Prise en charge diagnostique et thérapeutique des Embolies pulmonaires chez la femme enceinte Geneviève PLU-BUREAU

Prise en charge diagnostique et thérapeutique des Embolies pulmonaires chez la femme enceinte Geneviève PLU-BUREAU Unité de Gynécologie Endocrinienne, Hôpital Port-Royal, Paris Unité d hémostase, Hôpital Cochin Université Paris Descartes Séminaire Maladie Thrombo-embolique veineuse aigue DES pneumologie Avril 2015

Maladie veineuse thromboembolique et grossesse Epidémiologie Embolie pulmonaire Les particularités pendant la grossesse Validité des scores classiques Diagnostic Les problèmes d irradiation Algorithme et recommandations des sociétés savantes Traitement Les particularités pendant la grossesse Les traitements contre-indiqués effet tératogène Les traitements autorisés et leur surveillance Prévention Les facteurs de risque Qui prévenir Conclusion

Maladie veineuse thrombo-embolique Incidence Registre suédois Registre des CR d hospitalisation 1986-2007: 45362 patients + MTEV 2393 apparentés Zoller et al Circulation 2011

Incidence / 10 000 WY Maladie veineuse thromboembolique et âge 25 20 Non users Users 20,8 Pendant la grossesse 6-10/ 10 000 grossesses Risque 5 à 10 fois > femmes de même âge non enceintes 8-13 / 10 000 Femmes/an 15 15,2 10 5 0 12,1 8,7 6,8 5,8 4,8 4,8 4,2 2,9 3,2 3,5 2,1 0,7 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Years En Post Partum (0-6 sem ) 3-7 / 10 000 accouchements [6] Risque 15 à 35 fois > femmes de même âge non enceintes 48 / 10 000 Femmes / an Lidegaard O, BMJ 2011 Rova K, Fert Steril 2012, Henriksson BMJ 2013

Maladie veineuse thrombo-embolique: Incidence : grossesse et post-partum Virkus et al AOG Scandinavia 2013

aladie veineuse thrombo-embolique t post-partum Kamel H NEJM 2014

MVTE et type de grossesse Spontanée PMA Rova K Fertil Steril 2012

MVTE et type de grossesse Spontanée PMA Henriksson BMJ 2013

MVTE: TVP et EP Incidence grossesse et post-partum TVP : 83% Embolie pulmonaire : 17 % EP : Répartition identique Grossesse // Post-partum Virkus 2013

MVTE: Pathologie multifactorielle: Grossesse Facteurs génétiques Thrombophilie biologique Facteurs déclenchants Grossesse Facteurs environnementaux Âge 1856 : Triade de Virchov : Modifications sanguines (hypercoagulabilité) Diminution du flux sanguin (stase) Altération de la veine (anomalie endothéliale)

TVP Prox MIG Stase 1. Compression des vx iliaques - Artère iliaque dt V iliaque G - Utérus gravide 2. Dilatation veineuse 3. Immobilisation Vaisseaux - compression vasculaire de l accouchement - instrument Hypercoagulabilité - modifications des paramètres de l hémostase Adapté de Bourgeily et al Lancet 2010

Maladie veineuse thromboembolique et grossesse Evénement rare mais grave Mortalité maternelle :1 ère cause dans certains pays européens (UK) Morbidité : syndrome post-thrombotique 1995 : recommandations post césarienne (UK) 2004 : Recommandations prévention Grossesse, Accht, Post Partum (UK) Arya et al. BJH 2011

Diagnostic d embolie pulmonaire Clinique Diagnostic difficile Surtout si symptômes pulmonaires uniquement symptômes souvent identiques à des changements physiologiques de la grossesse Biologie Augmentation «physiologique» des D-dimères au cours de la grossesse Score clinique Non validé chez les femmes enceintes

Diagnostic de thrombose veineuse des membres inférieurs Suspicion de TVP Débuter HBPM Echo-doppler - + Suspicion TV Pelvienne Traitement HBPM + - Imagerie IRM + - Traitement HBPM Clinique Arya BJH 2011 Leung et al 2012 Reco. USA

