L OSTEOPOROSE ET SES TRAITEMENTS Bernard Cortet, Département Universitaire de Rhumatologie, CHU Lille & EA 432
Définition de l ostéoporose «L ostéoporose est une maladie caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une détérioration de la qualité de l os qui altèrent la résistance osseuse et augmentent le risque de fractures 1,2» Normal 3 Ostéoporose 3 1. Consensus Development Conference, JAMA 21; 285: 785-95 2. L ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes: méthodes diagnostiques et recommandations: ANAES 21 3. Dempster DW et al, J Bone Miner Res. 1986; 1: 15-21;
Epidémiologie L incidence de l ostéoporose est en constante augmentation en raison du vieillissement de la population. Incidence chez les femmes : de 6 à 75 ans = 25 % de 75 ans et plus = 5 % 4 % des femmes de 5 ans seront victimes d une ou plusieurs fractures. Kanis J. A. et al. The diagnosis of osteoporosis. J. Bone Miner. Res. 1994, 9 (8) : 1137-1141 Melton LJ, et al. Perspective. How many women have osteoporosis? J. Bone Min. Res. 1992, 7 (9) : 15-11
Ostéoporose: Principaux sites de fractures rachis hanche poignet
Incidence/1, sujets-année Incidence des fractures ostéoporotiques en fonction de l âge Hommes Femmes 3, Hanche 2, 1, Hanche Vertèbres Colles' Vertèbres Colles' 35 65 >85 35 65 >85 Groupes d âges Cooper et al, 1992
Ostéoporose = risque accru de fractures Les différents sites : Nouvelles fractures vertébrales Fractures non vertébrales (fractures périphériques) dont la redoutable fracture du col fémoral Les délais de récidive : à court terme (notion de «cascade fracturaire») à moyen et long terme L objectif du traitement est de prévenir le risque de nouvelle fracture
Objectif du traitement anti-ostéoporotique: prévenir la récidive fracturaire Réduire le risque de fractures vertébrales et non vertébrales, dont la fracture de hanche Réduire rapidement le risque de fractures Réduire le risque de fractures à long terme
Le risque de récidive fracturaire est important à court terme Analyse rétrospective des groupes Ca + Vit D des études VERT et HIP (N = 381) pour déterminer le risque de récidive fracturaire dans l année suivant une fracture vertébrale incidente Dans l année qui suit une fracture vertébrale, 1 patiente sur 4 (26%) subit une nouvelle fracture vertébrale ou nonvertébrale vertebrale hanche/bassin poignet jambe/humerus Lindsay et al, Osteoporosis International, 22
Incidence de fractures (Taux/1) Incidence de fractures (Taux/1) Le risque est maximal immédiatement après la fracture Risque de fracture après un trauma minime 275 275 25 25 225 225 2 2 175 175 15 15 125 1 75 5 25 Avec fracture Population générale 3 6 9 12 24 36 48 125 1 75 5 25 Avec fracture Population générale 3 6 9 12 24 36 48 Mois écoulés depuis la fracture Risque observé chez les femmes de 6 et 8 ans après une fracture vertébrale nécessitant une hospitalisation et dans la population générale Johnell et al, Osteoporosis Int (21)12:27-214
INDICATIONS PROPOSEES CHEZ LES PATIENTS (hommes, femmes, enfants) ayant des signes d ostéopathie fragilisante Découverte ou confirmation radiologique d une fracture vertébrale sans contexte traumatique ni tumoral, Antécédent personnel de fracture périphérique de fragilité (sont exclues les fractures du crâne, du rachis cervical, des doigts et des orteils).
INDICATIONS PROPOSES CHEZ LES PATIENTS ayant une pathologie potentiellement inductrice d une ostéopathie fragilisante Antécédents documentés de pathologie inductrice : hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogénèse imparfaite. Traitements favorisant la fragilité osseuse : Corticothérapie systémique ( 3 mois, > 7,5mg/j) Traitements induisant une carence en stéroïdes sexuels (agonistes de la GnRH).
DANS LE CAS PARTICULIER DE L OSTEOPOROSE POST-MENOPAUSIQUE Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1 er degré, Indice de masse corporelle < 19 kg/m 2, Ménopause avant 4 ans, quelle qu en soit la cause, Antécédent de corticothérapie systémique ( 3 mois, > 7,5mg/j).
