DIVERTICULE DE ZENKER DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA CHU BENBADIS CONSTANTINE- SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGE Alger 19 et 20 Mai 2010
DEFINITION Hernie de la muqueuse de la face postérieure de l'hypopharynx dans le triangle de Killian. Historique: description autopsique : Ludlow de Bristol en 1764 Zenker : série d'observations avec étude d'ensemble en 1877 Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993) Intérêt : -La fréquence :50-80% -N est pas rare -Dgc facile : Rx et endoscopie -Cpc graves non négligeables -Problème TRT : trt chirurgical ; trt endoscopique
EPIDEMIOLOGIE 1% des maladies de l œsophage Prévalence : 0.07 à 2% Prédominance masculine : un Sex-ratio = 2.6/1 à 3.4/1 Race blanche +++ 6 ème décennie. T. De Meester J. Am. Coll. Surg 2003
ANAPATH Le siège : à la face postérieure de l oesophage dans une des 2 zones de faiblesse : Killian laimer 1. CIP 2. CP 3. Killian 4. Fibres œsophagiennes longitudinales. Le collet : postérieur, au niveau de C6, diamètre = 0,5 à 3 cm. La paroi : muqueuse et sous-muqueuse. Le sac : à partir du pharynx ds l'espace rétro-oesophagien, à gauche (90%) Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)
PHYSIOPATH Plusieurs hypothèses : 02 principaux aggravés par un troisième (anatomique ; fonctionnel ; RGO associé) Lerut et Al Westrin et al Cook et Ellis Overbeck Défaut d'ouverture du cricopharyngien lors de la déglutition. «théorie du dysfonctionnement neuromusculaire». Primum movens = l'hypertonie du muscle CP et/ou l'incoordination entre sa contraction et celle des muscles constricteurs du pharynx Involution du muscle CP avec dégénérescence fibreuse Anomalie anatomique de la paroi postérieure du pharynx Association avec RGO et hernie hiatale hyperpression MCP (1970 Smiley et al). H. Levard A. Blain and B. Gayet chir ORL 2005
HISTOIRE NATURELLE Elle est controversée *Lahey et al et Payne et al stade I stade II stade III défaut d'ouverture du cricopharyngien hernie de la muqueuse, les lumières de l'hypopharynx et de l'œsophage restant alignées le diverticule se développe ; la lumière de l'hypopharynx alignée sur celle du diverticule. *Ponette et al A B C D Le passage du groupe A vers les groupes suivants ne serait pas inéluctable. J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005
COMPLICATIONS Risque de dégénérescence 100 la population générale Pulmonaires A ou C Infectieuses Locales ou régionales Compressions Atteinte de l état général -trachéobronchites à répétition -broncho pneumopathie -bronchite chronique -abcès pulmonaire -bronchectasies /poussées de diverticulite péridiverticulite adhésive de Grégoire. l'œsophagite phlegmoneuse de Guisez ou fistulisation /œsophagienne /autres : rares de survenue tardive : -nerveuse -trachéale -carotidienne Amaigrissement et troubles hydroéléctrolytiques /La médiastinite J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005
ETUDE CLINIQUE RESPIRATOIRES Toux, fausse routes, bronchopneumopathies d'inhalation, asthme DIGESTIFS Prémonitoires : Corps étranger & picotement de la gorge - une Dysphagie haute (70%) - Régurgitations non acides : + fréquentes + précoce ORL Halène fétide, borborygme, voix rauque et hyper sialorrhée.
Examens complémentaires TOGD: en double contraste BUT 1.Procédure de choix pour dg 2. la taille 3. Le siège 4. Irrégularité ou lacune (Kc épidermoïde) 5. D'autres D 6. HH et/ou RGO RESULTATS
Classification de Negus stade I simple image de hernie postérieure inconstante et passagère stade II : image du diverticule constante à développement selon un axe horizontal avec amorce du bas fond stade III : sac plus volumineux, il se verticalise et progresse dans la région cervicale basse voire médiastinale. T. De Meester J. Am. Coll. Surg 2003
Classification de Van Overbeek J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005
RADIO CINEMA Visualise les petits diverticules FOGD Risque de perforation. Si un carcinome épidermoïde est suspecté Analyse le D de Zenker Imagerie en coupes Echo IRM et TDM: En cas de complication Pas pour le DC.
