La greffe pulmonaire à partir de donneur à cœur arrêté

La greffe pulmonaire à partir de donneur à cœur arrêté Analyse synthétique de la littérature de 1994 à 2007 Nicola Santelmo

Moins d infections dues à intubations prolongées des donneurs. POURQUOI? Augmenter le nombre de greffons disponibles. Les poumons semblent mieux résister à l arrêt de la circulation par une oxygénation «directe». Métabolisme basal réduit.

Donneurs à cœur arrêté Classification de Maastricht Type 1 Type 2 arrivé mort insuccès de ressuscitation Non contrôlés Durée ischémie chaude inconnue Type 3 arrêt cardiaque attendu Type 4 Contrôlés arrêt cardiaque en mort cérébrale Durée ischémie chaude très courte

375.000 personnes décèdent par an en Europe par arrêt cardiaque 1/3 de ces décès sont secondaires à la maladie coronarienne

Type 1 Patient en arrêt cardiaque à l arrivé des secouristes Au domicile Dans la rue Heure précise du décès inconnue! Appel à témoins. Seul les tissus sont prélevés.

Type 2 Échec de ressuscitation commencée < 10 après AC Heure précise du décès a priori connue, mais peut être extra-hospitalière, peu fiable.

Type 3 Patient ayant un traumatisme cérébral grave, irréversible, mais n ayant pas tous les critères de mort cérébrale, famille demandeuse d arrêt de soins.. Donneur? Oui ou non? Consentement de la famille? Bloc Opératoire : Arrêt de toute ventilation et attente de l arrêt hypoxémique Après 10 PRELEVEMENT

Type 4 Patient en mort cérébrale, qui fait un arrêt cardiaque quelques minutes avant le prélèvement ou pendant Prélèvement fait également

HISTOIQUE DE LA TRANSPLANTATION A CŒUR ARRETE 1963 James D Hardy pour cancer, survie 18 jours avec poumon fonctionnant 1991 Thomas M Egan sur les chiens : le poumon survie à l arrêt cardiaque un temps certain grâce à l oxygène qui reste dans les alvéoles 1995 Robert Love premier cas de transplantation à partir d un donneur contrôlé 2001 Stig Steen premier cas de transplantation à partir d un donneur non contrôlé

Le présupposé : Les cellules alvéolaires restent viables plus longtemps que les autres, après arrêt de la circulation, grâce au contacte avec l Oxygène. Les questions posées : Combien de temps d'ischémie chaude est il toléré? Consentement en circonstances «particulières» et nécessairement «rapide» Comment refroidir? Comment évaluer la qualité des greffons?

Les questions posées: Combien de temps d'ischémie chaude est il toléré? Consentement en circonstances «particulières» et nécessairement «rapide» Comment refroidir? Comment évaluer la qualité des greffons?

90% des cellules viables 1H L ischémie chaude = risque de défaillance aiguë du greffon Egan, Homatas et Greco : limite 60-90 minutes poumon non ventilé Van Raemdonck : sur les lapins a démontré que la viabilité du greffon est dépendant du temps d ischémie chaude

L ischémie chaude Van Raemdonck Paramètres d évaluation viabilité du greffon Wet-to-dry weight ratio Peak air-way pressure W/D pawp Pulmonary vascular resistance PVR pao2 Rega et al, The Journal og Heart and Lung transplantation 2003,22; (11):1226-33

Les questions posées Combien de temps d'ischémie chaude est il toléré? Consentement en circonstances «particulières» et nécessairement «rapide» Comment refroidir? Comment évaluer la qualité des greffons?

60-90 minutes sont insuffisantes pour obtenir un consentement de la famille! Circonstances difficiles éthiquement, mauvaise nouvelle et en même temps demande de prélèvement. Par contre plus grande acceptabilité par rapport à EDD Chronomètre qui tourne Législation, formation SAMU, mentalité Opinion Publique.

Conservation des poumons à l intérieur du corps Drainage bilatérale percutané, avec irrigation avec Perfadex glacé (jusqu à 3H) ECMO (nécessaire pour autres organes) Hypothermie profonde Ventilation FiO2 100% (gaz froid? NO?) Pneumoplégie classique avec Perfadex (prélèvement) jusqu à 12H

Deux Systèmes : Après prélèvement -> ex vivo à l aide d un système expérimental (Steen, Van Raemdonck) très complexe, peu pratique en clinique Pendant le prélèvement in vivo, après pneumoplégie injection de sang autologue veineux dans l AP (avec pompe à 20mmHg) et ré ventilation avec FiO2 100% GDS en oreillette gauche. Si oxygénation = poumon fonctionnel (Varela, Gomez)

Expérience clinique Donneurs contrôlés (types 3 et 4) Type 4 Prélèvement pulmonaire en retard après cardioplégie quelques cas décrit dans la littérature Type 3 Prélèvement pulmonaire après arrêt cardiaque prévu 1995 premiers cas par Love (University of Wisconsin) pas de défaillance aiguë du greffon

ré-perfusion ex-vivo rapide à 37 C Expérience clinique Donneurs NON contrôlés (type 2) Type 2 Steen en 2001 Donneur, 56 ans décédé pour IMA à l Hôpital après 50 de tentatives de ressuscitation Héparine 50.000 UI par CVC et massage cardiaque 65 hands-off (consentement famille) drainage pleural bilatéral Perfadex glacé 2H prélèvement cœur-poumons en bloc

