Insuffisance rénale aiguë en réanimation Actualités en Réanimation Novembre 2016 Dr. Laurent Bitker Service de réanimation médicale Pavillon N Pr. Laurent Argaud Hôpital Edouard Herriot, Lyon
Introduc)on Le rein Homéostasie de l organisme Eau (AQP, ADH) Equilibre acido-basique (HCO 3- ) Electrolytes (K +, BPC) Toxines urémiques (urée, ß2microglobuline, ) AER 2016 AKI 2
Introduc)on Anatomie du néphron CORTICALE MEDULLAIRE AER 2016 AKI 3
Introduc)on Une définition Incapacité du rein à maintenir l homéostasie corporelle Apparition rapide Acute Kidney Injury (AKI) AER 2016 AKI 4
Introduc)on des conséquences AER 2016 AKI 5
Introduc)on La classification RIFLE Bellomo 2004 Crit Care AER 2016 AKI 6
Introduc)on La classification AKIN/KDIGO 1 2 3 Mehta 2007 Crit Care AER 2016 AKI 7
Introduc)on La classification AKIN/KDIGO 1 2 3 Mehta 2007 Crit Care AER 2016 AKI 8
Introduc)on La classification AKIN/KDIGO 1 2 3 Mehta 2007 Crit Care AER 2016 AKI 9
Epidémiologie Epidémiologie A l hôpital Environ 2 à 4 AKI pour 1000 habitants 5-10% de la population hospitalisée Nash 2002 AJKD Cerda 2008 CJASN Singbartl 2012 Kidney Int Ali 2008 JASN Hoste 2015 ICM Linder 2014 AJRCCM En réanimation 30 à 50% Selon les définitions Selon les pays Selon les pathologies (sepsis >> neurochirurgie) AER 2016 AKI 10
Epidémiologie Facteurs de risque Age Comorbidités Insuffisance rénale chronique (x 3) HTA (x 1.7) Diabète (x 1.7) Insuffisance cardiaque, athérome (x 1.6) Nash 2002 AJKD Cerda 2008 CJASN Hoste 2015 ICM Motif d admission Urgence Trauma, sepsis AER 2016 AKI 11
Epidémiologie AKI et mortalité The kidney attack Mortalité (30 à 60%) OR 2.5 en hospitalisation conventionnelle OR 2 en réanimation Augmente avec le stade de l AKI Maximum si dialysé aigü Kellum 2002 CCM Murugan 2012 Kidney Int Uchino 2005 JAMA Ali 2008 JASN Hoste 2015 ICM AER 2016 AKI 12
Epidémiologie AKI et mortalité Bagshaw 2006 AJKD AER 2016 AKI 13
Epidémiologie AKI et morbidité Hoste 2015 ICM Metnitz 2002 CCM AER 2016 AKI 14
Epidémiologie AKI et morbidité Cardio-vasculaire/pulmonaire Myocardiopathie, hyperperméabilité capillaire pulmonaire Troubles hydro-électrolytique, équilibre acide-base Déséquilibre glycémique, oligo-éléments Risque hémorragique, thrombopathie urémique Infection, inflammation/immunité Thérapeutiques, taux sériques Singbartl 2012 Kidney Int Basile 2012 Compr Physiol Klein 2008 Kidney Int Hassoun 2007 Am J Physiol Renal Physiol AER 2016 AKI 15
Epidémiologie Récupération rénale Cerda 2008 CJASN AER 2016 AKI 16
Epidémiologie Récupération rénale Risque de dialyse x 10 après AKI Uchino 2005 JAMA Manns 2003 CCM Korkeila 2000 ICM Conséquences : Réhabilitation post-réanimation Qualité de vie Coûts de santé Suivi à long terme AER 2016 AKI 17
Biomarqueurs Evaluer la fonction rénale Biomarqueur Elévation en temps réel Production constante Filtré à 100% Non réabsorbé Non sécrété Peu onéreux AER 2016 AKI 18
Biomarqueurs Estimer la fonction rénale Diurèse (ml/kg/h) Créatinine plasmatique Urée plasmatique Bragadottir 2013 Crit Care Molitoris 2013 Crit Care Kirwan 2013 Crit Care Res Pract Clairance de la créatinine Débit de filtration glomérulaire estimé Cockroft, MDRD, CKD-EPI Débit de filtration glomérulaire réel Inuline, isotopes ( 51 Cr-EDTA), iohexol AER 2016 AKI 19