INDICATION D UN SECOND EXAMEN A l arrêt d un traitement anti-ostéoporotique (sauf arrêt pour effet indésirable), Chez la femme ménopausée non fracturée si le premier examen montre une densité normale ou une ostéopénie, après 3 à 5 ans, en fonction de l apparition de facteurs de risque.
LES TRAITEMENTS Médicaments antirésorptifs THM (Estrogènes, Progestatifs) SERM Bisphosphonates Médicaments ostéoformateurs PTH Agents découplants Ranélate de strontium Ca-Vit D
Quel bilan biologique?
Quelle rentabilité pour le bilan biologique? Peu d informations existent : Une étude rétrospective dans un hôpital universitaire danois (1) : 799 patients âgés de 19 à 94 ans avec ostéoporose. => 4.9% des patients ostéoporotiques avec un pic monoclonal. Risque absolu de myélome multiple.8% (95%CI.11-1.7). Une étude transversale américaine (2) : 173 femmes patients âgés de 46 à 87 ans avec ostéoporose => 32% avec une anomalie du métabolisme phosphocalcique (hypercalciurie 9.8% - malabsorption 8.1% - déficit en vitd 4.1% hyperpth I ou II 6.9% - Hyperthyroidisme exogène 2.3%). (1) Abrahamsen B, BMJ 25;33:818-822 (2) Tannenbaum C, JCEM 22;87:4431-7
LES TRAITEMENTS Médicaments antirésorptifs THM (Estrogènes, Progestatifs) SERM Bisphosphonates Médicaments ostéoformateurs PTH Agents découplants Ranélate de strontium Ca-Vit D
Les effets anti-fracturaires
Effets des agents anti-ostéoporotiques sur l incidence des fractures vertébrales (FV) chez la femme ménopausée ostéoporotique Pas d essai comparatif direct DMO lombaire Risque Relatif vs pbo (95% CI) Raloxifène 6 mg/j FV à l inclusion Pas de FV à l inclusion 2.2 2.9 Alendronate 5/1 mg/j FV à l inclusion Pas de FV à l inclusion 6.2 6.8 3 ans Risedronate 5 mg/j FV à l inclusion Pas de FV à l inclusion 4.3 5.9 Tériparatide 2 microg/j En moyenne 2.3 FV à l inclusion 9 1.5 ans.5 1. 1 - Delmas Lancet 22 2 - Black DM et al. Lancet 348:1535 1541, 1996 3 - Cummings SR et al. JAMA 28:277 282, 1998 4 - Harris ST et al. JAMA 282:1344 1352, 1999 5 - Reginster JY et al. Osteoporosis Int 11:83 91, 2 6 - Chesnut CH et al. Am J Med 19:267 276, 2 Données non comparatives
Efficacité des agents sur les fractures non-vertébrales RLX 6, 12 (MORE) Risque Relatif ± IC 95% ALN 5/1 (FIT1) ALN 5/1 (FIT2) RIS 5 (VERT-NA) RIS 5 (VERT-MN) RIS 2.5/5 (Hip Study) IBN Teriparatide 2µg Strontium ranelate (SOTI) Strontium ranelate (TROPOS).2.6 1. Avec fr vert prévalente sans fr vertébrale prévalente avec ou sans fr vertébrale prévalente Adapté de Delmas, Lancet 22 jun 8;359(9322):218-26.
% de femmes avec 1 fracture de hanche Effets des Traitements Antirésorptifs sur l Incidence des Fractures de Hanche Pas d essai comparatif direct 4 3 2 1 NS P=.47 NS NS NS P=.9 NS Raloxifene Alendronate Alendronate Risedronate Risedronate Risedronate Teriparatide MORE 1 FIT 1 2 FIT 2 3 VERT NA 4 VERT MN 5 HIP 7-79 6 FPT 7 Age 66.6 71 67.7 68 71 74.3 69 % FV 36.4 68 79 98 38 1 DMO FN.57.56.593.62.576.64 1. Ettinger B, et al. JAMA 1999; 282:637-45. 2. Black DM, et al. Lancet. 1996;348:1535-1541. 3. Cummings SR, et al. JAMA. 1998;28:277-282. 4. Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344-1352. 5. Reginster JY, et al. Osteoporos Int. 2;11:83-91. 6. McClung MR, et al. N Engl J Med. 21;344:333-34. 7. Neer RM, et al. N Engl J Med. 21; 344:1434-41.
