Directives à l intention du chercheur Titre du projet Demande d évaluation d un projet de recherche Nom du chercheur principal Adresse postale du chercheur principal (pour la correspondance) Nom(s) de(s) autre(s) chercheur(s) Date du début Date de fin : Source de financement Montant de la subvention Établissement(s) concerné(s) par ce projet de recherche Joindre une confirmation écrite de l accord obtenu des établissements appelés à collaborer Service(s) ou programme(s) concerné(s) par ce projet Nombre d usagers prévus Pour se prononcer sur un projet de recherche, le CSSS de l Énergie doit être bien informé de la démarche de recherche et avoir en main tous les documents utiles afin de prendre une décision. SVP, veuillez cocher les cases des documents qui accompagnent le présent formulaire : Une lettre d introduction Le protocole de recherche Le résumé de la recherche La description du projet Le budget Les lettres d entente Les questionnaires Les grilles d entrevue Le formulaire de consentement Les certificats d éthique déjà obtenus, s il y a lieu Un document attestant les compétences du chercheur principal, du coordonnateur du projet, si elles ne sont pas encore connues de l établissement (ex. : curriculum vitae, attestation de recherche, etc.) Attestation de la scientificité du projet de recherche délivré par une autorité reconnue Afin de permettre à la Direction de l enseignement, de la recherche et des pratiques professionnelles de se prononcer sur la qualité de votre projet, vous devez nous acheminer tous les documents demandés et répondre à toutes les questions directement sur ce formulaire. À la fin de celui-ci, veuillez nous faire parvenir un avis de fin de projet ainsi qu un résumé du projet CSSS de l Énergie Procédure sur la gestion des activités de recherche au CSSS de l Énergie Page 1
1. Résumé de la recherche Présentez brièvement votre projet de recherche dans un langage simple et énoncez clairement la question ou le problème étudié (maximum une page). Description de votre projet Les objectifs Veuillez énoncer brièvement les objectifs explicites de votre projet. La pertinence Décrivez quels bienfaits votre projet aura sur les connaissances du domaine de la santé mentale, de la santé physique, des personnes en perte d autonomie, des pratiques professionnelles, etc. Quels bénéfices pourront en tirer les personnes sur qui porte la recherche (les clients, les professionnels) et ceux qui y collaboreront de quelque façon? Le contexte Situez l étude proposée dans le contexte des connaissances déjà connues sur le sujet et démontrez en quoi votre recherche est originale. La population étudiée Cochez les cases correspondantes Nombre de personnes visées par la recherche : Provenance. Précisez le milieu : Hommes Femmes Personnes hospitalisées Personnes vues en consultation (ex. : consultation externe, clinique privée, hôpital de jour, etc.) Personnes qui se présentent à l urgence de l établissement Proches des sujets de recherche Membres du personnel de l établissement Personnes recrutées dans un groupe témoin Personnes concernées par un programme ciblé. Précisez : Autres. Précisez : CSSS de l Énergie Procédure sur la gestion des activités de recherche au CSSS de l Énergie Page 2
Comment les sujets seront-ils sélectionnés? Comment procéderez-vous pour les recruter? Comment comptez-vous prendre contact avec eux? Détaillez la façon dont les sujets seront sélectionnés et recrutés : La méthodologie et les méthodes Votre étude porte-t-elle sur des documents déjà recueillis? Si oui, certains sont-ils confidentiels? Comment obtiendrez-vous l accord des intéressés? Concernant les sujets que vous voulez rencontrer, comment procéderez-vous? (Joignez les instruments de mesure) Par entrevue Par questionnaire Par test Par groupe de discussion et focus groupe Par observation Par enregistrement audio Par enregistrement vidéo Décrivez les étapes de votre recherche : Dites dans quel ordre se présenteront les activités : CSSS de l Énergie Procédure sur la gestion des activités de recherche au CSSS de l Énergie Page 3
Expliquez comment vous comptez analyser les données : Les risques encourus : Formulez de façon suffisamment explicite les risques réels encourus par les sujets de la recherche relativement à leur participation (en regard de la vulnérabilité des sujets, risques liés à l obligation de divulguer des informations en vertu des lois en vigueur) Quelles mesures le chercheur prend-il pour contrer ou diminuer ces risques? La confidentialité des données et leur conservation Le projet de recherche implique-t-il un accès à des dossiers déjà constitués? Dans l affirmative, cochez la ou les cases correspondante(s) Dossiers médicaux Dossiers de recherche Dossiers de la RAMQ Autres, précisez : Les sujets de recherche pressentis seront-ils identifiés à partir de dossiers détenus par des chercheurs liés au projet, qu il s agisse de dossiers médicaux, de dossiers de recherche ou de banques de sujets? Dans l affirmative, les personnes en cause ont-elles donné leur consentement relativement à cette utilisation secondaire? Le projet de recherche doit-il être autorisé par la Commission d accès à l information? CSSS de l Énergie Procédure sur la gestion des activités de recherche au CSSS de l Énergie Page 4
