Evaluation de l état nutritionnel Dénutrition V Rigalleau UE Nutrition 2014
Plan Evaluer l état nutritionnel Besoins / Apports Poids normal Composition corporelle Amaigrissement, Dénutrition
Pourquoi évaluer l état nutritionnel? Toute pathologie importante ou prolongée l altère. Mauvais état nutritionnel= mauvais pronostic Par ses conséquences propres Car il reflète la gravité de la pathologie sous-jacente Améliorer l état nutritionnel Est ± possible Est ± «coûteux» Peut améliorer le pronostic Intervenir précocément est + rentable
Evaluer l état nutritionnel 1 Quels sont les besoins? 2 Quels sont les apports? Et y a-t il des pertes anormales? 3 Analyser la composition corporelle 4 Se faire une idée globale Clinique ± avec des index
Protéines: Quels sont les besoins? 0,6 min, 0,8 séc, 0,83 g/kg/j recommandé Agression: 1,2-1,5 Energie: DER: 30 ± 3 Cal/kgMM/j Harris-Bénédict, calorimétrie X 1,5 si activité moyenne, ou agression 50% sous forme de glucides Vitamines, OE: Carence non obligatoire si dénutrition Mais expression ++ à la renutrition: Vitamine B1 Phosphore
Quels sont les apports? Apports Ne pas négliger des apports nuls! Voir les plateaux-repas Enquête alimentaire: nécessaire, imprécise Soi-même Par une diététicienne Pertes pathologiques Protéines Urinaires Cutanées, digestives Glucose: Glycosurie Graisses: stéatorrhée
Poids normal Lorentz: = (T (cm) -100) - (T-150)/4 (H) ou 2(F) BMI (IMC, Quetelet): Pds (kg)/t 2 (m) Nl: 18,5-25 Hors ces limites, l espérance de vie baisse
Modèles de composition corporelle (1) Anatomique: Biochimique: Muscle 40% T adipeux 20% Peau 7% Foie, Cœur: 2% N masse protéique C lipides K + intracell Na + extracell
Modèles de composition corporelle (2) Compartiments MCA =protéines, besoin énergétique Eau extra-cell = plasma, L Interstitiels M minérale osseuse M grasse M Maigre= MCA + EEC M non grasse=mm + MMO
Modèles de composition corporelle (3) Masse maigre Masse maigre (80%): Dépend de : Sexe (+ si H), Âge (-4%/10ans après 20 ans), taille Consomme de l énergie (30±3 Cal/kgMM/j) Hydratée (73%) Mais variabililité ++ en pathologie (oedèmes) Densité 1,1 Perdre 50% de sa masse maigre n est pas compatible avec la vie
Modèles de composition corporelle (4) Masse grasse Masse grasse: Densité 0,9 Non hydratée Nle 15% Homme/ 25% Femme Perdre 50% de sa masse grasse est compatible avec la vie: MG 5% du poids minimal de survie En cas d obésité: 2/3 du poids pris est de la masse grasse Sa répartition a une valeur pronostic
Marqueurs de dénutrition Anthropométrie (1) Poids et Taille: ± mesurables BMI = P/T 2, proportionnel à la masse grasse Mais aussi corrélé à la masse maigre Faussé si hyperhydratation <18,5, puis classification en grades Maigreur constitutionnelle: 16<BMI<18,5 Pas de gène fonctionnelle, force musculaire conservée Règles + si femme Perte de poids, si >10% ou rapide
Marqueurs de dénutrition (2) Plis, circonférences Plis pour M grasse Tric,Bic, Supra-il, sous scap En mm, avec compas de Harpenden Opérateur dépendant 4plis + équation de Durnin --> masse grasse Circ. Brac. pour M Maigre En cm CMB=CB-(πPCT) SMB=CMB2/4π Superposable à TDM Bien corrélé à CréatU
Marqueurs de dénutrition : méthodes physiques Impédancemétrie: Les T hydratés conduisent mieux l électricité --> mesure M Maigre à basse fréquence, les mb cellulaires ne sont pas traversées --> mesure VEC VEC>VIC = dénutrition (?) Absorptiométrie (DEXA): L atténuation des RX par l os et la graisse est --> mesure MOs, MG, MM Densitométrie Mesure de densité par immersion D = M/V; D MG =0,9; D MNG =1,1 Equation de Siri: % M G = (4.95/D)-4.5 (X100)
Hydrodensitométrie: équation de SIRI D = M/V; D MG =0,9; D MNG =1,1 M=M G +M NG =0.9 V G + 1.1 (V-V G ) =1.1V-0.2 V G V G =5.5V-5M M G =4.95V-4.5M % M G = M G /M= (4.95/D)-4.5
Marqueurs de dénutrition :méthodes chimiques Dosages urinaires pour les masses musculaires Créatininurie: Issue du catabolisme de la créatine musculaire 1g créatu = 21,8 kg muscle M maigre (kg) = 29 X créatu (g) + 7,4 3-CH3Histidinurie: Issue du catabolisme myofibrillaire--> marqueur de catabolisme musculaire Difficultés: Recueil urinaire complet Régime sans viande
Marqueurs de dénutrition :méthodes chimiques Dosages sériques de protéines «nutritionnelles» hépatique diminuée si carence en AAs --> marqueurs de dénutrition protéique Baisse rapide si 1/2vie brève (préalb, RBP) Valeur Ptic plus sûre si 1/2 vie longue (Alb, transferrine) Causes d erreur: IHC Synd inflammatoire (redirection de la Ptéique) Pertes (PtU, entéropathies, brulures) Ins rénale
Protéines nutritionnelles 1/2 vie concentration Albumine 20j 42±3 g/l Transferrine 8j 3±1 g/l Préalbumine 2j 300±50 mg/l RBP 12H 60±10 mg/l IGF1 3H
Evaluer l état nutritionnel Quelle méthode utiliser? En clinique: Poids Enquête alimentaire Pt Nutritionnelles ± anthropométrie, index associant plusieurs marqueurs En recherche: Anthropométrie Dosages urinaires DEXA Impédancemétrie?
