Contrat 9900
RÉGIME D ASSURANCE COLLECTIVE administré par Contrat 9900 Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec Régime modifié le 9 avril 2009
MODIFICATION APPORTÉE AU RÉGIME AU 1 ER JANVIER 2011 TRANSFORMATION DES RÉGIMES D ASSURANCE VIE DE BASE ET D ASSURANCE VIE ADDITIONNELLE Afin de se conformer aux nouvelles modalités du Règlement d application de la Loi sur les assurances portant sur le droit de transformation, l article «Transformation des régimes d assurance vie de base et d assurance vie additionnelle» est modifié en ce sens que le montant maximal pouvant être transformé passe de 200 000 $ à 400 000 $. Vous trouverez le texte complet à la page 25 de votre brochure. 1. ASSURANCE MALADIE CORRECTIONS APPORTÉES À LA BROCHURE Soins et services à domicile - Protection multiservices (Régimes intermédiaire et enrichi) Le paragraphe apparaissant à votre brochure aux pages 44 et 53 aurait dû être le suivant : a) soins infirmiers : les honoraires d une infirmière ou d un infirmier ou d une infirmière auxiliaire ou d un infirmier auxiliaire membre en règle d un ordre professionnel reconnu par l autorité législative pour des soins infirmiers rendus au domicile de la personne assurée. L infirmière ou l infirmier ne doit pas résider habituellement à la maison de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne adhérente ou de la personne conjointe. Les soins infirmiers sont couverts jusqu à concurrence d un maximum admissible de 60 $ par jour et comprennent entre autres : PROFESSIONNELLES ET PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ Soins infirmiers (Régimes intermédiaire et enrichi) Le paragraphe apparaissant à votre brochure aux pages 46 et 54 aurait dû être le suivant : b) Les honoraires d une infirmière diplômée ou d un infirmier diplômé dûment licencié ainsi que d une infirmière auxiliaire ou d un infirmier auxiliaire requis à la suite d une hospitalisation. Les services couverts sont ceux rendus pour des soins continus et exclusifs à la personne assurée, à l extérieur d un établissement de santé ou d une maison de convalescence, par une personne qui ne réside pas ordinairement avec la personne assurée et qui n est pas parente avec elle. Les frais admissibles sont limités à 300 $ par jour et le remboursement maximal est de 10 000 $ par année civile, par personne assurée. 2. ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION DE VOYAGE Le paragraphe d) apparaissant à votre brochure au bas de la page 89 et le paragraphe g) de la page 96 auraient dû être le suivant : La participation à des sports de contacts physiques, la pratique de vol plané, de l alpinisme, de saut à l élastique (bungee), du saut en parachute ou du parachutisme en chute libre ou toute autre activité du même genre, ou une participation à toute course ou épreuve de vitesse, quelle qu en soit la nature, ou une participation à titre professionnel à des activités sportives ou sous-marines;
MESSAGE DU COMITÉ DES AVANTAGES SOCIAUX Votre Comité des avantages sociaux, en collaboration avec La Capitale assurances et gestion du patrimoine, a le plaisir de vous présenter cette nouvelle brochure qui décrit l essentiel des protections de votre régime d assurance collective.
IMPORTANT La présente brochure contient les dispositions générales du contrat d assurance. Ce document ne mentionne pas toutes les clauses concernant les définitions, l admissibilité, l adhésion, la fin de l assurance et autres stipulations diverses. Toutefois, vous pouvez en connaître le contenu en consultant le contrat disponible auprès du conseiller aux avantages sociaux du SPGQ. 100 % Cette brochure est disponible sur le site Internet du SPGQ au www.spgq.qc.ca ainsi que sur le site Internet de La Capitale au www.lacapitale.com/collectif/spgq/fr
TABLE DES MATIÈRES description sommaire des régimes....................... 7 RÉGIME MODULAIRE D ASSURANCE MALADIE (Obligatoire)... 7 1. Assurance voyage et annulation de voyage chambre d hôpital... 7 2. Médicaments... 7 3. Fournitures et services professionnels... 8 4. Soins oculaires... 13 AUTRES RÉGIMES... 13 RÉGIME D ASSURANCE TRAITEMENT EN CAS D INVALIDITÉ PROLONGÉE (Obligatoire)... 13 RÉGIME D ASSURANCE VIE (Optionnel)... 14 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX... 15 1. Définitions... 15 2. Admissibilité... 20 3. Participation... 21 4. Changements de régime d assurance maladie... 22 5. Changement de protection... 23 6. Droit d exemption... 24 7. Transformation... 24 8. Continuation de l assurance de la personne conjointe ou des enfants à charge à la suite du décès de la personne adhérente... 26 9. Régime d assurance collective à l intention des personnes retraitées... 26 10. Exonération des primes en cas d invalidité totale... 27 11. Bénéficiaire... 27 12. Absence du travail... 28 13. Fin de l assurance... 29 RÉGIME MODULAIRE D ASSURANCE MALADIE (obligatoire).. 31 1. Participation... 31 2. Prolongation de la protection en cas de terminaison de l assurance... 32 3. Application de la franchise, de la coassurance et du palier... 32 RÉGIME D ASSURANCE TRAITEMENT EN CAS D INVALIDITÉ PROLONGÉE (obligatoire)... 59 1. Participation... 59 2. Délai de carence... 60 3. Période de prestations... 60 4. Montant des prestations... 61 5. Travail de réadaptation... 64 6. Indexation... 64 Description sommaire des régimes Renseignements généraux Régime modulaire d assurance maladie Régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée Régime d assurance vie Demande de prestations Assurance voyage et annulation de voyage La Capitale répond à vos questions Assureur : La Capitale assureur de l administration publique inc. Administrateur du contrat : La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. Tableau des primes
