pulmonaire Dyspnée au moindre effort FG < 30 ml/minute Opiacé naïve Solution orale de morphine (Oramorph ) 2,5 mg toutes les 6 h ou éventuellement à la demande Laxatif (et antiémétique) Administration d un opiacé?
Opiacés: cas clinique (3) Femme de 68 ans Hypernéphrome généralisé Lymphangite pulmonaire Dyspnée persistante malgré 5 mg de solution orale de morphine toutes les 4 h Adaptation de l opiacé? Solution orale de morphine (Oramorph ) 7,5 à 10 mg toutes les 4 h En réserve: 5 mg, maximum toutes les 4 heures
Opiacés: cas clinique (4) Femme de 68 ans Hypernéphrome généralisé Lymphangite pulmonaire Dyspnée soulagée par 10 mg de solution orale de morphine toutes les 4 h Adaptation de l opiacé? Comprimé de morphine à libération retard (MS Contin 10 mg) 30 mg toutes les 12 h En réserve: 6 mg, maximum toutes les 4 heures
Opiacés: cas clinique (5) Femme de 68 ans Hypernéphrome généralisé Métastases osseuses Lymphangite pulmonaire Douleur bien soulagée par Durogésic 50 μgr/h (= ± 120 mg morphine po /24h) Poursuite du Durogésic Solution orale de morphine (Oramorph ) 5 à 10 mg toutes les 4 h ou éventuellement à la demande Dyspnée au moindre effort Adaptation de l opiacé?
Opiacés: cas clinique (6) Femme de 68 ans Hypernéphrome généralisé Lymphangite pulmonaire Dyspnée habituellement soulagée par la prise de 20 mg de solution orale de morphine toutes les 4 heures Crise de dyspnée après une mobilisation Adaptation de l opiacé? Ampoule de sulfate de morphine (10 mg/ml) 6 mg morphine sous cutané immédiatement Poursuite de la solution orale de morphine 20 mg toutes les 4 heures Anticiper la survenue d une nouvelle crise avec 12 mg de solution orale de morphine (45 min avant mobilisation)
Opiacés: aérosol Efficacité sur la dyspnée de 5 à 30 mg de morphine nébulisée Farncombe 1994 Palliat Med; 8: 306 Mécanisme d action - Action sur les récepteurs morphiniques alvéolaires - < 15 % résorption systémique Posologie - A diluer dans 2 à 3 ml sérum ϕ - 2,5 à 10 mg par 4 h - ä 25-50 % Toxicité - Toxicité systémique réduite - Bronchospasme (conservateur) - Gout amer, picotements
Opiacés: aérosol (2) Sources Population Type d étude Résultats Davis 1996 Palliat Med; 10: 64 Noseda 1997 Eur Resp 10; 1079 Grimbert 2004 Rev Mal Resp; 21: 1091 79 Cancer 17 Cancer (3) 12 Cancer RCT versus placebo Double aveugle 2 jours RCT versus placebo Double aveugle (10/20 mg) 4 jours RCT versus placebo Double aveugle + cross over 2 jours Pas de différence Pas de différence Pas de différence
Aspects médico-thérapeutiques Les benzodiazépines
Benzodiazépines: efficacité 7 études randomisées contrôlées : cancer (3) + BPCO (4) Navigante (non publiée) 63 (2 exclus) Cancer RCT vs morphine Double aveugle Midazolam (8 mg/jour) Effet + (ns) Harrison 2004 MSc thesis (non publiée) 26 (9 exclus) Cancer RCT vs placébo Double av + cr. over (5 j) Lorazépam (1 mg/j) Pas d effet Navigante 2006 J Pain Sympt Manag; 31: 36 101 (31 exclus) Cancer RCT simple aveugle 1. Morphine + midazolam 2. Morphine 3. Midazolam Effet 1 > 2 > 3 (ns) Simon, Cochrane 2011: issue 3
Benzodiazépines: efficacité (2) Conclusion 1. Aucun effet significatif sur la dyspnée 2. Pas d effet préventif sur l apparition de la crise de dyspnée 3. Toxicité (somnolence) : Morphine > BZD > placebo 4. Pas liée au type de BZD, dose, voie, fréquence, durée de tt Simon, Cochrane 2011: issue 3
Benzodiazépines: modalités pratiques Indications 1. Etat anxieux ou dépressif associé 2. Crise de panique respiratoire 3. Symptôme réfractaire Alprazolam 0,25 à 1 mg po par 6 à 8 h Lorazépam 0,5 à 2 mg po, sc, iv par 6 à 8 h Chlorazépate 5 à 10 mg po, sc, iv par 8 à 12 h Diazépam 2,5 à 10 mg po, ir, iv par 8 à 12 h Midazolam 10-60 mg sc, iv cont par 24 h
Benzodiazépines : détresse respiratoire Indications Gêne respiratoire intolérable et constante au repos Anxiété intense face à l impression d une mort imminente Tachypnée (FR > 28 respirations/min) Effort marqué pour prononcé 2 à 3 mots Attention obnubilée par un besoin d air Tirage intercostal et sus-claviculaire Agitation quasi constante accompagnée ou non d une confusion, d un encombrement respiratoire, d une cyanose
