Déclaration de sinistre et réclamation pour les assurances annulation de voyage, interruption de voyage, bagages et franchise pour location de voiture (CDW) La déclaration de sinistre/réclamation doit être formulée par écrit dans les 30 jours qui suivent la date de la facture ou la survenance du sinistre et envoyée avec l original de tous les documents requis. Pour pouvoir analyser et traiter correctement votre déclaration de sinistre et/ou réclamation, nous avons besoin de renseignements concrets sur la transaction ou réservation de voyage concernée. Nous avons également besoin d une signature juridiquement valable du titulaire de la carte. Différents motifs de réclamation et déclaration de sinistre pages 1, 2, 5 pour l assurance de franchise pour voitures de location Déclaration de sinistre pour l assurance des frais d annulation/en cas d interruption de voyage pages 1, 3, 5 Déclaration de sinistre pour l assurance bagages pages 1, 4, 5, 6 Suivant le type de cartes, les cartes de crédit de Viseca Card Services SA comportent une assurance des frais d annulation/ en cas d interruption de voyage, une assurance de franchise pour voitures de location et une assurance bagages. Ces assurances sont proposées par Viseca Card Services SA en collaboration avec des partenaires d assurance. Les points suivants doivent être observés lors d une déclaration de sinistre ou réclamation: Les conditions de base requises pour un sinistre assuré selon les CGA (Conditions générales d assurance, disponibles sous www.viseca.ch/assurances ou au numéro de téléphone +41 (0)58 958 80 44) doivent être remplies. Le formulaire de déclaration de sinistre dûment complété doit être envoyé avec les preuves correspondantes à Viseca Card Services SA, Hagenholzstrasse 56, case postale 7007, CH-8050 Zurich. Les CGA de l assureur concerné sont dans tous les cas déterminantes pour la prestation assurée. Suivant le cas, Viseca Card Services SA peut faire usage de ses possibilités d intervention dans le cadre du règlement de MasterCard Worldwide ou Visa International et exiger le remboursement des montants litigieux de la part du partenaire affilié ou transmettre la déclaration de sinistre au partenaire d assurance en vue de son examen et de son traitement lorsque l événement est assuré. Dès que votre déclaration de sinistre/réclamation et tous les documents requis soient en possession de Viseca Card Services SA, nos spécialistes se chargeront de recueillir les données nécessaires au traitement de votre requête. Au cas où d autres renseignements ou documents seraient nécessaires pour le traitement de votre déclaration de sinistre/réclamation, nous prendrons contact avec vous ces prochaines semaines. Autrement vous ne devez rien entreprendre. Selon les circonstances, la décision finale concernant le sinistre ou la réclamation peut demander beaucoup de temps, étant donné que diverses instances sont concernées. Nous vous remercions de votre confiance et de votre compréhension et nous comptons sur votre collaboration.