7. Dispositions particulières... 64 8. Exclusions... 65 9. Tableau descriptif des prestations d invalidité payables par La Capitale... 67 10. Calcul de 90 % du traitement net... 68 RÉGIME D ASSURANCE VIE (optionnel)... 69 1. Participation... 69 2. Assurance vie de base de la personne adhérente... 69 3. Assurance vie de base de la personne conjointe et des enfants à charge... 70 4. Assurance vie additionnelle... 70 5. Assurance en cas de mort ou mutilation accidentelles de la personne adhérente... 72 6. Assurance «maladies redoutées»... 73 7. Indexation... 79 8. Limitation... 79 9. Personne adhérente qui atteint l âge de 65 ans... 79 10. Paiement anticipé en cas de maladie en phase terminale... 79 11. Statut de personne non fumeuse... 80 DEMANDE DE PRESTATIONS... 81 ASSURANCE VOYAGE et ANNULATION DE VOYAGE... 83 ASSURANCE VOYAGE... 83 1. Frais couverts... 84 2. Admissibilité aux prestations des régimes gouvernementaux... 87 3. Affectation à l extérieur de la province de résidence... 88 4. Limitations... 88 5. Exclusions... 88 6. Demande de prestations... 90 7. Coordination des prestations... 90 ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE... 91 1. Définitions... 91 2. Causes d annulation... 92 3. Frais couverts... 94 4. Frais maximums admissibles... 95 5. Exclusions... 96 6. Délais pour demander l annulation... 97 7. Coordination... 97 8. Demande de prestations... 97 La Capitale répond à vos questions... 99 TABLEAU DES PRIMES... 101
description sommaire des régimes Description sommaire des régimes RÉGIME MODULAIRE D ASSURANCE MALADIE (Obligatoire) IMPORTANT : Le régime retenu devra être maintenu pour une période de 36 mois. 1. ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION DE VOYAGE CHAMBRE D HÔPITAL Assurance voyage et annulation de voyage Régime de base Régime intermédiaire Régime enrichi 30 jours par voyage Tant que la personne adhérente est couverte par la RAMQ Tant que la personne adhérente est couverte par la RAMQ Chambre d hôpital Non offert Chambre semi-privée Chambre privée Coassurance 100 % 100 % 100 % Franchise Aucune franchise Aucune franchise Aucune franchise 2. MÉDICAMENTS Coassurance 75 % des premiers 3 200 $, 100 % pour les montants admissibles additionnels Franchise 50 $ individuelle 75 $ monoparentale 100 $ familiale Régime de base Régime intermédiaire Régime enrichi 80 % des premiers 3 350 $, 100 % pour les montants admissibles additionnels 50 $ individuelle 75 $ monoparentale 100 $ familiale 80 % des premiers 3 350 $, 100 % pour les montants admissibles additionnels 50 $ individuelle 75 $ monoparentale 100 $ familiale 7
3. FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS Coassurance 65 % des premiers 3 350 $, 100 % pour les montants admissibles additionnels Franchise 50 $ individuelle 75 $ monoparentale 100 $ familiale 3.1 Fournitures et autres frais Appareil thérapeutique Remboursement maximal viager de 15 000 $ Membre artificiel Maximum admissible de 5 000 $ par 36 mois Pompe à insuline appareil Maximum admissible de 6 000 $ par 60 mois entretien (tubulures, cathéters) Analyse de laboratoire, radiographie, tests d ima gerie par résonance magnétique, électrocardiogramme, échographie Régime de base Régime intermédiaire Régime enrichi Maximum admissible de 2 400 $ par année civile 65 % des premiers 3 350 $, 100 % pour les montants admissibles additionnels 50 $ individuelle 75 $ monoparentale 100 $ familiale Remboursement maximal viager de 15 000 $ Maximum admissible de 5 000 $ par 36 mois Maximum admissible de 6 000 $ par 60 mois Maximum admissible de 2 400 $ par année civile 80 % des premiers 5 500 $ (1), 100 % pour les montants admissibles additionnels (1) Ce palier se situe à 4 125 $ pour l année 2009 50 $ individuelle 75 $ monoparentale 100 $ familiale Remboursement maximal viager de 15 000 $ Maximum admissible de 5 000 $ par 36 mois Maximum admissible de 6 000 $ par 60 mois Maximum admissible de 2 400 $ par année civile Non offert Couvert Frais de thermographie inclus 8
3. FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS Traitements spéciaux non offerts au Québec Régime de base Régime intermédiaire Régime enrichi Hospitalisation Non offert Frais excédant les prestations payées en vertu de la Loi sur l assurance hospitalisation du Québec, jusqu à concurrence d un remboursement maximal équivalent à celui remboursé en vertu de cette loi Honoraires professionnels de médecins Non offert Frais excédant les prestations payées par la RAMQ, jusqu à concurrence de 3 fois les prestations payées par la RAMQ Frais excédant les prestations payées en vertu de la Loi sur l assurance hospitalisation du Québec, jusqu à concurrence d un remboursement maximal équivalent à celui remboursé en vertu de cette loi Frais excédant les prestations payées par la RAMQ, jusqu à concurrence de 3 fois les prestations payées par la RAMQ Ambulance Non offert Couvert Couvert Prothèse capillaire Non offert Remboursement maximal viager de 300 $ Remboursement maximal viager de 300 $ Appareil orthopédique Non offert Couvert Couvert Bas à compression Non offert 3 paires par année civile 3 paires par année civile moyenne ou forte Orthèse plantaire Non offert Couvert Couvert Chaussure orthopédique Non offert Couvert Couvert Fauteuil roulant ou Non offert Couvert Couvert lit d hôpital Description sommaire des régimes 9
3. FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS Régime de base Régime intermédiaire Régime enrichi Appareil auditif Non offert Maximum admissible de 1 100 $ par 48 mois Glucomètre Non offert Maximum admissible de 300 $ par 60 mois Neurostimulateur transcutané Séjour en clinique privée (cure de désintoxication) Maison de convalescence Non offert Maximum admissible de 1 000 $ par 60 mois Non offert Maximum admissible de 100 $ par jour, remboursement maximal de 1 000 $ par année civile Non offert Maximum admissible de 125 $ par jour, 30 jours Maximum admissible de 1 100 $ par 48 mois Maximum admissible de 300 $ par 60 mois Maximum admissible de 1 000 $ par 60 mois Maximum admissible de 100 $ par jour, remboursement maximal de 1 000 $ par année civile Maximum admissible de 125 $ par jour, 30 jours Vaccin à titre préventif Non offert Non offert Maximum admissible de 200 $ par année civile 3.2 Soins et services à domicile Soins et services à Non offert Couvert Couvert domicile Protection Multiservices 3.3 Professionnelles et professionnels de la santé Chirurgie esthétique à la suite d un accident Non offert Remboursement maximal de 5 000 $ par accident Remboursement maximal de 5 000 $ par accident 10
3. FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS Soins infirmiers après une hospitalisation Ergothérapeute, orthophoniste et audiologiste Physiothérapeute et thérapeute en réadaptation physique Régime de base Régime intermédiaire Régime enrichi Non offert Maximum admissible de 300 $ par jour, remboursement maximal de 10 000 $ par année civile Non offert Couvert Couvert Non offert Maximum admissible de 55 $ par traitement Ostéopathe Non offert Maximum admissible de 65 $ par traitement Acupunctrice ou acupuncteur, naturopathe et homéopathe Remboursement maximal de 1 000 $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels Non offert Maximum admissible de 50 $ par traitement, remboursement maximal de 700 $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels Podiatre Non offert Maximum admissible de 60 $ par traitement, remboursement maximal de 600 $ par année civile Diététiste Non offert Maximum admissible de 50 $ par traitement, remboursement maximal de 500 $ par année civile Maximum admissible de 300 $ par jour, remboursement maximal de 10 000 $ par année civile Maximum admissible de 55 $ par traitement Maximum admissible de 65 $ par traitement Remboursement maximal de 1 000 $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels Maximum admissible de 50 $ par traitement, remboursement maximal de 700 $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels Maximum admissible de 60 $ par traitement, remboursement maximal de 600 $ par année civile Maximum admissible de 50 $ par traitement, remboursement maximal de 500 $ par année civile Description sommaire des régimes 11
3. FOURNITURES ET SERVICES PROFESSIONNELS Chiropraticienne ou chiropraticien Radiographies de chiropraticienne ou chiropraticien Psychiatre, psychanalyste en clinique externe, psychologue et travailleuse sociale ou travailleur social Sexologue et psychoéducatrice ou psychoéducateur Dentiste à la suite d un accident Massothérapeute, kinésithérapeute et orthothérapeute Régime de base Régime intermédiaire Régime enrichi Non offert Maximum admissible de 40 $ par traitement, remboursement maximal de 500 $ par année civile Maximum admissible de 40 $ par radiographie Non offert Maximum admissible de 70 $ par traitement, remboursement maximal de 1 200 $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels Maximum admissible de 40 $ par traitement, remboursement maximal de 500 $ par année civile Maximum admissible de 40 $ par radiographie Maximum admissible de 70 $ par traitement Non offert Non offert Maximum admissible de 50 $ par traitement Non offert Couvert Couvert Remboursement maximal de 1 200 $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels Non offert Non offert Maximum admissible de 45 $ par traitement, remboursement maximal de 600 $ par année civile pour l ensemble de ces professionnels 12
4. SOINS OCULAIRES Lunettes, lentilles cornéennes, chirurgie au laser Régime de base Régime intermédiaire Régime enrichi Non offert Non offert Maximum admissible de 300 $ par 24 mois Examen de la vue Non offert Non offert Maximum admissible de 75 $ par 24 mois Coassurance Non offert Non offert 80 % Franchise Non offert Non offert Aucune AUTRES RÉGIMES RÉGIME D ASSURANCE TRAITEMENT EN CAS D INVALIDITÉ PROLONGÉE (Obligatoire) Délai de carence À la dernière des deux dates : six mois après le début de l invalidité à l épuisement de la banque de congés de maladie accumulés lorsque possible en vertu des conditions de travail Période et montant de prestations Vous référer aux pages 60 et 61 de la brochure Indexation des prestations Oui selon les mêmes modalités que celles du Régime de rentes du Québec, jusqu à concurrence de 4 % Prestations imposables Non Description sommaire des régimes 13
RÉGIME D ASSURANCE VIE (Optionnel) GARANTIE D ASSURANCE VIE DE BASE Personne adhérente de moins de 65 ans 1 fois le traitement annuel arrondi au multiple de 5 $ le plus près Personne adhérente de 65 ans ou plus 25 %, 50 %, 75 % ou 100 % du traitement annuel, selon le choix Personnes à charge 6 000 $, personne conjointe 6 000 $, enfant à charge GARANTIE D ASSURANCE VIE ADDITIONNELLE Personne adhérente 1, 2, 3, 4 ou 5 fois le traitement annuel, selon le choix, arrondi au multiple de 5 $ le plus près Conjointe ou conjoint d une personne 1 à 10 tranches de 10 000 $ adhérente de moins de 65 ans Conjointe ou conjoint d une personne 10 000 $ adhérente de 65 ans ou plus GARANTIE D ASSURANCE EN CAS DE MORT OU MUTILATION ACCIDENTELLES Personne adhérente Même montant que l assurance vie de base GARANTIE D ASSURANCE «MALADIES REDOUTÉES» Personne adhérente ou personne conjointe 5 à 30 tranches de 5 000 $ EXONÉRATION DES PRIMES : L exonération des primes de tous les régimes s applique dès que la personne adhérente a droit aux prestations d assurance traitement de l employeur, que ces prestations soient versées ou non. 14
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. Définitions Accident Un événement non intentionnel, soudain, fortuit et imprévisible qui est dû exclusivement à une cause externe de nature violente et qui occasionne, directement et indépendamment de toute autre cause, des lésions corporelles. Renseignements généraux Âge L âge atteint au dernier anniversaire de naissance de la personne employée, de la personne conjointe ou des enfants à charge assurés. Centre hospitalier Un centre hospitalier au sens de la Loi sur les services de la santé et des services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) et de ses règlements ; à l extérieur du Québec, le terme signifie tout établissement répondant aux mêmes normes. Comité Le Comité des avantages sociaux du «Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec» et, pour le secteur des collèges, le Comité paritaire tel que défini aux conditions de travail applicables aux membres du Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec à l emploi du gouvernement du Québec et des organismes acceptés par le Preneur. Convention collective La convention collective telle que définie au Code du travail. Par extension, on entend également tout règlement y tenant lieu. Délai de carence La période continue pendant laquelle la personne adhérente doit être absente du travail à la suite d une invalidité avant d avoir droit à des prestations d invalidité de La Capitale. Employeur Le gouvernement du Québec et les organismes acceptés par le Preneur. 15