Traitement symptomatique Les corticoïdes
Corticoïdes: modalités pratiques Mécanisme d action Effet anti-inflammatoire (décompression) Effet bronchodilatateur Euphorie, stimulation de l appétit... Indications 1. Lymphangite 2. Bronchospasme 3. Pneumonie post-radique 4. Compression des V.A.R.S 5. Syndrome cave supérieur
Corticoïdes: modalités pratiques (2) Choix de la médication et de la posologie Méthylprednisolone (po, iv) 40 à 120 mg/ 24 h à 4 à 32 mg/ 24 h Dexaméthasone (po, sc, iv) 0,75 mg dexaméthasone = 4 mg méthylprednisolone 5 à 15 mg/ 24 h à 1 à 5 mg/ 24 h? Escalade de dose (25 à 100 mg/ 24 h) Privilégier les fortes doses durant de courtes périodes
Aspects médico-thérapeutiques L oxygène
Oxygène: efficacité Source Population Etude Résultat Philip 2006 J Pain Symptom Manage; 32: 541 51 cancer 17 Sa O2 < 90 % RCT vs AC 4 l/min Pas d effet Booth 1996 Am J Resp Crit Care Med; 153: 1515 38 cancer 6 Sa O2 < 90 % RCT vs AC 4 l/min Pas d effet Abernathy 2010 Lancet 4; 376: 784 239 (64 % cancer) PaO2 >55 mmg Hg RCT vs AC 2 l/min Pas d effet Ahmedzai 2004 Br J Cancer; 90: 366 12 cancer Sa O2 > 90 % Effort (marche) RCT vs AC 8-10 l/min Pas d effet Bruera 2003 Palliat Med; 17: 659 33 cancer SaO2 > 90 % Hb > 10 gr% RCT vs AC 5 l/min Pas d effet Bruera 1993 Lancet; 342: 13 14 cancer Sa O2 < 90 % RCT vs AC 5 l/min Effet +
Oxygène : efficacité (2) é Survie chez le patient BPCO avec pao2 < 55 mm Hg Si > 16 heures sur 24 h (y compris durant la nuit)
Oxygène : modalités pratiques Indication 1. Hypoxie (SaO 2 < 90 %) 2. Test thérapeutique + (po 2 > 60, SaO 2 > 90 %) Lunettes nasales préférables Toxicité Dépendance psychologique (peur du manque) Sécheresse de bouche! Carbonarcose (BPCO) PCO 2 < 50 : 3 à 5 litres / minute PCO 2 > 50 : 1 à 2 litres / minute! Ne pas s en contenter en se disant «j ai fait quelque chose»
Aspects médico-thérapeutiques L ES ANTICHOLINERGIQUES
Anticholinergiques: introduction Symptomatologie durant les 48 dernières heures de vie Bruits respiratoires anormaux 56 % Troubles urinaires 53 % Douleur 51 % Agitation 42 % Dyspnée 22 % Nausée et vomissement 14 % Transpiration 14 % Mouvement clonique, spasme 12 % Confusion 9 % Lichter, J Palliative Care 1990; 6 : 7
Anticholinergiques: introduction (2) Prévalence: 41 à 92 % des patients en fin de vie Délai médian: 57 (± 23) h avant le décès Origine de l encombrement respiratoire Sécrétions salivaires et bronchiques Œdème pulmonaire Aspiration de solide et de liquide Facteurs de risque Cancer du poumon Agonie de longue durée Bennett. Palliative Medecine 2002; 16: 369 Kass. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 897
Anticholinergiques: efficacité Mécanisme d action æ sécrétions salivaires et respiratoires Effet broncho-dilatateur Efficace dans 2/3 des cas [ 48 à 92 % ] 1/2 réponse précoce (< 4 h) 1/2 réponse tardive Sécrétions oro-pharyngées > bronchiques? Surinfection, œdème pulmonaire, aspiration Prévient l apparition de nouvelles sécrétions! N assèche pas les sécrétions déjà présentes Bennett, Palliative Medecine 2002; 16: 369 Kass, J Pain Symptom Manage 2003; 26: 897
Anticholinergiques: choix de la médication Choix de la médication et posologie Hyoscine Scopolamine (0,25 mg/1 ml) Glycopyrronium Robinul (0,2 mg/1 ml) Voie sc, iv sc, iv Posologie 0,25 à 0,5 mg/ 4 h 0,2 à 0,4 mg/ 4 h Atropine (0,5 mg/ 1 ml) sc, iv 0,25 à 0,5 mg/2 à 4 h Butylhyoscine Buscopan (20 mg/1 ml) sc, iv 5 à 10 mg/ 4 à 6 h
Anticholinergiques: toxicité Toxicité Rétention urinaire Constipation Sécheresse buccale Troubles de l accommodation (mydriase) Modification du rythme cardiaque dose dépendant Bradycardie à faible dose Tachycardie à dose élevée Robinul < Scopolamine Toxicité neurologique centrale Scopolamine : sédation, confusion, agitation paradoxale Atropine : Agitation, confusion Robinul : Pas de toxicité centrale
Anticholinergiques: modalités pratiques (2) Mesures associées Réduction de l apport hydrique Arrêt des fluidifiants (mucolytiques) Drainage postural (position semi-assise, décubitus ¾ latéral) Aspiration naso-pharyngée et/ou bronchique (à évaluer) Discussion d un traitement par furosémide Information et soutien des proches Bennett, Palliative Medecine 2002; 16: 369
