CAMP DE JOUR Sainte-Clotilde-de-Horton 17, route 122, C.P. 29, Sainte-Clotilde-de-Horton (Québec) J0A 1H0 / Tél. 819 336-5344 / Télec. 819 336-5440 FORMULAIRE D INSCRIPTION - ÉTÉ 2016 Remplir un formulaire PAR FAMILLE Pour un quatrième, veuillez prendre un autre formulaire d inscription RENSEIGNEMENTS SUR L ENFANT Enfant 2 Enfant 3 Date de naissance Jour/mois/année Jour/mois/année Jour/mois/année Âge au 22 juin Adresse Municipalité Code postal Téléphone RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS OU TUTEURS Adresse Municipalité Code postal Téléphone (rés.) Téléphone (bur.) Téléphone (cell.) Courriel Mère ou tuteur Père ou tuteur du parent réclamant Numéro d assurance sociale REÇUS POUR FIN D IMPÔT (RELEVÉ 24) CHANDAILS Cochez Petit (6-8 ans) Moyen (10-12 ans) Grand (14-16 ans) Grandeur Note : Le port du chandail du camp de jour au coût de 7$ est obligatoire pour les sorties.
PERSONNES À CONTACTER EN CAS D URGENCE Lien avec l Téléphone (rés.) Téléphone (autre) Répondant 1 Répondant 2 Répondant 3 No. d assurance maladie Date d expiration Allergies Particularités médicales Problèmes de comportement SANTÉ Enfant 2 Enfant 3 BAIGNADE Enfant 2 Enfant 3 Cochez Oui Non Oui Non Oui Non Votre sait-t-il nager? Votre doit-il porter une veste de flottaison individuelle (V.F.I.)? Votre doit-il porter des flotteurs aux bras? DÉPART DU CAMP DE JOUR Cochez Oui Non Mon est autorisé à quitter le camp de jour seul Mon doit quitter le camp de jour accompagné d une personne autorisée * Mon doit demeurer au service de garde * Si la réponse est oui, qui sont les personnes autorisées à aller le reconduire à la maison? Lien avec l Accompagnateur 1 Accompagnateur 2 Accompagnateur 3
Cochez Oui Non APPLICATION DE LA CRÈME SOLAIRE J autorise les animateurs(trices) du camp de jour de Sainte-Clotilde-de-Horton/Sainte-Séraphine à appliquer de la crème solaire (fournie par le parent) à mon. PHOTOS / VIDÉOS J autorise le camp de jour de Sainte-Clotilde-de-Horton/Sainte-Séraphine à prendre des photos de mon dans le cadre des activités et des sorties du camp de jour. Par le fait même, j accepte que ces photos soient en tout ou en partie utilisées à des fins promotionnelles (dépliant, journal, site Internet, etc.) ainsi qu à la réalisation d un dvd souvenir. ÉTAT DE SANTÉ DE MON ENFANT Si des modifications concernant l état de santé de mon survenaient avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m engage à transmettre cette information à la coordination du camp de jour, qui fera le suivi approprié avec l animateur(trice) de mon. PREMIERS SOINS J autorise le camp de jour de Sainte-Clotilde-de-Horton/Sainte-Séraphine à prodiguer les premiers soins à mon. Si la coordination du camp de jour de Sainte-Clotilde-de-Horton/Sainte-Séraphine le juge nécessaire, je l autorise également à transporter mon par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. COLLABORATION PARENT/CAMP DE JOUR Je m engage à collaborer avec la coordination du camp de jour de Sainte-Clotilde-de-Horton/Sainte-Séraphine et à venir la rencontrer si le comportement de mon nuit au bon déroulement des activités. DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉS Je comprends que la surveillance de mon constitue une responsabilité parentale en dehors des heures régulières du camp de jour et du service de garde. Ce faisant, je dégage de toute responsabilité la municipalité de Sainte-Clotilde-de-Horton et de Sainte-Séraphine, les Loisirs Sainte-Clotilde, l OTJ de Sainte-Séraphine et les responsables du camp de jour, dans le cas d un incident à survenir en dehors des heures régulières du camp de jour et du service de garde. Signature du parent : Date :