Enfant à charge Tout enfant célibataire a) âgé de moins de 18 ans ; b) âgé de 18 ans ou plus, mais de moins de 26 ans, étudiant à temps plein dans une institution d enseignement reconnue, moyennant présentation d une preuve à la satisfaction de La Capitale. Cet enfant à charge, au cours d un congé sabbatique scolaire, peut maintenir son statut d «enfant à charge» pourvu que la personne adhérente remplisse les modalités suivantes : une demande écrite, préalable au congé, doit être soumise à La Capitale et acceptée par cette dernière avant le début du congé ; la demande doit indiquer la date du début du congé sabbatique. Le congé sabbatique n est accepté qu une seule fois, à vie, pour chaque enfant à charge. Le congé sabbatique ne peut excéder 12 mois, sous réserve de l admissibilité à la Régie de l assurance maladie du Québec, et doit se terminer au début d une année ou d une session scolaire (septembre ou janvier). c) quel que soit son âge, atteint d une déficience fonctionnelle définie dans le règlement sur le Régime général d assurance médicaments (L.R.Q., c A-29.01, r.2) survenue alors qu il répondait aux dispositions précédentes d «enfant à charge», ne recevant aucune prestation en vertu d un programme d aide financière de dernier recours prévu à la Loi sur la sécurité du revenu et domicilié chez la personne adhérente. Est considéré comme «enfant à charge», tout enfant célibataire : de la personne adhérente, de sa personne conjointe ou des deux y compris l enfant légalement adopté, ou à l égard duquel la personne adhérente ou sa personne conjointe exerce une autorité parentale ou l exercerait si l enfant était mineur, dont la personne adhérente ou la personne conjointe assume le soutien. Hospitalisation L occupation d une chambre dans un centre hospitalier à titre de patiente ou patient alité admis, excluant toute période où la personne assurée ne reçoit que des services qui pourraient être dispensés par un centre d hébergement et de soins de longue durée ou un centre de réadaptation, qu il y ait une place disponible ou non dans un tel centre. 16
Invalidité totale Un état d incapacité résultant d une maladie, d un accident, d une grossesse, d un don d organe ou d une intervention chirurgicale reliée directement à la planification des naissances qui exige des soins médicaux continus et qui, pendant le délai de carence du régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée et les 24 mois qui suivent, empêche complètement la personne adhérente d exercer toutes et chacune des fonctions de son occupation régulière. Renseignements généraux Par la suite, un état d incapacité qui empêche complètement cette personne d exercer tout travail rémunérateur auquel elle est raisonnablement apte suivant son éducation, sa formation et son expérience. Les soins continus ne sont pas requis si l invalidité résulte de la perte de membres ou de la vue ou qu elle puisse être établie définitivement à la satisfaction de La Capitale. De plus, l invalidité totale est déterminée sans qu il soit tenu compte de l existence ou de la disponibilité d un tel emploi ou activité. Maladie Altération organique ou fonctionnelle considérée dans son évolution et comme une entité devant être définie par un médecin, y compris toute complication résultant de la grossesse. Médecin La ou le médecin membre en règle de sa corporation professionnelle. Même période d invalidité totale a) Durant l utilisation de la banque de congés de maladie et les 52 semaines subséquentes : toute période d invalidité totale ou des périodes successives d invalidité totale séparées par moins de 15 jours de travail effectif à temps plein ou de disponibilité pour un travail à temps plein, à moins que la personne employée n établisse, à la satisfaction de l employeur, qu une période subséquente est attribuable à une maladie ou à un accident complètement étranger à la cause de l invalidité précédente ; b) Par la suite, durant les 52 semaines subséquentes : toute période d invalidité totale ou des périodes successives d invalidité totale séparées par moins de 30 jours de travail effectif à temps plein ou de disponibilité pour un travail à temps plein, à moins que la personne employée n établisse, à la satisfaction de l employeur, qu une période subséquente est attribuable à une maladie ou à un accident complètement étranger à la cause de l invalidité précédente ; 17
NOTE : Les deux premiers paragraphes s appliquent à la grande majorité des personnes assurées en assurance traitement. Il existe cependant des variantes selon les conventions collectives qui s appliquent. c) Après l utilisation de la banque de congés de maladie et les 104 semaines subséquentes : toute période d invalidité totale ou des périodes successives d invalidité totale résultant d une même maladie, même grossesse ou même accident, séparées par des intervalles de travail à temps plein ou à temps partiel de moins de 180 jours, à moins que l invalidité totale, pendant une période, ne résulte d une maladie, d une grossesse ou d un accident tout à fait indépendant de la maladie, de la grossesse ou de l accident qui a causé l invalidité totale pendant la période précédente et que l invalidité totale ne débute qu après le retour au travail. Personne à charge La personne conjointe et les enfants à charge. Personne adhérente Toute personne employée qui est admissible à l assurance et qui est assurée par l un ou l autre des régimes décrits dans le présent contrat. Personne assurée La personne employée, la personne conjointe ou l un de leurs enfants à charge assuré en vertu du présent contrat. Personne conjointe Le terme «personne conjointe» a le sens suivant : La personne : qui est mariée ou unie civilement à la personne adhérente et qui cohabite avec elle ; ou qui vit maritalement avec la personne adhérente et que ces deux personnes sont les mère et père d un même enfant ; ou de sexe différent ou de même sexe, qui vit maritalement avec la personne adhérente depuis au moins un an. La dissolution du mariage ou de l union civile par divorce ou annulation fait perdre ce statut de personne conjointe, de même que la séparation de fait depuis plus de trois mois dans le cas de personnes vivant maritalement. 18