CALCIUM ET VITAMINE D
Cumulative Probability of Fracture Effet d une Supplémentation en Calcium- Vitamine D sur le risque de Fractures chez la Femme Agée institutionnalisée Hip Fracture Other Nonvertebral Fracture,9 P =,4,9 P =,15,6,6,3,3 6 12 18 6 12 18 Months Figure 1. Cumulative Probability of Hip Fracture and Other Nonvertebral Fracture in the Placebo Group ( ) and the Group Treated with Vitamin D 3 and Calcium ( ), Estimated by the life-table Method and Based on the Lenght of Time to the First Fracture. Chapuy MC, NEJM 1992, 327:1637-42
Effet Anti-Fracturaire d un Supplément en Calcium chez des Femmes Ménopausées Proportion de patients sans fracture (%) 1 85 Calcium NS Placebo Etude CAIFOS 3 6 Mois Kannus P, NEJM. 2, 343:156-13
Vitamine D : effets osseux Insuffisante pour prévenir les fractures La supplémentation est insuffisante pour prévenir les fractures Objectif (1) : évaluer l efficacité d une supplémentation en calcium et vitamine D sur une période de 3 ans en prévention secondaire d une fracture chez 5 292 patients qui ont eu une fracture suite à un traumatisme mineur au cours des 1 dernières années Objectif (2) : évaluer l efficacité d une supplémentation en calcium et vitamine D sur la prévention de fractures parmi 3 314 femmes à risque élevé de fracture de la hanche 1. Grant AM et al. Lancet 25;365:1621-28. 2. Porthouse J et al. BMJ 25;33:13.
Vitamine D : effets osseux Dose et risque de fracture Méta-analyse Bishoff-Ferrari HA et al. JAMA 25; 293: 2257-2264.
Vitamine D : effets extra-osseux Diminution du risque de chute de 49 % Essai contrôlé randomisé en double aveugle Vitamine D (8 UI/j) + calcium (1 2 mg/j) Calcium seul (1 2 mg/j) 122 femmes hospitalisées en long séjour (63 à 99 ans) suivies pendant 12 semaines IC 95% (14-71 %) Concentration sérique moyenne à l inclusion de 25(OH)D : 12 ng/ml Bischoff HA et al. J Bone Miner Res 23;18:343-51.
Vitamine D et risque de chute Bischoff-Ferrari HA. JAMA 24; 291: 1999-26.
SERM Mécanisme d action du raloxifène RLX OB IL-6 IL-1 TNF-a RANK os Résorption osseuse Ostéoclaste coeur ER, ER foie : ER SNC ER, ER Os ER, ER sein ER, ER intestin ER Tractus urogénital ER, ER Le Raloxifène stimule la production d OPG par les ostéoblastes Le Raloxifène inhibe la production d IL-1, IL6, TNF- par les ostéoblastes Taranta et al Bone 3:368-376;22 Viereck et al JCEM 88:426-4213;23 Gianni et al JCEM;89(12):697-9;24
% de femmes ave une fracture vertébrale incidente RLX et fractures vertébrales 25 2 15 RR.7 (95% CI =.56,.86) 3% 1 5 RR.45 (95% CI =.29,.71) Sans FV à l inclusion 55% 5% RR 38% RR Avec FV à l inclusion Placebo Raloxifene 6 mg/j Effet maintenu à 4ans Sans Avec FV prévalente 4ème année seule Ettinger et al. JAMA 1999
Incidence des fractures non vertébrales RLX et fractures périphériques 15 1 P =.244 5 Placebo Raloxifène 6 12 18 24 3 36 Mois MORE - 36 Mois Ettinger et al., JAMA 1999
Incidence cumulée pour 1 femmes Effets extra-osseux du RLX : risque cardio-vasculaires RUTH : critère principal = accidents coronariens Femmes ménopausées à haut risque CV 11 femmes randomisées Suivi moyen 5 ans Pas de modification du risque cardio-vasculaire Pas de surmortalité Pas nombre d AVC mais surmortalité post-avc objectifs IIaires: confirme bénéfices anti-fracturaire et sein, risque thrombo-embolique 14 Placebo Raloxifene 12 1 8 6 4 2 p=.4 Accidents coronariens 1 2 3 4 5 6 7 années Barrett-Connor E et al. N Engl J Med., 26
Taux moyen d'évènements pour 1 RLX et cancer du sein Etudes MORE et RUTH : cancers du sein invasifs chez femmes ménopausées ostéoporotiques ou à haut risque cardio-vasculaire 4. 3.5 3. 2.5 2. 1.5 1..5 RR.16 ER+ Nbre total de cas = 41-84% Placebo Raloxifene RR 1.13 ER- Nbre total de cas = 13 Incidence des cancers du sein MORE-4 ans Cauley J, et al. Breast Cancer Res Treatment. 21 Etude STAR : 19747 femmes à haut risque de cancer du sein raloxifène versus tamoxifène 5 ans- résultats intermédiaires 1 8 312 RR = 1.2 6 4 2 163 168 Nombre d événements Risque attendu selon le score de Gail TAM Raloxifène Lands et al. JAMA, 26