Biomarqueurs La créatinine Production Masse maigre Elimination Filtration glomérulaire (95%) Réabsorption tubulaire (~0%) Sécrétion tubulaire (<5%) AER 2016 AKI 20
Biomarqueurs Créatinine = 100 µmol/l AER 2016 AKI 21
Biomarqueurs Créatinine = 100 µmol/l AER 2016 AKI 22
Biomarqueurs Autres limites CRÉATININE (MICROMOL/L) 400 350 300 250 200 150 100 50 0 8 10 65 120 JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4 AER 2016 AKI 23
Biomarqueurs Autres limites CRÉATININE (MICROMOL/L) 400 350 300 250 200 150 100 50 0 8 10 +88 µmol/l/jour 65 120 JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4 AER 2016 AKI 24
Biomarqueurs Nouveaux biomarqueurs Cystatine C NGAL KIM1 HGF Hirsh 2007 Pediatr Nephrol Mishra 2006 Pediatr Nephrol Détection précoce Stratification du risque Prédiction de la récupération Mesurés dans les urines AER 2016 AKI 25
E)ologies Etiologies de l AKI Pré-rénale : fonctionnelle (20%) Hypovolémie réelle ou relative Rénale : organique (70%) Glomérulopathie Atteinte microvasculaire Atteinte tubulo-interstitielle Post-rénale : obstructive (10%) AER 2016 AKI 26
Causes pré-rénales = hypovolémie Vraie Déshydratation Hémorragie E)ologies Relative Choc septique Choc vasoplégique Cirrhose décompensée Insuffisance cardiaque gauche ou droite Médicaments : IEC/ARA2, AINS Q s = 1200 ml/min 30% du DC AER 2016 AKI 27
E)ologies Causes rénales Tubulaire/tubulo-interstitielle NTA (>50%) Immuno-allergique Onco-hématologique Infectieuse, granulomatoses Vasculaire MAT : PTT, SHU, HELLP HTA maligne, crise sclérodermique Thrombo-embolisme, nécrose corticale Médicamenteuse (CNI, FK) Glomérulaire Syndrome néphritique (streptococcus) GNRP/vascularite Syndrome néphrotique PTU < 1 G/j AlbU < 50% LU+ (éosino) AER 2016 AKI 28
E)ologies Causes rénales Tubulaire/tubulo-interstitielle NTA (>50%) Immuno-allergique Onco-hématologique Infectieuse, granulomatoses Vasculaire MAT : PTT, SHU, HELLP HTA maligne, crise sclérodermique Thrombo-embolisme, nécrose corticale Médicamenteuse (CNI, FK) Glomérulaire Syndrome néphritique (streptococcus) GNRP/vascularite Syndrome néphrotique PTU < 1 G/j AlbU < 50% LU+ (éosino) PTU < 1 G/j AlbU < 50% HTA+++ HU+ AER 2016 AKI 29
E)ologies Causes rénales Tubulaire/tubulo-interstitielle NTA (>50%) Immuno-allergique Onco-hématologique Infectieuse, granulomatoses Vasculaire MAT : PTT, SHU, HELLP HTA maligne, crise sclérodermique Thrombo-embolisme, nécrose corticale Médicamenteuse (CNI, FK) Glomérulaire Syndrome néphritique (streptococcus) GNRP/vascularite Syndrome néphrotique PTU < 1 G/j AlbU < 50% LU+ (éosino) PTU < 1 G/j AlbU < 50% HU+ PTU > 1 G/j AlbU > 50% HU+ AER 2016 AKI 30
E)ologies Causes post-rénales! Rein unique! Niveau urétéral Lithiases Tumeurs (intrinsèque ou extrinsèque) Malformations Granulomatoses, FRP Niveau vésical Tumeurs, caillots Malformations, neuropathie Niveau sous vésical HBP, valve AER 2016 AKI 31
E)ologies AER 2016 AKI 32
E)ologies Néphrotoxicité AER 2016 AKI 33