CAMP DE JOUR Sainte-Clotilde-de-Horton 17, route 122, C.P. 29, Sainte-Clotilde-de-Horton (Québec) J0A 1H0 / Tél. 819 336-5344 / Télec. 819 336-5440 FRAIS D INSCRIPTION - ÉTÉ 2016 Remplir un formulaire PAR FAMILLE Mère ou tuteur Père ou tuteur A. Camp de jour Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 Tarif 1 er 120 $ 2 e 105 $ 3 e 95 $ 4 e 75 $ B. Service de garde Cochez votre choix Total A $ 1 er 2 e 3 e 4 e Tarif Nombre d s Total Par 80 $ X = $ Nb de jour ou de semaine Total C. Sorties spéciales (camp de jour fermé lors de ces sorties) Cochez vos choix Dates Sorties Tarif Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 30 juin Zoo académie - Nicolet 15 $ 7 juillet Lazer Tag Warwick 15 $ 14 juillet Récréofun Trois-Rivières 15 $ 21 juillet Kermesse au camp et jeux gonflables 10 $ 28 juillet Centre des sciences et de la nature 15 $ 4 août Randonnée en vélo 2 $ 11 août Expo de Victoriaville 15 $ Total C 18 août Atelier spécial au camp 10 $ Sous-total C $ $ $ $ $ Note : Le camp de jour est fermé durant les activités spéciales. Lorsque le camp de jour débutera ses activités, il sera possible d inscrire votre à l une ou l autre des sorties spéciales s il reste encore des places disponibles. Suite au verso
D. Sorties piscine et activités spéciales (camp de jour ouvert lors de ces sorties) Cochez vos choix Dates Sortie Tarif Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 Cochez si vous voulez inscrire votre(vos) (s) Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non 28 juin Patin Centre Sani-Marc Victoraiville 3 $ 5 juillet Piscine Victoriaville Gratuit 12 juillet Mondial des cultures Drummondville Gratuit 19 juillet Piscine Victoriaville Gratuit 26 juillet Géocaching dans le village Gratuit 2 août Piscine Victoriaville Gratuit 9 août Atelier de cerf-volant Gratuit 16 août Combat d épée Gratuit Total D Total E. Frais divers Cochez s il y a lieu Tarif Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 Non-résident 30 % par Retard 1 20 $ par Les frais de retard s appliquent à partir du 13 juin Chandail 7 $ Total E Obligatoire lors des sorties Sous-total E $ $ $ $ F. CALCUL DE LA TARIFICATION Total A - Camp de jour B - Service de garde C - Sorties spéciales D- Sorties Piscine E - Frais divers TOTAL $ $ $ $ $ RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION PAIEMENT : Argent comptant Montant : $ Chèque libellé au nom des Loisirs Sainte-Clotilde 1 er versement - daté du jour de l inscription : Date : Montant : $ (50 %) 2 e versement - daté du 16 juin 2016 au plus tard : Date : Montant : $(50 %) Des frais administratifs de 40 $ seront exigés pour tout chèque sans provision.
MODALITÉS DE PAIEMENT DU CAMP DE JOUR ET DU SERVICE DE GARDE Sainte-Clotilde-de-Horton : En argent comptant ou par chèque en un ou deux versements. Le chèque doit être libellé au nom des Loisirs Sainte-Clotilde-de-Horton. Un versement : Chèque daté du jour de l inscription. Deux versements : Premier versement totalisant 50% du coût d inscription, daté du jour de l inscription. Second versement daté du 16 juin 2016 au plus tard. Des frais administratifs de 40 $ seront exigés pour tout chèque émis sans provision. *Pour toutes les inscriptions reçues après le 12 juin des frais de retard de 20 $/ s appliqueront. POLITIQUE DE REMBOURSEMENT Toute demande de remboursement doit être faite au plus tard le jeudi 16 juin 2016. Toute personne annulant l inscription de son après le vendredi, 16 juin 2016 ne sera pas remboursée, et ce, sous aucune considération, sauf sur présentation d un rapport médical ou en cas de déménagement.