Les Bisphosphonates O - Cl O - O P C P O O - Cl O - Non amino-bps Clodronate (Clastoban ) Etidronate (Didronel ) Analogues des pyrophosphates Forte affinité pour l os Liaison à hydroxyapatite CH 3 CH 3 N O HO P C O OH OH P OH OH P C P Amino-BPs Pamidronate (Arédia ) Alendronate (Fosamax ) Risedronate (Actonel ) Ibandronate (Bonviva ) Zoledronate (Aclasta, Zometa ) Durée de vie +++ dans organisme Chaînes latérales déterminent : attachement à la matrice inhibition de la résorption
Incidence cumulée Incidence cumulée ALN et fractures vertébrales de 47% de l incidence des FV morphométriques 15% placebo vs 8% dans le groupe ALN de 55% de l incidence de nouvelles FV cliniques 5% placebo vs 2,3% dans le groupe ALN FIT1 Quel que soit : Âge DMO au col Nbre de fr. prévalentes de 9% des FV multiples de 44% des FV morphométriques de 36% des FV cliniques si T-score <-2,5 DS FIT2 5 59% 4 PBO 3 P <.3 2 1 6 12 18 24 3 36 Mois ALN P <.5 3 2 1 63% P <.14 PBO ALN 6 12 18 24 3 36 Mois Black DM et al. Lancet. 1996
Patientes (%) avec nouvelle(s) fracture(s) vertébrale(s) RIS et fractures vertébrales VERT-NA : 65% à 1 an 41% à 3 ans VERT-MN 61% à 1 an 49% à 3 ans Watts (analyse post-hoc) 9% FV multiples 68% FV si FV à l inclusion 35 3 25 2 15 1 5 VERT-MN Contrôle Ris 5 mg Boonen (femmes>8 ans) 81% FV 36 mois Reginster et coll. Osteoporosis Int 2
IBD et fractures vertébrales
Incidence des fractures (%) Etude BONE Réduction substantielle de l incidence des nouvelles fractures vertébrales sous ibandronate oral à 3 ans 1 8 6 4 2 62% réduction du risque fracturaire t Placebo Ibandronate Ibandronate quotidien intermittent ns 5% réduction du risque fracturaire ITT à 3 ans p=.1 et p=.6 vs placebo pour la réduction de risque relatif NS = non significatif (P =.2785 entre groupes pour l incidence des fractures) Ibandronate oral intermittent Réduction significative du risque de 48% pour les nouvelles fractures vertébrales cliniques (p=.143) 5% pour les fractures vertébrales cliniques ou s aggravant (p=.5) 39 Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 24;19:1241 9
Etude MOBILE Augmentation de la DMO lombaire sous Ibandronate oral mensuel à 1 et 2 ans Modification moyenne / inclusion (%) 7 2 ans 6.6 6 5 4 3.9 4.3 1 an 4.1 4.9 5. 5.3 5.6 3 2 1 2.5mg 5+5mg 1mg 15mg 2.5mg 5+5mg 1mg 15mg quotidien mensuel mensuel mensuel quotidien mensuel mensuel mensuel Analyse PP, l analyse en ITT corrobore les résultats de l analyse PP p =.2 vs ibandronate quotidien (2.5mg) p <.1 vs ibandronate quotidien (2.5mg) Miller PD, et al. J Bone Miner Res. 25 ; 2 : 1315-22 Cooper C, et al. Ann Rheum Dis 25; 64 (Suppl.3) : 68 (OP36)
Modification moyenne /inclusion (%) Etude MOBILE Augmentations substantielles de la DMO de la hanche sous Ibandronate oral mensuel à 2 ans 2.5mg quotidien 5+5mg mensuel 7 6 5 4 1mg mensuel 15mg mensuel 3 2 1 Analyse PP à 2 ans Hanche totale Col fémoral Trochanter P <.5 vs ibandronate quotidien (2.5mg) Cooper C, et al. Ann Rheum Dis 25; 64 (Suppl.3) : 68 (OP36)
Incidence cumulée Fractures de hanche (%) ALN et fractures périphériques FIT1 : de 51% incidence des fractures de hanche de 5% incidence des fractures du poignet FOSIT : 47% fractures non vertébrales à 1 ans FIT2 : pas de des fr. périphériques globales sous-groupe DMO<-2,5 : 36% FNV 3, 2, Réduction de 63% Black (analyse à 3-4 ans) : 63% FESF méta-analyses (Cranney, Papapoulos) 1, 6 12 18 24 3 36 Temps (mois) Alendronate (n=1841) Placebo (n=1817) Black DM, et coll. JCEM. 2; 85: 4118-4124.