Lorsque la personne adhérente, ou la personne de sexe différent ou de même sexe qu elle présente publiquement comme sa personne conjointe est légalement mariée ou unie civilement à une autre personne, la définition de personne conjointe s applique à celle que la personne adhérente a désignée comme personne conjointe à La Capitale en lieu et place de la personne conjointe. Personne employée Une ou un fonctionnaire en poste au pays ou à l étranger, ou une personne à l emploi d un employeur visé par les conditions de travail s appliquant aux membres du Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec ou d une association syndicale reconnue par le Preneur. Renseignements généraux Personne non fumeuse Une personne qui, au cours des 12 derniers mois précédant la date de l attestation n a fumé aucun produit de tabagisme tel que cigarette, cigare, cigarillo ou pipe ni aucune drogue. Il est entendu que La Capitale peut demander périodiquement une confirmation du statut de personne non fumeuse ; la personne assurée doit alors être en mesure de répondre aux exigences en vigueur à cette date et retourner sa confirmation dans les 30 jours suivant la demande, faute de quoi, elle perd son statut de personne non fumeuse et ne bénéficie plus de la réduction de prime qui s y rattache à compter de la date de la demande de La Capitale. Personne retraitée Une personne cotisant au SPGQ au moment de sa retraite. Preneur Le Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec et, pour le secteur des collèges, le gouvernement du Québec et le Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec. Proche parent La personne conjointe, l enfant, le père, la mère, le beau-père, la belle-mère, le frère, la soeur, le demi-frère, la demi-soeur, le beau-frère, la belle-soeur, la belle-fille, le gendre, les grands-parents et les petits-enfants de la personne assurée. 19
Traitement ou traitement brut Le traitement ou salaire de la personne employée déterminé en vertu de sa convention collective de travail ou de tout règlement en tenant lieu pour établir sa protection aux régimes d assurance prévus au présent contrat. Voyage Voyage touristique ou d agrément ou activité à caractère commercial comportant une absence de la personne assurée de son lieu de résidence pour une période d au moins deux nuitées consécutives et nécessitant un déplacement d au moins 400 kilomètres (aller et retour) de son lieu de résidence ; est également considérée comme voyage une croisière d une durée prévue d au moins deux nuitées consécutives sous la responsabilité d un commerce accrédité. 2. Admissibilité Est admissible aux régimes, à compter de la date indiquée : la personne employée dont la semaine régulière de travail est de plus de 25 % du temps plein : après un mois de service continu ; la personne employée occupant un poste visé par les conditions de travail s appliquant aux membres du Syndicat de professionnelles et professionnels du gouvernement du Québec dont la semaine régulière de travail est de plus de 25 % du temps plein et qui n occupait pas antérieurement un poste visé par lesdites conditions de travail : à compter de la date de l acte de titularisation si cette date est postérieure au mouvement de personnel ou à compter de la date de nomination si l acte de titularisation est antérieur à la nomination ; la personne employée occasionnelle engagée pour surcroît de travail d une durée de plus de six mois ou pour un projet spécifique d une année ou plus ou à la suite de l absence d une personne employée pour une année ou plus est admissible à l assurance selon les règles énoncées précédemment. Toutefois, la personne employée occasionnelle réengagée à la suite d une interruption de 60 jours ou moins est admissible à compter de la date de son réengagement ; la personne conjointe ou l enfant à charge : à la même date que la personne adhérente si elle est déjà une personne conjointe ou un enfant à charge, sinon à la date où elle le devient ; toute personne adhérente qui prend sa retraite cesse d être assurée en vertu du présent régime, mais doit se prévaloir du régime à l intention des personnes 20
retraitées, à moins d être âgée de 65 ans ou plus. Pour plus de détails, veuillez vous référer au point 9 de la page 26 ; dans le cas d un nouveau groupe de personnes employées accepté par le Comité et dans le cas d un nouveau groupe de personnes employées qui devient sujet aux conventions collectives après la date d entrée en vigueur du présent contrat, lesdites personnes employées sont admissibles à l assurance en vertu de la présente police à la date d acceptation du groupe arrêtée par le Comité. Renseignements généraux 3. Participation La participation au régime d assurance maladie est obligatoire pour la personne employée ; toutefois, cette personne peut, moyennant un préavis écrit à son employeur, refuser ou cesser de participer audit régime à condition qu elle établisse qu elle-même, sa personne conjointe ou ses enfants à charge sont assurés en vertu d un régime d assurance groupe comportant des prestations similaires ou qu elle est elle-même assurée à titre de personne conjointe ou d enfant à charge. Pour plus de détails, veuillez vous référer à la page 31. La personne doit faire un choix entre les trois régimes. Ce choix doit être maintenu pour une période minimale de 36 mois. Après cette période, la personne peut modifier son choix sans preuves d assurabilité et sans examen médical. La participation au régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée est obligatoire pour la personne employée. Cependant, certaines personnes employées peuvent exercer un «droit de renonciation» de participation. Pour plus de détails, veuillez vous référer à la page 59. La participation au régime d assurance vie est facultative. Pour plus de détails, veuillez vous référer à la page 69. La participation à la garantie d assurance «maladies redoutées» est facultative ; toutefois, il est nécessaire de détenir la garantie d assurance vie de base de la personne adhérente et la garantie d assurance vie de base de la personne conjointe et des enfants à charge (dans le cas de la personne conjointe) pour adhérer à cette garantie. Pour plus de détails, veuillez vous référer à la page 73. 21