Algorithme diagnostic d embolie pulmonaire CUS : Doppler CXR: Rx Thorax CTPA: Angio-scan V/Q: scinti Leung et al 2012 Reco. USA

Diagnostic d embolie pulmonaire: Les recommandations Leung et al 2012 Reco. USA

Bourjeily G Lancet 2010 Savoir répéter les dopplers des MInfs

Radiation mère fœtus CXR: Rx Thorax CTPA: Angio-scan V/Q: scinti Comparabilité des diagnostics d EP Scintigraphie angioscanner (Revel MP et al Radiology 2011) Mais Angioscanner 8 fois plus irradiant // Scintigraphie Leung et al 2012 Reco. USA

Les différents traitements anticoagulants et grossesse Anti-vitamines K (Sintrom, Préviscan, Coumadine ): voie orale Héparine non fractionnée : voie parentérale IV Sous cutanée (Calciparine ) Héparine de bas poids moléculaire : voie sous-cutanée HBPM «antixa»: Enoxaparine (lovenox ), Tinzaparine (Innohep ), daltéparine (Fragmine ), nadroparine (Fraxodi ), Fondaparinux (Arixtra ) Les nouveaux anti-coagulants : voie orale

Grossesse et AVK Risque de malformation dépend du terme: www.lecrat.org Risque de FCS serait attribué aux AVK?? Avant 6 semaines d aménorrhée pas de risque Entre 6 et 9 semaines d aménorrhée (15 jours de retard de règles) 4 à 7% de syndrome malformatif Après 9 semaines d aménorrhée anomalies du système nerveux central (1 à 2% des cas) Aspect néonatal Passage placentaire Switch vers HBPM dès le début de grossesse + contention

Grossesse et AVK Syndrome malformatif 6 9 SA Hypotrophie Hypoplasie des os propres du nez Hypertélorisme Ponctuations au niveau des épiphyses des os longs et du squelette axial hypoplasie des dernières phalanges des mains et des pieds Plus rarement des anomalies de courbure du rachis (scoliose, cyphose, lordose), entraînant exceptionnellement une instabilité du rachis avec apparition de troubles neurologiques progressifs en post natal En dehors des anomalies vertébrales et nasales, les atteintes squelettiques régressent et la croissance est harmonieuse.

Grossesse et AVK Syndrome malformatif > 9 SA Après 9 semaines d aménorrhée Les AVK entraînent des anomalies du système nerveux central dans 1 à 2% des cas lors d expositions à partir de 9 semaines d aménorrhée, en particulier si elles sont poursuivies au cours des 2ème et 3ème trimestres. Il s agit principalement de syndromes de Dandy-Walker, d agénésies du corps calleux, de microcéphalies, d hydrocéphalies et d atrophies corticales, cérébelleuse ou optiques. Aspect néonatal Les AVK passent le placenta et peuvent entraîner des hémorragies fœtales et/ou néonatales.

Les Héparines et dérivés Distribution des masses moléculaires Nombre de molécules 1728 Da pentasaccharide HBPM HNF 2 4 6 8 10 12 14kD Masse moléculaire

Héparines : les risques Thrombopénie : lyse plaquettaire, d intensité modérée, fréquente l autre rare mais particulièrement grave, de mécanisme immuno-allergique (1% des cas): survient entre 5 ème et 15 ème jour arrêt traitement surveillance des plaquettes +++ Risque : ostéoporose sévère si traitement au long cours pas d utilisation prolongée pendant la grossesse (Muir et al Blood 1996, Ageno et al 2004)

Grossesse et HBPM Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM) L utilisation des HBPM est possible en préventif et en curatif en cours de grossesse quel que soit le terme : Compte tenu de leur poids moléculaire élevé, le passage placentaire des HBPM n est pas attendu. Ceci a été documenté pour certaines d entre elles et peut être extrapolé aux autres en raison de leur similitude. Sauf pour FONDAPARINUX (Arixtra ) De plus, pour l ensemble des HBPM, les données publiées et l expérience clinique en cours de grossesse sont rassurantes à ce jour.