Critères d inclusion Groupe 1 DMO basse n = 5445 7-79 ans T-Score du col fémoral < - 4 OU T-Score du col fémoral < - 3 plus au moins 1 facteur de risque Groupe 2 Facteurs de risque n = 3886 > 8 ans Pas de critère DMO exigé Au moins 1 facteur de risque
% de patientes Fractures fémorales Population totale Contrôle RIS 6 5 4 3 3 % RR=.7 (.6-.9) p=.2 2 1 Population ITT
% de patientes Fractures fémorales Groupe 1 Contrôle RIS 6 5 4 3 39 % RR=.61 (.4-.9) p=.2 NNT= 72 58 % RR=.42 (.2-.7) p<.1 NNT = 28 2 1 Toute population Population avec fractures vertébrales
% incidence Hip Fracture Group 2 Subsets Control RIS 12 1-25% CI=(-31,57%) p=.37 8 6-18% CI=(-4,2%) p=.36-9% CI=(-8,35%) p=.43 4 2 43/1313 78/2573 21/316 31/625 22/997 47/1948 Group 2 Low BMD Risk Factors
% patientes avec fracture non-vertébrale Fractures Non-vertébrales 14 12 1 8 ECR Contrôle ECR Risedronate Risédronate REAL 59% P=.2 14 12 1 8 ECR Contrôle ECR Alendronate Alendronate REAL 36% 6 4 2 6 12 18 24 3 36 6 4 2 P=.2 6 12 18 24 3 36 T (mois) T (mois) n=1172; Patientes avec LS BMD T-score <-2.5. Fractures nonvertebrales basées sur un critère compositedes sites suivants: : clavicule, hanche, humerus, jambe, pelvis et poignet. Harrington Calcif Tissue Int 24;74:129 n= 3658; Patientes avec une fracture vertébrale ou un r femoral neck T score de - 2.5 ou moins à l inclusion. Fractures nonvertebrale osteoporotiques évaluées sur un critère composite (sites non définis). Black JCEM 2;85:4118 Based upon published data. Not from a head to head study
Effet de Alendronate/ Risedronate sur les fractures non-vertébrales : une méta-analyse Pas d hétérogénéité importante entre études (3ans) Inclusion de la dose d ALN 5mg (exclue dans ORAG) Alendronate (p=.12) et risedronate (p=.1) réduisent tous les 2 le risque relatif de fracture non-vertébrale. Alendronate :.86 (IC 95%.76,.97) Risedronate :.81 (IC 95%.71,.92) Boonen et al. Osteoporosis International 25; 16:1291-1298
Incidence des fractures (%) Incidence des fractures (%) IBD et fractures périphériques En ITT, sur population globale de l étude BONE : pas d effet significatif 9.11% ibandronate quotidien 8.24% placebo 2 analyses post-hoc chez des patientes à haut risque de FNV 2 T-score col fémoral < 3. à l inclusion 2 T-score lombaire < 2.5 + ATCD de fracture clinique dans les 5 dernières années 16 12 69% RRR p=.12 16 12 6% RRR p=.37 8 8 4 4 placebo IBD Chesnut CH et al. J Bone Miner Res 24;19:1241 9
Incidence cumulée (%) Risque cumulé de fracture ESF (extrémité supérieure du fémur) - Strates I + II 3 Placebo (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875) 41% (17%, 58%) 2 p =,24 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 3 33 36 Temps jusqu à l incidence de la 1ère fracture ESF (mois) Nombre absolu de fractures ESF : ZOL n = 52 placebo n = 88 Réduction relative du risque (IC 95% ) vs placebo Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 26; Philadelphia
Incidence cumulée (%) Risque cumulé de fracture non-vertébrale (hanche, poignet, bras, côte et autres) pour les strates I & II 12 1 8 Placebo (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875) p =,2 25% (13%, 36%) 6 4 2 3 6 9 12 15 18 21 24 27 3 33 36 Temps jusqu à l incidence de la 1ère fracture vertébrale (mois) Nombre absolu de fractures non vertébrales ZOL n = 292 placebo n = 388 Réduction relative du risque (IC 95% ) vs placebo Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 26; Philadelphia