4. Changements de régime d assurance maladie Au cours de la période obligatoire de maintien de 36 mois, les seules situations permettant des changements de régime (à la hausse ou à la baisse) sont celles présentées ci-après, en autant que la demande soit présentée dans les 31 jours suivant l événement. Aucune autre modification n est permise. Les changements de régime à la hausse (régime de base à intermédiaire ou régime intermédiaire à enrichi) ou à la baisse (régime enrichi à intermédiaire ou régime intermédiaire à base) ne sont permis que lors d un des événements suivants : une personne conjointe devient admissible ; naissance ou adoption d un premier enfant ; fin de l exemption de la personne conjointe ou des enfants à charge ; divorce, séparation ; décès de la personne conjointe ; terminaison de l admissibilité du dernier enfant à charge. Le changement de régime entre en vigueur le premier jour de la première période de paie qui suit la réception par l employeur de la demande écrite à cet effet. Note importante : Tout changement de régime signifie le début d une nouvelle période de participation de 36 mois. Cependant, lors d un changement de protection (individuelle, monoparentale ou familiale) dans le même régime, la période de 36 mois en cours se poursuit. De plus, le passage d un régime à l autre ne peut se faire qu à raison d un palier à la fois (base à intermédiaire, intermédiaire à enrichi), et ce, qu il s agisse d un changement à la hausse ou à la baisse. 22
5. Changement de protection Assurance vie et assurance traitement en cas d invalidité prolongée Lorsque se produit un changement de traitement ou tout autre événement affectant la protection ou la prime, l employeur doit en aviser La Capitale, par écrit, dans les 60 jours. Renseignements généraux Assurance maladie a) Augmentation La personne adhérente assurée selon une protection individuelle ou monoparentale et qui opte par la suite pour une protection monoparentale ou familiale voit sa nouvelle protection prendre effet à la date à laquelle elle prend une personne conjointe ou prend à charge un enfant ou dès que ses personnes à charge cessent d être protégées par un régime d assurance groupe comportant des prestations similaires et pourvu qu une nouvelle demande d adhésion soit remplie par la personne employée et reçue par La Capitale dans les 30 jours qui suivent la date à laquelle la personne employée prend une ou des nouvelles personnes à charge ou la terminaison de leur protection par le régime similaire. Si la demande de changement de protection parvient à La Capitale plus de 30 jours après l événement, le changement de protection et les primes afférentes prennent effet rétroactivement à la date de l événement. Toutefois, la rétroactivité n excédera jamais 12 mois et les frais engagés pendant cette période seront admissibles à un remboursement. b) Réduction La même procédure s applique à la personne adhérente assurée selon une protection familiale ou monoparentale et qui opte par la suite pour une protection monoparentale ou individuelle. Dans un tel cas, la nouvelle protection prend effet à la date à laquelle aucune personne ne se qualifie comme personne conjointe ou enfant à charge, selon le cas, ou dès que ses personnes à charge sont protégées par un régime d assurance groupe comportant des prestations similaires et pourvu qu une demande en ce sens soit remplie par la personne employée et reçue par La Capitale dans les 30 jours qui suivent cette date, sinon à la date de réception de la demande par La Capitale. 23
6. Droit d exemption Assurance maladie a) Exemption Une personne employée ou les personnes à sa charge peuvent refuser ou cesser de participer au régime d assurance maladie à la condition qu elles attestent, à la satisfaction de La Capitale, qu elles sont assurées en vertu d un contrat collectif d assurance comportant des protections similaires. Pour ce faire, elles doivent remplir le formulaire «Demande d adhésion ou de modification» disponible chez l employeur. Ce dernier le fera parvenir à La Capitale. L exemption prend effet le premier jour de la première période de paie suivant l acceptation de la demande par La Capitale. b) Terminaison de l exemption La personne exemptée du présent régime d assurance maladie qui cesse d être protégée en vertu d un régime collectif peut réintégrer le régime d assurance maladie à la condition d en faire la demande par écrit à La Capitale dans les 30 jours qui suivent la cessation de l assurance ayant permis l exemption. Pour ce faire, elle doit remplir le formulaire «Demande d adhésion ou de modification» disponible chez l employeur. Ce dernier le fera parvenir à La Capitale. La protection en vertu du présent régime prend alors effet à la date de cessation de l assurance ayant permis l exemption. Si la demande de terminaison de l exemption parvient à La Capitale plus de 30 jours après l événement, le changement prend effet rétroactivement à la date de l événement. Toutefois, la rétroactivité n excédera jamais 12 mois et les frais engagés pendant cette période seront admissibles à un remboursement. 7. Transformation Assurance maladie de la personne adhérente Le droit de transformation permet à la personne adhérente, sa personne conjointe ou ses enfants à charge d obtenir, sans preuves d assurabilité, par un contrat distinct, une protection d assurance maladie aux taux et conditions fixés par La Capitale et alors en vigueur pour ce genre de protection, à condition d en faire la demande par 24
écrit au siège social de La Capitale dans les 31 jours de l un des événements suivants : a) la personne adhérente cesse d être admissible au régime d assurance maladie avant la terminaison du contrat. Le droit de transformation peut alors être exercé pour la personne adhérente elle-même et pour sa personne conjointe ou ses enfants à charge, si elle les protégeait ; b) la personne conjointe ou l enfant à charge cesse de répondre à la définition prévue au présent contrat ; c) six mois après le décès de la personne adhérente. Renseignements généraux Ce droit de transformation n est pas disponible pour la personne adhérente qui prend sa retraite puisqu elle est alors admissible au régime d assurance maladie offert à l intention des personnes retraitées. Assurance vie de base de la personne adhérente La personne adhérente qui cesse d être admissible à la présente garantie du fait de la cessation de son emploi ou de son appartenance au groupe a le droit, si elle en fait la demande par écrit au siège social de La Capitale dans les 31 jours de la cessation de son admissibilité, de transformer sans preuves d assurabilité la présente garantie en une police individuelle d assurance permanente ou temporaire d un genre alors émis par La Capitale. Le montant d assurance vie transformée ne peut excéder le moindre des montants suivants : le montant d assurance vie que lui accorde la présente garantie, réduit du montant d assurance prévu dans un autre contrat collectif auquel la personne adhérente est devenue admissible au moment d exercer son droit de transformation ; 200 000 $. Le droit de transformation ne s applique pas à la personne adhérente qui prend sa retraite puisqu elle est alors admissible à l assurance vie offerte à l intention des personnes retraitées. La protection d assurance vie de la personne adhérente demeure en vigueur durant la période au cours de laquelle elle a droit d exercer son droit de transformation. 25