Manométrie œsophagienne Indication : manifestations cliniques de D sans formation diverticulaire constituée Asynchronisme: relaxation du sphincter / contraction pharyngée Sphincter supérieur: hypertonie sphinctérienne relaxation incomplète incoordination entre la déglutition et la relaxation sphinctérienne
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Terrain + Clinique TOGD Avant l exploration radiologique La néoplasie +++ Devant une image diverticulaire Pseudo-diverticule de Zenker Pseudo-diverticule D de Killian-Jamieson D de Killian-Jamieson
TRAITEMENT OPTIONS THERAPEUTIQUES Traitement endoscopique Traitement chirurgicale Rigide Souple -La myotomie -La diverticulectomie -La diverticulopexie
TRAITEMENT CHIRURGICAL -La myotomie -La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien = traitement de choix -La diverticulopexie : risque de dégénérescence mais résultats identiques indications opératoires -Diverticules symptomatiques. -DCT + M : volume > 5cm -DPX : diverticules de 2 à 5cm et les patients très âgés -Diverticules de moins de 2 cm de diamètre : M isolée.
diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien AG + intubation Position du patient et voie d abord *Repérage du diverticule *Collet repéré par deux fils de représentation
La diverticulectomie par agrafeuse automatique Suture manuelle de la muqueuse ou Myotomie du cricopharyngien Suture de la musculeuse
diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien Complications -Infection avec médiastinite : ( T ; image Rx) -Fistule :devenue rare. -La sténose est rare : (dilatations) -Paralysie récurrentielle -La récidive :un traitement endoscopique est possible
diverticulopexie -Ne supprime aucun des temps délicats de l intervention -Pas d ouverture muqueuse -La pexie au sternocléidomastoïdien *Complications -La récidive -Le problème du nerf récurrent = diverticulectomie Invagination du diverticule -Invaginer la poche dans la lumière œsophagienne
-Etude rétrospective entre 1988 et 2006 /18 DPX + M /18 DCT + M 11/18 Diverticulectomie Diverticulopexie Nombre de patients 18 18 Période 1988-1998/1998-2006 14/14 1/17 Diverticule 5cm 10 18 Myotomie 11 18 Morbidité post opératoire -fistule -hématome -dysphonie temporaire 2 1 1 0 0 1 Mortalité 0 0 Evolution -asymptomatique -symptômes mineurs -récidive -décès -perdue de vue Diverticulectomie VS Diverticulopexie 12 1 2 3 0 16 0 0 1 1 C.Brigand J CHIR 2008
Auteurs Année N Chirurgie Complications Satisfaction Fraczek et al 1998 21 M+DPX 3 infections pulmonaires 100% 16 M+DCT 3 infections pulmonaires 2 fistules Adams et al 2001 21 DST 3 conversions Non disponible Leporrier et al 2001 19 M+DPX 1 fistule 1hématome 92% Gutschozw et al 2002 47 12 Résultats des études récentes 19 M+DCT 1 pneumopathie 3 paralysies récurrentielles M+DPX M+DCT 1 fistule 98% 34 DCT 5 fistules 1 récidive 31 DST - 57% Jougon et al 2003 69 M+DCT 1 fistule 99% 2 abcès Zaninotto et al 2003 34 M+DCT 2 fistules 100% 2 hématomes 24 DST 3 récidives 87% Lang et al 2007 31 DST 1 conversion 1 bri dentaire 2 récidives Non disponible C.Brigand J CHIR 2008
Endoscopie rigide TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 1960 / Dolhman et Mattson Principe Indications -Diverticules > 2 cm et/ou 5 cm -Patient âgé et fragile, risque opératoire Instrumentation *Endoscopes Gehanno;Van Overbeek; Weerda *Ciseaux de Seiffert abandonnés *Laser CO2 *EndoGIA: 32,5 mm de long
Technique Points communs -Anesthésie générale par intubation. -Position en hyper extension. -Introduction en fermeture puis lames écartées selon besoin Section aux ciseaux Abandonnées Section au laser CO2 incision muq = 1 cm puis muscle vaporisé. tranchée 15-20mm/1cm mur inférieur = 1 cm la pince GIA -laryngoscope de Weerda +++ -pince: Introduite déverrouillée ressortie fermée
avantages -AG + courte -Reprise plus précoce de l alimentation -Durée hospitalisation < -Succès fonctionnel idem -Moins de complication inconvénients CI: arthrose cervicale faible ouverture buccale
