Géstion des myomes chez les patientes désirant préserver leur fertilité SAMERE 2016 FIBROME ALGER ET PMA DJENDER F., ARBOUZ F. Clinique Ahlem, Ain taya SAMERE, CONSTANTINE 2015 Dr DJENDER F. Dr ARBOUZ F Clinique AHLEM AIN TAYA
Introduction Le fibrome utérin est une tumeur bénigne du muscle utérin Pathologie fréquemment retrouvée chez la femme en activité génitale Situation fréquemment retrouvée en AMP Son rôle dans l infertilité est difficile à définir En cas d infertilite l attitude thérapeutique parait plus claire pour les fibromes sous muqueux et sous séreux Le débat reste ouvert pour les fibrome intra muraux Le traitement est chirurgical, faisant appel à différentes voies d abord Les tentative de traitement médical toujours en cours d evaluation semble être prometteur
Epidémiologie Touche 20% à 40% des femme en âge de procréer (Yshino, 2010) Associé dans 5% à 10% des cas de stérilité Facteur de risque unique dans 2 a 3 % (Farqhar, 2009) Symptomatique dans 20 a 50% des cas : ménométrorragies, douleurs pelviennes et infertilité (American society,1992)
Epidémiologie L impact du fibrome sur l infertilité est difficile à évaluer : La fréquence du fibrome augmente avec l âge La fertilité diminue avec l âge Il existe des conceptions spontanées sur fibrome Fréquemment associé à d autres facteurs de stérilité Pathologie fréquemment retrouvée en FIV
Modification des facteur d implanation Altération de la zone de jonction Augmentation de la contractilité Par le rôle délétère de la pseudo capsule Fertilité recherche et la pratique2 0151: 12 DOI: 10.1186 / s40738-015-0005-2 Pier et Bates. 2,015
Classification FIGO 2011 6 5 7 1 0 8 2 3 4
Echographie Diagnostic Examen de choix en première intention. Réalisée par voie vaginale couple a l echosonographie et abdominale Permet un diagnostic rapide, non invasif, peu couteux, operateur dépendant. Ses Intérêts sont multiples : Cartographie précise Nombre taille Contours type rapport / endomètre mur de sécurité pour les fibrome sous muqueux Opérateur dépendant :Se 69% VPP 47 % Pritts FS 2009
fibrome type 0
Type 0 Echo sonographie Type 1 Type 2 Fibromes sous muqueux
fibrome type 3
Apport du doppler Diagnostic différentiel entre fibrome et polype
Echographie 3D Intérêt de la coupe coronale
Imagerie Résonance Magnétique Elle n est pas demandée en première intention On considère qu il est nécessaire de réaliser une IRM préopératoire lorsqu' il y a plus de 4 myomes et que le volume de l utérus est supérieur à 375 ml L IRM est plus sensible que l échographie transvaginale pour le diagnostic d adénomyose focalisée ou diffuse. (avis d expert)
Hystéroscopie Pose le diagnostic du fibrome sous muqueux Recherche les lésions associées. Geste préparatoire à certaines résections de myome sous muqueux type 2. Pas de renseignement sur le myomètre et le mur de sécurité.
Objectifs Quelle types de fibrome ont un impacte sur la fertilité Impacte de la myomectomie sur la fertilité et le pronostique obstétricale Comment choisir les voie d abord Place du traitement médical
Impact du fibrome sur la fertilite (Meta analyse de Prints) Prints EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009 FIBROME SOUS MUQUEUX Issue Nombre d études Risque relatif Intervalle de confiance 95 % Significativité Grossesse clinique 18 0,849 0,734-0,983 p = 0,029 Taux d implantation 14 0,821 0,722-0,932 p = 0,002 Grossesses évolutivesnaissances vivantes 17 0,697 0,589-0,826 p < 0,001 Taux de FCS 18 1,678 1,373-2,051 p < 0,001 Taux d acct prématuré 3 1,357 0,607-3,036 Non significatif
Impact du fibrome intra mural Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2008 Issue Nombre d études Risque relatif Intervalle confiance 95 % Significativité A. Toutes les études Grossesse clinique 12 0,810 0,696-0,941 p = 0,006 Taux d implantation 7 0,684 0,587-0,796 p < 0,001 Grsses évolutives-naiss vivantes 8 0,703 0,583-0,848 p < 0,001 Taux de FCS 8 1,747 1,226-2,489 p = 0,002 Taux d acct prématuré 1 6,000 0,309-116,606 Non significatif B. Études prospectives Grossesse clinique 3 0,708 0,437-1,146 Non significatif Taux d implantation 2 0,552 0,391-0,781 p = 0,001 Grossesses évolutives-naissances vivantes 2 0,465 0,291-0,744 p = 0,019 Taux de FCS 2 2,384 1,110-5,122 p = 0,002 Taux d acct prématuré 0 - - - C. Études avec hystéroscopie Grossesse clinique 2 0,845 0,666-1,071 Non significatif Taux d implantation 1 0,714 0,547-0,931 p = 0,013 Grossesses évolutivesnaissances vivantes 2 0,733 0,383-1,405 Non significatif Taux de FCS 2 1,215 0,391-3,774 Non significatif Taux d acct prématuré 1 6,000 0,309-116,606 Non significatif