Comment la confidentialité des renseignements permettant d identifier les sujets de recherche pressentis sera-t-elle assurée? Cochez la ou les cases correspondante(s) : Les renseignements seront dénominalisés (codés) Les renseignements seront complétement anonymes Les renseignements seront conservés de façon sécuritaire Lieu de conservation, précisez : Nom de la personne ou de l établissement responsable : Autres. Précisez : (Exemple: signature d une entente de confidentialité par les membres de l équipe de recherche) Sous quelle forme les données du projet seront-elles conservées? Fichiers informatiques Papier Enregistrements vidéo Enregistrements audio Autres. Précisez : Des renseignements permettant d identifier les sujets de recherche seront-ils transmis au promoteur? Dans l affirmative, précisez et justifiez si les motifs de cette transmission ne figurent pas dans le protocole. Quelle est la durée de la conservation des données et des documents relatifs au projet? Nombre de mois : Nombre d année(s) : CSSS de l Énergie Procédure sur la gestion des activités de recherche au CSSS de l Énergie Page 5
Les collaborateurs et leur statut : Indiquez la répartition des rôles et les responsabilités dans votre équipe : Indiquez le directeur ou la directrice, le(s) chercheur(s) et chercheur(s) associé(s), le(s) assistant(s) : Si vous avez recours à des intervenants ou à des proches des sujets à l étude, décrivez ces collaborateurs et dites pourquoi leur participation est importante. Le budget : Justifiez votre budget Précisez le(s) source(s) de financement, le(s) montant(s) de la subvention : Indiquez, s il y a lieu, la nature et les conditions de l indemnité offerte à l usager comme dédommagement pour les inconvénients, les déplacements, les dépenses imprévues. Indiquez, par exemple, la rétribution monétaire, le remboursement des frais de déplacement, etc. CSSS de l Énergie Procédure sur la gestion des activités de recherche au CSSS de l Énergie Page 6
Formulaire de consentement Le consentement libre et éclairé ressort comme une des préoccupations les plus importantes pour le comité. Il doit être bref et précis et contenir au minimum les informations suivantes : Le titre clair et explicite du projet de recherche ; Le nom des chercheurs principaux ainsi que leurs coordonnées ; Un résumé suffisamment explicite du projet ; Les objectifs poursuivis ; Une description des activités auxquelles les participants de la recherche seront soumis ; La mention des risques et inconvénients ainsi que des avantages et bénéfices ; La durée prévue de la participation du sujet au projet de recherche ; Les moyens pris par l équipe de recherche pour assurer la confidentialité des données ; L obligation légale de divulgation, par exemple, selon la Loi sur la protection de la jeunesse ; Les engagements que prennent les sujets participant à l étude. Par exemple, présence régulière aux rencontres, discrétion par rapport à ce qu ils apprennent sur les autres personnes participant à l étude, etc. ; Une mention explicite quant à la liberté du sujet de recherche de participer au projet, de se retirer du projet de recherche, et ce, en tout temps sans subir de préjudice ou perdre des avantages auxquels il a normalement droit ; La forme de compensation en contrepartie des contraintes subies (s il y a lieu) ; Le nom des commanditaires du projet (ceux qui paient pour que cette étude soit réalisée) ; Les conflits d intérêts ; Le nom des personnes chargées de répondre aux questions des participants et avec qui communiquer en cas de problème ; Le nom d au moins une personne ressource indépendante, avec les coordonnées pour la rejoindre ; La signature du chercheur qui sollicite la collaboration du sujet et son engagement à respecter les consignes ; Le nom des personnes à qui seront diffusés les résultats de la recherche et comment les sujets y auront accès s ils le désirent. Le nom et les coordonnées du Commissaire local aux plaintes si le participant désire formuler une plainte. Si, selon le chercheur, le consentement écrit n est pas requis, veuillez svp justifier cette décision. CSSS de l Énergie Procédure sur la gestion des activités de recherche au CSSS de l Énergie Page 7