Chirurgie vs endoscopie rigide Méthode Année No Durée h Jeune Taux cpc % Tps op mn Décès Taux récidive Chirurgie 1990-2001 1696 7.6 4.5 11.8 83.2 1.6 5 Endoscopie 1991-2002 1678 2.7 1.3 5.5 28.6 0.2 6.6 ciseaux 1991-160 4.7 2.6 8.1 33.8 0 3.4 1999 Laser CO2 1993-823 6.5 2.2 7.4 0.2 11.5 2002 endogia 1993-2002 695 1.8 1.8 2.6 27.2 0.3 6 S.DARRAS DESC/SCVO Juin 2005
Endoscopie souple 1995 : Mulder et al / et Ishioka et al Technique Les points communs -Anesthésie locale - Sédation par midazolam en IV -ATB prophylaxie (needle knife) -Tube nasogastrique -Gastroscope souple + capuchon transparent placé au bout ENDOSCOPY 2007
NEEDLE KNIFE (Aiguilles de pré coupe) = TECHNIQUE D INCISION septum disséqué: coupure et coagulation sur les 2/3 de sa hauteur ENDOSCOPY 2007
APC -2 générateurs différents: /APC 300 avec 99 w /VIO APC 55 w et APC en mode pulsé (mode pulsed 1) ENDOSCOPY 2007
FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE -pont saisi puis tiré dans le capuchon transparent -coupure en utilisant un courant alternatif coupure 120 w max coagulation 60 w max ENDOSCOPY 2007
AVANTAGES COMPLICATIONS -Pas d AG -Courte durée d hospitalisation -CPC faible -Non CI : arthrose cervicale faible ouverture buccale -fièvre -infection -perforation : rare -emphysème : 23% -hémorragie : 6% -récurrence : 7.1%-15% (APC) 9.5% (forceps) 30% (needle knife) retraitement
NEEDLE KNIFE -Etude rétrospective: 31 patients «décembre 2001 /novembre 2004» -NAS (numeric analogue scale) = 0 à 10 -le succès clinique: NAS = 0 à 5 -retraitement si NAS ne diminue pas de plus de 2 *succès clinique comparable *Le taux de complications plus bas SCORE DE LA DYSPHAGIE Groupe 1 : un seul trt N = 21 Durée suivi = 24 mois Intensité de la dysphagie -liquide -semi solide -solide -très solide Fréquence de la dysphagie -liquide -solide -très solide Groupe 2 : trt répété N = 10 Durée suivi = 29 mois AVANT trt 3.4 4.6 7.3 8.6 3.1 7.6 9.0 Intervalle moyen entre trt = 29 mois Intensité de la dysphagie - liquide -semi solide -solide -très solide Fréquence de la dysphagie -liquide -solide -très solide 5.3 5.4 8.2 9.0 6.8 9.2 9.4 SUIVI 0.4 0.1 1.2 2.4 0.5 1.4 2.2 0.9 1.0 2.4 3.5 0.9 2.3 3.4 A.VOGELSANG Endoscopy 2007
APC -Etude rétrospective: 41 patients «2002/2006» -Evaluation : sévérité symptômes cliniques : «dysphagie ; régurgitation ; complications» Grade de la dysphagie Pré traitement (n = 21) Post traitement (n = 21) 0 = normal 0 19 1 = aux solides 13 2 2 = aux semi solides 6 0 3 = aux liquides 2 0 4 = ne peut pas avaler la salive 0 0 succés clinique comparable aux autres techniques de l endoscope flexible le taux de complications similaire T.ROBENSTEIN Enodoscopy 2007
FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE Nombre de patients 41 Nombre moyen de sessions trt 3 +/- 2 (1-10) -1-3 sessions, n (%) 32 (78%) -Plus de 3 sessions, n (%) 9 (22%) Nombre de patients hospitalisés 41 Durée moyenne d hospitalisation 8 +/- 2 (3-18) Sucées clinique du trt, n (%) -Amélioration complète des symptômes -Amélioration majeure des symptômes -Pas ou peu d amélioration Complications mineurs -fièvre de moins de 24h -infection / fièvre persistante de plus de 24h Complications majeures -perforation -hémorragie -emphysème -décès 39/41 (95%) 24 (59%) 15 (36%) 2 (5%) 3 (7%) 4 (10%) 1 (3%) 1 (3%) 0 0 0 -Etude rétrospective : 21 patients -Dysphagie graduée: 0 = N;1 = aux solides; 2 = aux semi solides; 3 = aux liquides; 4= ne peut pas avaler la salive P.CHRITIAENS ENDOSCOPY 2007
conclusion -Le diverticule de Zenker = affection non rare -Dgc (+) facile -Plusieurs options thérapeutiques endoscopie souple = diminution de la morbidité opératoire -D autres études sont nécessaires /endoscopie souple VS endoscopie rigide /l approche optimale par endoscopie souple (needle knife vs APC ou forceps de coagulation monopolaire)
merci