Assurance vie de la personne conjointe et des enfants à charge Lorsqu une personne conjointe ou un enfant à charge cesse d être admissible à la présente garantie du fait de la terminaison de l assurance de la personne adhérente à la suite de son décès, de la cessation de son emploi ou de son appartenance au groupe ou du fait que la personne conjointe ou l enfant à charge ne répond plus à la définition de «personne à charge», elle a le droit, si elle en fait la demande par écrit au siège social de La Capitale dans les 31 jours de la cessation de son admissibilité, de transformer sans preuves d assurabilité la présente garantie en une police individuelle d assurance permanente ou temporaire d un genre alors émis par La Capitale. Le montant d assurance vie transformée est égal ou inférieur au montant d assurance vie que lui accorde la présente garantie, réduit du montant d assurance prévu dans un autre contrat collectif auquel elle est devenue admissible au moment d exercer son droit de transformation. Ce droit ne s applique pas si la personne conjointe ou l enfant à charge cesse d être admissible à l assurance à la suite de la retraite de la personne adhérente. La protection d assurance vie de la personne conjointe ou l enfant à charge demeure en vigueur durant la période au cours de laquelle elle a droit d exercer son droit de transformation. 8. Continuation de l assurance de la personne conjointe ou des enfants à charge à la suite du décès de la personne adhérente Lors du décès d une personne adhérente, la participation de la personne conjointe ou des enfants à charge aux régimes d assurance qu ils détiennent alors est maintenue en vigueur sans paiement de primes pour une période de six mois. 9. Régime d assurance collective à l intention des personnes retraitées Pour conserver une protection d assurance collective, la personne retraitée doit aviser La Capitale en lui retournant la demande d adhésion dans les 60 jours de la date de sa retraite. Il est à noter que l adhésion au régime d assurance collective offert aux professionnelles et professionnels retraités du gouvernement du Québec est obligatoire pour les personnes retraitées de moins de 65 ans. La demande d adhésion est disponible auprès de La Capitale. 26
10. Exonération des primes en cas d invalidité totale Maladie Si une personne adhérente devient totalement invalide, son assurance, incluant celle de la personne conjointe ou des enfants à charge, s il y a lieu, est maintenue en vigueur sans paiement de primes tant que dure l invalidité, pourvu que le contrat soit en vigueur, mais sans dépasser 65 ans. L exonération des primes est accordée sans preuves justificatives à La Capitale dès que la personne adhérente a droit aux prestations d assurance traitement prévues à ses conditions de travail pour la période d invalidité donnant droit à ces prestations d assurance traitement. Après l expiration de ladite période d invalidité, l exonération des primes ne s applique que lorsque l invalidité donne droit aux prestations du régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée ou y aurait donné droit si la personne adhérente avait choisi d être assurée en vertu dudit régime, et ce, que des prestations soient versées ou non. Renseignements généraux Assurance vie et assurance traitement en cas d invalidité prolongée Si une personne adhérente devient totalement invalide, son assurance est maintenue en vigueur sans paiement de primes tant que dure l invalidité, sans toutefois dépasser son 65 e anniversaire de naissance, que le contrat soit en vigueur ou non. L exonération des primes est accordée sans preuves justificatives à La Capitale dès que la personne adhérente a droit aux prestations d assurance traitement prévues à ses conditions de travail pour la période d invalidité donnant droit aux prestations d assurance traitement. Par la suite, l exonération des primes s applique tant que l invalidité répond à la définition d invalidité du contrat. 11. Bénéficiaire Toute personne adhérente peut désigner un seul bénéficiaire ou changer un bénéficiaire déjà désigné sur déclaration écrite et déposée au siège social de La Capitale. La Capitale n est pas responsable de la validité de tout changement de bénéficiaire. Les droits d un bénéficiaire qui décède avant la personne adhérente retournent à cette dernière. Si, au moment du décès de la personne adhérente, cette dernière n a pas désigné de bénéficiaire par écrit, le montant d assurance fait partie du patrimoine de la personne adhérente. 27
12. Absence du travail a) Dans le cas d une absence temporaire avec traitement, l assurance demeure en vigueur pour autant que les primes continuent d être versées de façon habituelle à La Capitale. b) Dans le cas d une absence temporaire sans traitement autre qu un congé sans traitement d une durée inférieure à 30 jours, la personne adhérente peut exercer l une des options suivantes : maintenir en vigueur l ensemble de ses protections. Dans un tel cas, la personne adhérente doit en faire la demande avant le début de l absence temporaire sans traitement ou au plus tard 30 jours après le début de ladite absence. L ensemble des régimes auxquels participe la personne adhérente est alors maintenu tant et aussi longtemps que les primes continuent d être versées à La Capitale ; maintenir en vigueur uniquement sa protection en vertu du régime d assurance maladie pour la durée de l absence. Dans un tel cas, ses autres protections reprennent automatiquement dès le retour effectif au travail