PARATHORMONE
Caractéristiques des patientes à l inclusion Placebo N= 1637 N = 544 Age (ans) 69 ± 7 Ancienneté ménopause (ans) 21 ± 9 Traitement OP antérieur (%) 15 DMOs lombaire (mg/cm 2 ) 821 ± 172 T score lombaire -2,6 Nbre Fractures vertébrales Nbre moyen 2,3 1 28 % 2 62 % TPTD2 N = 541 7 ± 7 21 ± 9 16 82 ± 167-2,6 2,3 31 % 6 % TPTD4 N = 552 7 ± 7 22 ± 8 13 821 ± 172-2,6 2,3 32 % 58 % Neer RM, et al. N Engl J Med 21
% change ± SE 16 14 12 1 8 6 4 2 Etude FPT Teriparatide augmente la DMO Rachis lombaire 3 6 12 18 24 Endpoint Mois Placebo TPTD2 TPTD4 6 5 4 3 2 1-1 Col fémoral -2 12 24 Endpoint P<.1 vs placebo
% Femmes avec 1 nouvelle FV Réduction du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales 14 12 1 8 6 4 2 64 22 19 Placebo (n=448) RR,31 (IC 95 %,,19 à,5) RR,35 (IC 95 %,,22 à.55) 65 % 69 % TPTD2 (n=444) TPTD4 (n=434) A 18 mois P <,1 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 21
% de femmes avec 1 nouvelle fracture Réduction du risque de fractures extravertébrales par fragilité osseuse 7 6 RR,46 (IC 95 %,,25 à,86) RR,47 (IC 95 %,,25 à,88) 5 4 3 2 1 Placebo (n=544) 53 %, NNT = 38 TPTD2 (n=541) 54 % TPTD4 (n=552) P =,2 par rapport au placebo P =,1 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 21
Quelle patiente traiter par tériparatide? Indication : Traitement de l ostéoporose postménopausique avérée Remboursement : chez les patientes ayant au moins 2 FV Patiente ayant une ostéoporose sévère avec au moins 2 FV
RANELATE DE STRONTIUM Indications: Traitement de l ostéoporose post-ménopausique PROTELOS réduit le risque de fractures vertébrales et de fracture de hanche AMM (EMEA), 21 septembre 24
Sites d action du Ranélate de Strontium FORMATION Ranélate de strontium + RÉSORPTION Pré-OB RÉPLICATION Pré-OC Ranélate de strontium - OB OB OB Ranélate de strontium - OC Ranélate de strontium + FORMATION OSSEUSE RÉSORPTION OSSEUSE Masse osseuse Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 21;69:121-9
Evolution de la DMO LOMBAIRE (SOTI) COL FEMORAL (TROPOS) Modifications relatives depuis l inclusion (%) Modifications relatives depuis l inclusion (%) 16 12 8 4 + 14,4 % 8 6 4 2 + 8,2 % - 2-4 6 12 18 24 3 36-4 6 12 18 24 3 36 PROTELOS 2g/j placebo Meunier PJ, et al. N Engl J Med. 24;35(5):459-468. Adami S, Meunier JP, Devogelaer JP et al. Osteoporosis Int. 24;15 (suppl 1):P349SA
Etude SOTI : Réduction du risque de fractures vertébrales Patientes (%) 4 3 2-4 ans RR: - 33% n = 1445 Placebo Ranélate de strontium 2g/j 1 M12 M36 M48-4 ans: RR =.67, 95% IC[.55;.81] P<.1 ITT
Etude TROPOS: Réduction du risque de fracture de hanche Femmes > 74 ans avec un T-score au col fémoral < -2,4 (classification NHANES III) Patientes (%) 12 N = 1 997 1 8 RR: - 36% 6 4 placebo 2 PROTELOS 2g/j 6 12 18 24 3 36 42 ITT, sur 3 ans: RR =,64 95% CI [,412;,997] P=,46 Mois Patientes avec nouvelle(s) fracture(s) de hanche : PROTELOS : n=32, placebo: n=51 Rizzoli R, Reginster JY, Diaz-Curiel M e t al. Osteoporos. Int. 24;15(suppl1):OC39 Kaplan-Meier, Modèle de Cox
Etude TROPOS : Reduction du risque de fractures non vertébrales Patients (%) 3 2 1-5 ans RR: - 15% n = 4935 Placebo Ranélate de strontium 2g/j M36 M6 P=.4 P=.3 ITT -5 ans: RR =.85; 95% IC[.73 ;.99]