Traitements HBPM : UK 2009 Lovenox Fragmine Innohep Doses HBPM Préventive : 4000-5000 UI Anti Xa, 1 injection par jour Intermédiaire : 4000-5000 UI Anti Xa, 2 injections par jour Curative : 100 UI/kg, 2 injections par jour, ou 1 injection par jour 175 UI/kg (Tinzaparine)

Maladie veineuse thrombo-embolique et grossesse Epidémiologie Embolie pulmonaire Les particularités pendant la grossesse Validité des scores classiques Diagnostic Les problèmes d irradiation Algorithme et recommandations des sociétés savantes Traitement Les particularités pendant la grossesse Les traitements contre-indiqués effet tératogène Les traitements autorisés et leur surveillance Prévention Les facteurs de risque Qui prévenir Conclusion

Facteur de risque de MVTE pendant la grossesse Zoller 2011 Facteurs Odd ratio (IC à 95%) Thrombophilie biologique 51,8 (38,7 69,2) Antécédent de MVTE 24,8 (17,1 36,0) Histoire familiale de MVTE Bourgeily Lancet 2010 Interrogatoire de la CS préconceptionnelle : Bilan de thrombophilie???

Facteur de risque de MVTE pendant la grossesse Facteurs Odd ratio (IC à 95%) Thrombophilie biologique 51,8 (38,7 69,2) Antécédent de MVTE 24,8 (17,1 36,0) Histoire familiale de MVTE 3,9 Thrombose veineuse superficielle 10,0 (1,3 78,0) BMI > 25 kg/m2 1,8 (1,3 2,4) Immobilisation pendant la grossesse 7,7 (3,2 19,0) BMI > 25kg/m2 + immobilisation 62,3 (11,5 337,6) PMA 4,3 (2,0 9,4) Tabac 2,1 (1,3 3,4) Cohorte GP UK 376 154 grossesses // 280 451 femmes Bourgeily Lancet 2010 Facteurs Odd ratio (IC à 95%) Age 35-44 1.40 (0.99-1.96) Surpoids Obésité 1.40 (0.98 2.00) Infection Urinaire 1.80 (1.22-2.67) Diabète pré-éxistant 3.54 (1.13 11.0) MICI 3.50 (1.12-10.9) Sultan AA et al Blood 2013

Prévention des récidives de MVTE en situation périnatale Type d évènement initial séquelles TVP surale TVP proximale, Embolie Pulmonaire TV cérébrale Facteurs déclenchants lors de l évènement initial Existence d une Thrombophilie biologique

Groupes à risque élevé: Prévention MVTE si grossesse UK Antécédent de maladie veineuse thromboembolique Idiopathique Facteur déclenchant hormonal (contraception, grossesse ) Thrombophilie biologique associée (degré de sévérité) Histoire familiale évoquant une thrombophilie (1 er degré) Thrombophilies biologiques asymptomatiques à risque élevé Déficit en protéine C ou S hétérozygote Facteur V ou II homozygote Anomalies combinées Prévention Antepartum et post-partum (6 semaines) (grade 1C)

Groupes à risque modéré : Prévention MVTE si grossesse UK Antécédent de maladie veineuse thromboembolique Provoquée avec facteur de risque transitoire (plâtre par ex..) Facteurs de risque cliniques : âge>35ans, obésité, varices, HTA, multiparité, Pré éclampsie, alitement prolongé, affection thrombogène sous jacente (syndrome néphrotique, infection.), grossesse multiple, PMA Thrombophilies biologiques asymptomatiques à risque modéré Facteur V ou II hétérozygote Surveillance clinique; HBPM si autre facteur de risque (3) 3 ème trimestre Prévention post-partum (6 semaines)

CONCLUSION Embolie pulmonaire et grossesse Maladie rare mais grave Diagnostic difficile sous estimé en fin de grossesse? Traitement adapté connaitre les traitements contreindiqués Importance des facteurs de risque et des modalités de prévention Diminution de l incidence prévention primaire