Anticholinergiques: aspiration bronchique Utile en cas d échec ou avant l introduction des anticholinergiques! Acte traumatique, parfois vécu comme une agression! L aspiration appelle l aspiration
Anticholinergiques: introduction (3) Vécu des proches face à l encombrement respiratoire 0 (pas du tout stressant) 0 % des proches 1 4,6 % 2 15 % 3 26 % 4 (très stressant) 52 % Étude rétrospective (n = 208 proches) Morita. J Pain Symptom Management 2004; 27: 98
Aspects médico-thérapeutiques L ES ANTITUSSIFS
Antitussifs : introduction Incidence 50 % des cancers terminaux 80 % des cancers pulmonaires Physiopathogénie Réflexe visant à éliminer des voies respiratoires du matériel étranger ou des sécrétions excessives > stimulation des nerfs sensitifs V.A.R supérieure et inférieure, cavum, oreille, plèvre, oesophage à nerf vague à centre de la toux à réflexe moteur = inhalation d air à fermeture de la glotte ä pression thoracique à expiration brutale sous pression Souvent corrélée à l insomnie, la fatigue, les nausées, la douleur
Antitussifs : traitement étiologique Infection aigue ou chronique Antibiotique Asthme et BPCO Bronchodilatateur, corticoïde Insuffisance cardiaque G Diurétique, IEC, β- bloquant Fausse déglutition Positionnement, adaptation de la texture alimentaire IEC Interruption du médicament Epanchement pleural Drainage pleural Reflux gastro-instestinal IPP, métoclopramide, positionnement Ecoulement nasal postérieur Décongestionnant, antihistaminique, corticoïde Derek, Oxford Textbook of Palliative Medicine 2004, pp. 899
Antitussif: traitement symptomatique Toux grasse productive - Humidification de l air inspiré - Nébulisation sérum φ - Mucolytique - Aérosol de bronchodilatateur - Drainage postural, kiné Toux grasse et non productive - Antitussif - Anticholinergique - Aspiration Toux sèche irritative - Antitussif - Corticoïde - Aérosol d anesthésique local
Antitussifs : opiacés Codéine, morphine, oxycodone, hydromorphone, méthadone et dextrométhorphane (antag. NMDA) Pas de données suffisantes pour recommander une molécule Si opioïde administré pour une douleur ou une dyspnée: ä 25 à 30 % posologie de départ Association 2 morphiniques Effet synergique dextrométhorphane Codéine 10 à 20 mg DA : 4 heures! Métaboliseur lent Sédation, nausées, constipation Dextrométhorphane 10 à 15 mg DA : 4 à 6 heures Peu de sédation, nausées
Antitussifs : anesthésiques locaux Quelques report case encourageants Lingerfelt 2007, Support Oncol; 5: 301 Burns 2000, Hosp Pharm; 35: 1349 Mécanisme d action inconnu? Action sur les récepteurs alvéolaires juxta-capillaires Posologie Bupivicaine 0,25 % 5 ml ttes 4-8 h Lidocaine 2 % 5 ml ttes 4 6 h Nébulisation à faible débit Toxicité Bronchospasme (? conservant) - CI asthme Fausse déglutition - Eviter alimentation < 30 à 60 Mauvais goût, raucité de la voix
Aspects médico-thérapeutiques Les hémostatiques
Hémostatiques: introduction Est-ce une hémoptysie? Un rejet par la bouche de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques Quel est son degré de gravité? 1. L importance du saignement (! > 50 à 100 ml) 1 cuillère à soupe = 10 ml 2. Un contexte d insuffisance respiratoire La mort est causée par l asphyxie du patient et non par un choc hémorragique
Hémostatiques: introduction Épidémiologie 20 à 25 % des cancers du poumon < 5 % hémoptysie massive 0,007 % hémoptysie unique et mortelle Étiologie 47 à 70 % > cancer du poumon Cancer primitif > métastases pulmonaires Carcinome carcinoïde > autres histologies ä risque si surinfection pulmonaire (abcès, aspergillose ), bronchectasies, embolie pulmonaire
Hémostatiques : modalités pratiques Hémoptysie modérée et répétée Hémostatique oral Acide tranexamique 1gr suivi par 500 mg po ou iv / 8 h Radiothérapie (> 80 % réponse), embolisation Arrêt des anticoagulants, anti-agrégants, AINS Support psychosocial Hémoptysie massive Définir le projet thérapeutique Prévoir un protocole de sédation Positionnement (décubitus contro-latéral), présence.