analyse préplannifiée SOTI et TROPOS Réduction du risque de première fracture vertébrale Patientes (%) 15 1 N = 2 65 RR: - 48% PROTELOS 2g/j placebo 5 NTT = 14-3 ans ITT: RR=,52; 95% CI [,4;,67] P<,1 Patientes avec nouvelle(s) FV: PROTELOS: n=87, placebo: n=161 Kaplan-Meier, Modèle de Cox ReginsterJY, Rizzoli R, Balogh A et al. Osteoporosis Int 24;15 (suppl 1): P49SA Marcelli C et col. MA 15 SFR 24
Patientes (%) Patientes (%) Réduction du risque de fractures chez les patientes âgées résultats à 5 ans Placebo Ranélate de strontium 2 g/j 35 35.3% RR: - 31% 3 29.% RR: - 27% 3 25 2 26.6% 25 2 24.9% 15 15 1 1 5 N = 896 5 N = 1489 Fractures vertébrales Fractures non vertébrales
TOLERANCE SUR 5 ANS Analyse poolée SOTI et TROPOS Effets secondaires (% patientes) Nausée Diarrhée Céphalée Dermatites Eczéma Accidents thrombo-emboliques PROTELOS 2g/j Placebo n=3 352 n=3 317 7.1 4.6 7. 5. 3.3 2.7 2.3 2. 1.8 1.4 2.6 1.9 Pas de différence significative entre les 2 groupes après les 3 premiers mois de traitement
Recommandations de l AFSSAPS, 26: Devant une Fracture Densitometrie T < -2,5-2,5 < T -1 T > -1 Fracture ESF ou vertébrale Fracture périphérique Traitement : BP, raloxifène, strontium ou tériparatide Traitement en fonction des facteurs de risque associés
Recommandations de l AFSSAPS, En cas de fracture vertébrale prévalente Strontium Raloxifène BPhosphonates Tériparatide 1 FV et risque de fracture périphérique faible (OP à OUI OUI OUI prédominance rachidienne) 1 FV et risque de fracture vertébrale et périphérique OUI OUI 2 FV (maladie sévère) OUI OUI OUI OUI
AFSSAPS, 26: En l absence de Fracture : 5 à 6 Ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE T -3 ou T 2,5 et facteurs de risque DENSITOMETRIE T > -1 Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium ou THM, si troubles climatériques -2,5 < T -1 Pas de traitement OUI Troubles climatériques NON THM OUI T < -2 et facteurs de risque importants NON Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium Pas de traitement
Recommandations de l AFSSAPS, 26: En l absence de fracture & 6 à 8 Ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE T -3 ou T 2,5 et facteurs de risque DENSITOMETRIE -2,5 < T -1 Raloxifène (si ostéoporose à prédominance rachidienne) ou bisphosphonate ou strontium(dans tous les cas) OUI T<-2 et facteurs de risque importants NON Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium A ENVISAGER Pas de traitement
Les traitements de l OP (RLX, ALN, RIS, RS) remboursés avant la 1ère fracture Traitement de l ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche en l absence de fracture chez les femmes Ayant une diminution importante de la densité osseuse (T-score < -3 DS) Ayant un T-score -2,5 DS associé à d autres facteurs de risque en particulier Âge > 6 ans Corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie 7,5 mg/jour d équivalent prednisone IMC < 19 kg/m² Antécédent de fracture de l extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère) Ménopause précoce (avant l âge de 4 ans) Journal Officiel du 11 octobre 26
Recommandations de l AFSSAPS, 25 Age > 8 ans Calcium, Vitamine D, Prévention des chutes Protecteur de hanche Ranélate de strontium ou risédronate (ou alendronate) à envisager
A chaque risque son traitement