E)ologies Causes en réanimation Intriquées 2 causes chez le patient de réanimation Choc septique Pyélonéphrite obstructive HTA sous IEC Diarrhées AER 2016 AKI 34
Management Gestion diagnostique Anamnèse, antécédents, ex. clinique, traitements Signes extra-rénaux : hémoptysie, livedo, éruptions,anémie, thrombopénie Echographie rénale, vésicale et de l arbre urinaire Ou TDM AP (sans injection) Ionogramme sanguin avec Ca 2+ et P 4+ Bandelette urinaire++++ Ionogramme urinaire + urée et créatinine Sur 24h ou sur échantillon +/- CUQ, CUF et protéinurie (!ECBU) AER 2016 AKI 35
Management Gestion thérapeutique (1) Prévention : iode, hémodynamique (PAM) Eviction des néphrotoxiques Thérapeutiques néphroprotectrices : BNA, antioxydants, NAC Adaptation des posologies médicamenteuses AER 2016 AKI 36
Management Gestion thérapeutique (2) Correction des troubles ioniques K + : insuline-glucose, diurétiques hypok, EER ph : bicarbonates, EER Ca 2+ : hydratation, EER Correction de l urémie Hydratation EER Contrôle volémique Quid du patient oligurique? EER Traitement étiologique AER 2016 AKI 37
Conclusion Fréquence élevée Morbi-mortalité sous-estimée Limites des biomarqueurs Etiologies intriquées, bilan séquentiel Enjeu de la prévention et de la néphroprotection AER 2016 AKI 38
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Matériels & Méthodes Identifier une insuffisance rénale chronique Antécédents, interrogatoire, DFG en ville Morphologie des reins Hypocalcémie, hyperphosphorémie Anémie normocytaire AER 2016 AKI 40
Matériels & Méthodes Biomarqueurs imparfaits Diurèse et RAU REF Créatinine et masse musculaire Clairance de la créatinine DFG et évolution aiguë AER 2016 AKI 41
Matériels & Méthodes Récupération rénale AKI Outcome Severity AKI Episode On RRT at 30-90 days: (RIFLE L) Off RRT in ICU CKD 5 at 3 months: (RIFLE-E) egfr < 60 ml/min (CKD 3-5) at 3 months: (AKD to CKD) Figure 1 Time periods for renal recovery based on various study endpoints in the published literature. AKD, acute kidney disease [13]; AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease; egfr, estimated glomerular filtration rate; RIFLE-E, end-stage of of Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease criteria [1]; RIFLE-R, loss stage of Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease criteria; RRT, renal replacement therapy. AER 2016 AKI 42
Matériels & Méthodes Etiologies de l AKI Pré-rénal : fonctionnelle Rapport NaU/KU FeNA, FeU Rénal : organique Protéinurie/albuminurie Leucocyturie/hématurie Hypothèses étiologiques Post-rénale : obstructive AER 2016 AKI 43
Biomarqueurs Estimer la fonction rénale Diurèse En ml/kg/h Créatinine plasmatique en µmol/l Bragadottir 2013 Crit Care Molitoris 2013 Crit Care Kirwan 2013 Crit Care Res Pract Clairance de la créatinine Débit de filtration glomérulaire estimé Cockroft, MDRD, CKD-EPI Débit de filtration glomérulaire réel Inuline, isotopes ( 51 Cr-EDTA), iohexol AER 2016 AKI 44
Biomarqueurs Autres limites CRÉATININE (MICROMOL/L) 400 350 300 250 200 150 100 50 0 8 10 65 120 JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4 AER 2016 AKI 45