Expérience clinique Steen 2001

Inspired oxygen fraction 0 5 1 0 0 21 Haematocrit (%) 16 16 16 Perfusion flow (L/min) 4 0 4 0 4 0 MPAP (mm Hg) 12 12 12 LAP (mm Hg) 1 1 1 PVR (dynesscm5) 220 220 220 ETCO2 (kpa) 4 7 4 2 4 4 PHv 7 16 7 20 7 21 PvCO2 (kpa) 7 55 7 92 7 64 PvO2 (kpa) 7 66 8 08 7 09 SvO2 (%) 87 90 86 PHa 7 21 7 25 7 26 PaCO2 (kpa) 6 15 6 83 6 28 PaO2 (kpa) 26 5 57 4 14 5 SaO2 (%) 100 100 99

Expérience clinique Steen 2001 Pendant les tests sur le poumon : autopsie du corps restant en extemporanée Refroidissement de poumon par Perfadex à 8 C Dissection et préparation du greffon Conservation sous Perfadex Tests virologie Transplantation

Expérience clinique Steen 2001 Receveur : 54 ans BPCO VEMS 14% FVC 20% V/Q dt 51% Suites simples Extubation à J1 Bacterio stérile

Expérience clinique Steen 2001 J3 radio thorax Suites simples jusqu au 5ème mois Lithiase biliaire Abcès hépatique G

Expérience clinique Steen 2001 Conclusion Donneur pulmonaire à cœur arrêté : possible évaluation et/ou traitement de l œdème ex vivo Sélection greffons d excellente qualité Pour NHBD mais aussi EDD!

Expérience clinique Varela, 2002 Donneurs NON contrôlés (types 1 et 2) Type 1 (même extrahospitalier) Andrés Varela, Pablo Gamez, Francisco del Río Gallegos à Madrid en 2002/3 4 bi-pulmonaires 1 monopulmonaire

Códice nueve Après 30 de manœuvres de ressuscitation Horaire de décès connue Manœuvres de ressuscitation commencées moins de 10 après Cause de mort connue ou supposée Age 7<>55 ans Pas de trauma ouvert du thorax et/ou de l abdomen hémorragique Aspect de bonne santé Pas de suspicion de SIDA ou toxicodépendance

Códice nueve Coordinateur prévenu par le SAMU Il prévient l équipe de transplantation Patient transféré à l'hôpital avec SAMU sous ventilation mécanique et massage cardiaque externe et perfusion. A l arrivée, certification de décès rx thorax et prise de sang Procureur de la République donne autorisation à la «préservation» Héparine 500 UI/Kg Cadavre au Bloc, ECMO, hypothermie profonde (< 120 depuis l arrêt cardiaque) Drainage thoracique bilatérale et perfusion avec Perfadex Consentement de la famille et du Procureur de la République

Códice nueve 2002/3 (12 mois) 46 NHBD 9 EDD 73 NHBD potentiels 46 réalisés 22 refusé pour temps d ischémie trop longs 5 refus familles 5 greffes pulmonaires

Expérience clinique Varela, 2002 Donneurs NON contrôlés (types 1 et 2) Les donneurs * Tension Oxygène dans l oreillette gauche corrigée en fonction de la température de l oreillette (10-15 C)

Expérience clinique Varela, 2002 Donneurs NON contrôlés (types 1 et 2) Les receveurs Résultats: Entre Nov 2002 et dec 2003 5 Tx NHBD * Tension Oxygène dans l oreillette gauche corrigée en fonction de la température de l oreillette (10-15 C)

Expérience clinique Varela, 2002 Donneurs NON contrôlés (types 1 et 2) Ischémie chaude 90 <> 120 Préservation 95 <> 200 Ischémie froide 255 <> 463

Expérience clinique Varela, 2002 Donneurs NON contrôlés (types 1 et 2)

En résumé Décès d un possible donneur Réanimation Constat d échec de ressuscitation, déclaration décès Héparine 1 H Poursuite ventilation et massage cardiaque mécanique Consentement famille et juge Drainage pleural Perfadex ECMO et hypothermie profonde 3 H Test in vivo / ex vivo Prélèvement Conservation Perfadex 12 H

Les expériences se multiplient.. «We have done our first LTX from a NHBD cat III at the beginning of this year (great success). In this category, there is no need to evaluate the lung ex vivo. I am looking for research fellows to continue the lab work.» Best regards, Dirk Van Raemdonck «Thank you for your interest in our NHBD program.we continue with the program, and we did 24 so far. Last year 6. The result are comparable to the rest,and they will be presented this month at the ISHLT.You will be very wellcome to our hospital. You have to know that is not easy to see one procedure due to the reduce number. Also in November we move to a new Hospital.Let me know what you think.» Best regards