avec traitement. Cette disposition s applique automatiquement à toute personne adhérente qui n a pas demandé le maintien de ses protections selon les modalités décrites au point précédent. c) Dans le cas d un congé sans traitement d une durée inférieure à 30 jours, l ensemble des protections de la personne adhérente est automatiquement maintenu en vigueur et les primes afférentes doivent continuer d être versées à La Capitale. d) Dans le cas d un congé partiel sans traitement, toutes les protections sont maintenues comme si la personne adhérente était au travail à plein temps et à plein traitement et les primes sont perçues selon cette même base. e) Relativement à la personne adhérente qui participe au régime de congé sans traitement à traitement différé : pendant les périodes de travail de la personne adhérente, ses protections d assurance et les primes afférentes sont établies sur la base du traitement qu aurait reçu la personne adhérente n eût été de sa participation au régime de congé sans traitement à traitement différé ; pendant les périodes de congé de la personne adhérente, celle-ci peut exercer l une des options suivantes : > maintenir en vigueur l ensemble de ses protections. Dans un tel cas, la personne adhérente doit en faire la demande avant le début de la période 28
de congé ou au plus tard 30 jours après le début de ladite période. L ensemble des régimes auxquels participe la personne adhérente est alors maintenu tant et aussi longtemps que les primes continuent d être versées à La Capitale. Les protections d assurance et les primes afférentes sont alors établies sur la base du traitement qu aurait reçu la personne adhérente n eût été de sa participation au régime de congé sans traitement à traitement différé. > maintenir en vigueur uniquement sa protection en vertu du régime d assurance maladie pour la durée de la période de congé. Dans un tel cas, ses autres protections reprennent automatiquement dès le retour effectif au travail avec traitement. Cette disposition s applique automatiquement à la personne adhérente qui n a pas demandé le maintien de ses protections selon les modalités décrites au point précédent. f) Dans le cas où une personne adhérente est congédiée et que ce congédiement est contesté par voie de grief ou de recours à l arbitrage au sens du Code du travail, cette personne peut maintenir sa participation à l ensemble des régimes et continuer d être assurée de même que la personne conjointe ou les enfants à charge, s il y a lieu, jusqu à ce que la décision finale, incluant les procédures d appel, le cas échéant, soit rendue en payant elle-même à La Capitale la prime prévue au contrat. Dans un tel cas, une demande écrite de maintien de protection doit être transmise à La Capitale dans les 60 jours suivant la date de congédiement. Des modalités particulières s appliquent toutefois au régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée comme décrit au point 7.4 de la page 65 de la présente brochure. g) Dans les cas de grève ou lock-out, l assurance demeure en vigueur pour autant que les primes continuent d être versées à La Capitale ou qu une entente relative au paiement desdites primes intervienne entre le syndicat et La Capitale. Renseignements généraux 13. Fin de l assurance Sous réserve des dispositions relatives à la prolongation en cas de transformation (voir point 7 de la page 24), à l exonération des primes (voir point 10 de la page 27) ou à la prolongation de la protection en cas de terminaison de l assurance (voir point 2 de la page 32), l assurance d une personne adhérente, de la personne conjointe ou des enfants à charge prend fin à la première des dates suivantes : à la date de la résiliation du contrat d assurance collective ; à la date à laquelle la personne adhérente quitte son emploi, sauf pour la retraite ; 29
à la date à laquelle la personne adhérente cesse d être admissible à l assurance ; à la date d échéance des primes exigibles pour une personne adhérente en vertu du contrat si elles ne sont pas versées à La Capitale avant l expiration du délai de grâce de 31 jours accordé pour leur paiement ; à la date du début de la première période de paie complète qui suit ou qui coïncide avec la date de réception par l employeur de l avis écrit d une personne adhérente qui désire mettre fin à sa participation aux régimes optionnels ; relativement au régime d assurance traitement en cas d invalidité prolongée, à l âge de 64 ½ ans ou au début d un congé de préretraite totale conduisant à la retraite ; relativement à un régime ouvrant droit à l exonération de prime, à la date à laquelle se termine telle exonération de prime à moins que la personne adhérente n ait repris les paiements de sa prime en tant que personne employée admissible ou qu elle n ait adhéré au régime offert à l intention des personnes retraitées ; dans le cas de la personne conjointe ou d un enfant à charge, à la date où la personne conjointe ou l enfant à charge cesse de répondre à la définition prévue au présent contrat ; dans le cas de la personne conjointe ou d un enfant à charge, à la date du début de la première période de paie complète qui suit ou qui coïncide avec la date de réception par l employeur de l avis écrit d une personne adhérente qui désire dorénavant être couvert selon une protection monoparentale ou individuelle, selon le cas ; à la date à laquelle la personne adhérente atteint l âge de 65 ans ou à la date à laquelle elle prend sa retraite, selon la première éventualité, quant aux garanties d assurance en cas de mort ou mutilation accidentelles et d assurance «maladies redoutées» ; relativement et uniquement pour le régime d assurance maladie, à la date du début de la première période de paie suivant l acceptation de La Capitale de la demande de la personne adhérente à l effet qu elle désire être exemptée dudit régime ; relativement à une employée ou un employé temporaire, à la date de sa mise à pied ; à la date à laquelle la personne adhérente prend sa retraite. La personne invalide exonérée qui atteint l âge de 65 ans est considérée dès lors comme retraitée. Le régime d assurance collective à l intention des personnes retraitées décrit précédemment au point 9 de la page 26 est alors obligatoire pour les personnes retraitées âgées de moins de 65 ans. 30