IMPACT DES MYOMES SOUS-SÉREUX MYOMES SOUS-SÉREUX Il n existe pas de différence entre les 02 groupes
Conclusion Fibrome et PMA Pritts EA 2009 fertil steril 91,4:12-15 12-23 Le fibrome sous séreux n affecte pas la fertilité et n augmente pas les taux d ABRT spontané Les fibromes sous muqueux altère la fertilité et la myomectomie augmente les chances de conception et de naissances vivantes Le fibrome intramural avec ou sans distorsion de la cavité pourrait diminuer les chances de conception et de naissance vivante. Le rôle de la myomectomie n est pas claire
Fibrome intramural / FIV Conclusion d étude prospective randomisée sur 1 an Les fibrome intramuraux de plus de 5 cm altèrent les résultat de taux de grossesses après FIV Ces fibrome pourrais bénéficier d une myomectomie pré FIV
Fibrome intra mural et FIV Effect of intramural myoma & IVF
Impact des fibromes sous séreux et intramuraux sur les résultats de la FIV Oliveira et al. Uterine fibroids and IVF-ICSI outcomes
conclusion, our data suggests that, in asymptomatic patients selected for IVF, small fibroids with a diameter <50 mm and not encroaching the endometrial cavity do not impact on the rate of success of the procedure. This result should not, however, be used to conclude that all intramural or subserosal lesions are unremarkable. In fact, current available evidence indicates that at least some lesions may be deleterious.
2014 American Society for Reproductive Medicine. Patients with intramural fibroids with the largest diameter <2.85 cm or the sum of reported diameters <2.95 cm had a significantly higher delivery rate than patients with larger fibroids. A significant negative effect on delivery rate was noted when intramural fibroids with the largest diameter greater than 2.85 cm were considered, compared with matched controls without fibroids.
Forest plot of studies of non-cavity-distorting intramural fibroids versus no fibroids in women undergoing IVF treatment for outcome of live
Forest plot of studies of non-cavity-distorting intramural fibroids versus no fibroids in women <37 years undergoing IVF treatment for outcome of live birth rates.
Forest plot of studies of non-cavity-distorting intramural fibroids versus no fibroids in women undergoing IVF treatment for outcome of miscarriage rates.
Fibrome <5 cm 2011
Premier résultat. quel type de fibrome a un impact sur la fertilité? LES FIBROMES SOUS MUQUEUX ET LES FIBROME INTRAMURAUX AVEC DISTORSSION ONT UN IMPACT CLAIRE SUR LINFERTILITE. LES FIBROMES INTRAMURAUX SANS DISTORSION POURAIT AVOIR UN IMPACT SUR LA FERTILITE MAIS LE CUT OF DU DIAMETRE N EST PAS DEFINI. LES FIBROMES SOUS SEREUX N ONT PAS D IMPACT.
IMPACT DE LA MYOMECTOMIE SUR LA FERTILITE. Adhérences Synéchie
IMPACT DE LA MYOMECTOMIE SUR LA FERTILITE MYOMECTOMIE HYSTEROSCOPIQUE
IMPACT DE LA MYOMECTOMIE SUR LA FERTILITE
IMPACT DE LA MYOMECTOMIE SUR LA FERTILITE Pregnancy outcome after hysteroscopic myomectomy. Gynecol Endocrinol. 2014 Feb;30(2):149-52. Litta P1, Conte L, De Marchi F, Saccardi C, Angioni S.
IMPACT DE LA MYOMECTOMIE SUR LA FERTILITE MYOMECTOMIE HYSTEROSCOPIQUE RCT between operative hysteroscopy vs control in patients with otherwise unexplained Infertility 2 studies met the criteriae 21% pregnant without hysteroscopic myomectomy 39% pregnant after myomectomy: low evidence p<0,006 Miscarriage:very low evidence p=0,50 CONCLUSION A large benefit with the hysteroscopic removal of submucous fibroid For improving the chance of clinical pregnancy cannot be excluded Cochrane Database Syst Rev. 2015
Synéchie utérine Au courant mono polaire Fibrome unique 31,3% Fibrome multiple 45,5% Taskin O, Sadik S, Onoglu A, Gokdeniz R, Erturan E, Burak F Wheeler JM j Am Assoc Gynecol Laparosc.2000 Au courant bipolaire 7,5% H Fernandez American society for reproductive medecine 2008 Prévention favoriser le courant bipolaire Opérer en 2 temps les fibromes en miroir Eviter la destruction endométriale Assurer une bonne hémostase Utiliser les gels d acide hyaluronique Hystéroscopie de contrôle 2 mois
IMPACT DE LA MYOMECTOMIE SUR LA FERTILITE MYOMECTOMIE COELIOSCOPIQUE
Effets secondaires de la myomectomie Adherences pelviennes. Synechies uterines. Rupture uterine.