Amaigrissement Définition: perte de poids >5% en 6 mois >10% en 1 an Origines: 50% organiques Mal digestives Mal endocrino-métaboliques Infections, cancers, mal inflammatoires 30% psychiatriques Dépression, anxiété Anorexie mentale 20%: difficiles...
Dénutrition Définition: déficit en nutriment (++ énergie, protéines) produisant un changement mesurable des fonctions ou de la composition corporelle, et associé à une aggravation du pronostic des maladies.
Dénutrition - PNNS 2010 Perte de poids >10% (à 4 mois) IMC 18,5 Albuminémie <30g/L Préalbuminémie <110 mg/l NB: seuils plus élevés chez la personne âgée, avec utilisation possible du MNA
Dénutrition personne âgée HAS 2007 Perte de poids >10% en 6 mois (ou 5% en 1 mois) IMC 21 Albuminémie <35g/L Mini Nutritional Assessment global <17
Dénutrition et hospitalisation Fq: 30-50% P. âgées institutionnalisées Services de gériatrie Surmortalité X2 à X5 Souvent, baisse du poids à la sortie Cercle vicieux: Dénutrition --> déficit immunitaire--> pathologie Pathologie = aggression --> dénutrition
Les réserves de l organisme Protéines: 4 kg de protéines musculaires «mobilisables» Utilisables pour la néoglucogénèse Mais perte musculaire = perte fonctionnelle --> tendance à l épargne Glucides: Glycogène: 100g au foie, 300g au muscle Lipides: 12 kg (ou +) au tissu adipeux
État post-prandial Le jeûne Oxydation glucidique, baisse de la lipolyse Stockage des nutriments État post-absorptif (12H jeûne) Oxydation lipidique Maintien de la glycémie par glycogénolyse Jeûne 3 jours: NGGénèse À partir des Ac aminés (excrétion d urée) Maintenant l apport G cérébral (150 g/j) Jeûne prolongé (2-3 mois): épargne protéique Cétogénèse --> substrat cérébral de remplacement Baisse de l excrétion d urée Décès par complication (reprise du catabolisme protéique)
Une forme particulière: dénutrition protéique + grave Causes: Baisse d apport protéique (consommation exclusive de céréales, tubercules) Malabsorption, parasitoses Baisse de synthèse des Pt hépatiques Hypoalbuminémie (oedèmes, ascite) Stéatose hépatique ( TG sans apob)
L agression favorise la dénutrition Agression: infectieuse, inflammatoire, cancer, trauma Médiation par TNFa, IL, cortisol --> réponse métabolique opposée au jeûne: Catabolisme protéique, DE augmentée redirection pour Pt inflammatoires, multiplication de cell immunitaires + anorexie --> dénutrition rapide
La dénutrition favorise l infection Lymphoc < 1200 mm3 Baisse HSR Lésions des barrières cutanéo-muqueuses Mécanismes effecteurs de l immunité moins efficaces --> infections respiratoires, urinaires, cutanées (et défaut de cicatrisation) ++ si carence protéique
La dénutrition n attend pas 2 mois Grève de la faim (IRA): N=30 Durée 70j, poids - 40% Mortalité: 30% Mais: Sujets jeunes Sans pathologie associée Sans dénutrition initiale Un blessé par balle: décès à J15
g tiel: maigreur constitutionnelle Souvent familiale BMI>16 EG préservé Muscles (masse, force) préservés Cycles + si femme
Circonstances Cancer Maladies intestinales Insuffisances (respiratoire, cardiaque, rénale) Infection à VIH Chirurgie lourde, réanimation Âges extrèmes, précarité, hospitalisation Anorexie mentale
SG: Signes cliniques (1) Amaigrissement (>10% ou rapide) Asthénie, anorexie hypota, bradycardie SF: digestifs Dyspepsie, nausées diarrhée
Signes cliniques (2) SP cutanés Cheveux secs, cassants, bifides Ongles striés, cassants, déformés Peau fine, sèche Retard à la cicatrisation acrosyndrôme Visage décharné, dermite séborrhéique Fonte musculaire (bras, mollets, cuisses) Oedèmes (carence en protéines) Pétéchies,gingivorragies (VitC) Langue rouge dépapillée (folates) Troubles de la marche: neuropathie, synd cérébelleux (VitB)
CAT Individuelle: g précoce (poids, Pt nutritionnelles, indices) Cs diététicienne Compléments oraux 2-3/j En dehors des repas Nutrition artificielle Institutionnelle: La dénutrition est sousestimée, dangereuse, coûteuse, améliorable. CLAN Réunissant acteurs Bureau + antennes Évaluation puis actions