IMPACT DE LA MYOMECTOMIE SUR LA FERTILITE faisabilité de la myomectomie : cœlioscopie ou laparotomie
Adherences post opératoires Laparotomie 71 a 100% Coelioscopie 29 64% C. Malartic et al. JGOB 2007
Facteurs prédictifs d adherences Localisation postérieure des fibromes [p<0,01] Intra murale >sous séreux [p<0,01] Nombre d incisions utérines [p<0,05] Taille [cut off a 13 semaine de grossesse ] Akush Ginekol (Sofiia). 2014;53(2):18-21. "Second look" after laparoscopic myomectomy--is that a prevention of postoperative adhesions]. Bechev B, Nacheva A, Magunska N, Kostov I.
Résultat de grossesse après myomectomie
IMPACT DE LA MYOMECTOMIE SUR LA FERTILITE Fibromes intra muraux Meta analyse de Prints 5 études valeur significative que pour taux d implantation. Non significatif pour les autres facteurs La cochrane database 2012 sur 23 essais 2 retenus 02 ECR (Palomba 2007 et Casini 2006) Pas de conclusion pour le niveau de preuve innocuité de la myomectomie 2 études qui montrent l innocuité de la myomectomie sur les résultats de la FIV retrouvent les même taux de grossesse / patiente sans myome Narayan et al. Gynecol Laparosc 1994 ; 1 (4 Pt 1) : 307-11. Surrey et al. Fertil Steril 2005 ; 83 : 1473-9
0,96% 0,47 1,52%
Précautions en cas de myomectomie coelioscopique Ligature temporaire des utérines. Eviter l abus de la coagulation bipolaire. Préfèrer les incision antérieur si possible. Eviter de prendre l endometre dans sa suture. Fermeture de la loge myomateuse en 2 plans. Bon affrontement des bérges de l hystérostomie. Utiliser les barrière anti adherentielle?
les fibrome sous muqueux et les fibromes intramuraux avec distorsion de la cavité doivent être opérés NP2
Les fibromes intra muraux >5cm ou association de fibromes contigües de plus de 05 cm sans distorsions de la cavité : il serait souhaitable de les opérer en pré FIV NP3
Les fibromes intra muraux <5cm Abstention Y penser apres echec de FIV ou ATCD d avortement
Taille > 5-6 cm selon les auteurs Nombre plus de 03 Fibromes contiguës intramural et sous muqueux Distance de sécurite < 5 mm Utérus inférieur à 16SA ; - Absence de pathologie adhérentielle pelvienne ; - Absence de pathologie annexielle associée ; - Absence de sténose vaginale ; - Patiente désireuse d une préservation utérine. HAS 2008 Taille < 9 cm Taille > 9 cm Nombre >3 Nombre < 3
Alternatif a la chirurgie embolisation des artères utérines Actuellement contre indique en cas de de desire de gsse zupi et all 2015 Chirurgie a ultra son focalise par resonance magnetique a haute frequence non indique en cas de désire de grossesse
TRAITEMENT MEDICAL
Traitement médical Progestatifs : pas d indication pour les fibromes sauf en cas de pathologie fonctionnelle de l endomètre. Analogue de la GNRH : AMM pour la préparation à la chirurgie du fibrome. SPRM : Esmya résultats très encourageants dans le traitement du fibrome
évolution du fibromes sous ESMYA Effect on fibroid volume reduction after four courses of three months of ulipristal acetate (UPA) 5 mg daily. The off-period between two courses was two natural cycles. Adapted from Donnez et al. (2015a, 2016).
CONCLUSIONS Si l impact des fibrome dans l infertilite parait claire pour les fibromes sous muqueux et intra muraux avec distorsion de la cavité Et que les traitements de ces derniers se fait par chirurgie endoscopique laparotomie ou voie basse Le débat hélas reste toujours ouvert pour les fibromes intra muraux sans distorsion de la cavité Le respect des indication opératoire permet d operer en toute sécurité les fibrome par laparotomie cœlioscopie ou hystéroscopie L accouchement par voie basse est accepte après myomectomie coelioscopique ou laparoscopie en fonction du protocole opératoire Le traitement médical est une approche thérapeutique prometteuse qui nécessite sa validation avec le temps
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