Informations sur le titulaire de la carte de crédit Cardholder s information Nom/prénom: Name/first name Numéro de tél.: Phone no. Numéro de carte: Card no. Adresse: Address E-mail: E-mail Type de carte: Argent/Standard Or/World Date de naissance: Card type Date of birth Compte postal ou bancaire (pour le remboursement de la part des partenaires d assurance) Bank account (for reimbursements by insurance partners) Titulaire du compte: Account holder IBAN: auprès de la banque/poste: Bank/post account J J M M A A A A Informations sur la réservation de voyage Details of travel booking La réservation de voyage a été effectuée le The journey was booked on (date) (date) La réservation a été effectuée auprès de (prière d indiquer le nom): The journey was booked with (please quote name) Directement auprès du prestataire The provider of services Agence de voyages/portail de réservation en ligne Travel agency/online travel agent La réservation comprend les prestations suivantes: The booking includes the following service(s) Voyage en avion/train/bateau Flight/rail journey/cruise Itinéraire (de/à): Itinerary (from/to) Séjour à l hôtel Hotel stay Nom de l hôtel et lieu: Hotel name and place Voiture de location Rental car Nom du loueur et lieu: Renter and place Autre (par ex. forfait vacances) Other (e.g. package tour) Prestation et nom du voyagiste: Travel service and provider Dates de voyage (du/au): Travel date (from/to) Durée du séjour (du/au): Duration of stay (from/to) Durée de la location (du/au): Duration of rent (from/to) Dates de voyage (du/au): Travel date (from/to) Informations complémentaires: Additional information Les transactions par carte de crédit suivantes (selon le décompte de carte de crédit) correspondent à la prestation réservée: The following transactions (according to the credit card statement) correspond to the journey booked Date: Nom/lieu du partenaire affilié: Montant en CHF: Montant en monnaie étrangère: Prestation réservée: Date Merchant s name and place Amount in CHF Amount in original currency Services booked 1
Différents motifs de réclamation et déclaration de sinistre pour l assurance de franchise pour voiture de location d AGA International S.A. 1. J ai tenté d effectuer une réservation, mais je n ai pas été en mesure de finaliser le processus. Je n ai pas autorisé le débit de ma carte de crédit. I attempted to make a reservation but could not conclude it. I did not authorise the charge on my card. 2. J ai effectué une réservation, mais le prix a été facturée deux/plusieurs fois ou est plus élevé que prévu. I made a reservation. It has been charged duplicated/multiply or to a higher rate. Le (date), j ai tenté de contacter le partenaire affilié comme suit afin de clarifier la question: I tried to contact the merchant on (date) par écrit (courriel, fax, lettre) in writing (e-mail, fax, letter) par téléphone, avec la personne de contact: by phone, with contact Le résultat de ma tentative de prise de contact: The result of my attempt to contact the merchant Copie de la prise de contact écrite correcte avec le partenaire affilié (le cas échéant) Justificatifs de la transaction/réservation 3. La prestation réservée a été annulée ou n a pas été fournie par le prestataire. The booked service has been cancelled by the provider resp. has not been rendered. Le (date), j ai tenté de contacter le partenaire affilié comme suit afin de clarifier la question: I tried to contact the merchant on (date) par écrit (courriel, fax, lettre) in writing (e-mail, fax, letter) par téléphone, avec la personne de contact: by phone, with contact Le résultat de ma tentative de prise de contact: The result of my attempt to contact the merchant Copie de la prise de contact écrite avec le partenaire affilié (le cas échéant) Documents éventuels concernant la réservation 4. J ai effectué une réservation pour une voiture de location et restitué celle-ci en bonne et due forme. Des frais supplémentaires ont été débités de ma carte de crédit à mon insu et sans mon accord. Les frais se rapportent à: I made a reservation for a rental car/holiday apartment and returned it properly. My card has been charged for additional costs without my knowledge and authorisation. The costs are: Dépôt/caution Franchise Inconnu Autre: Deposit Excess insurance Unkown Other Le (date), j ai tenté de contacter le partenaire affilié comme suit afin de clarifier la question: I tried to contact the merchant on (date) par écrit (courriel, fax, lettre) in writing (e-mail, fax, letter) par téléphone, avec la personne de contact: by phone, with contact Le résultat de ma tentative de prise de contact: The result of my attempt to contact the merchant Copie de la prise de contact écrite avec le partenaire affilié (le cas échéant) Documents concernant la réservation/location (confirmation de réservation, contrat de location, procès-verbal de reprise/restitution du véhicule, facture finale, etc.) 2
Assurance des frais d annulation/en cas d interruption de voyage d Europ Assistance 5. La prestation réservée a été annulée avant le début du voyage. utilisée en partie uniquement. Le voyage a été interrompu. Motifs de l annulation/interruption du voyage: maladie accident décès perte d emploi conseils aux voyageurs evénements naturels autre: Veuillez préciser le motif de l annulation/interruption du voyage en écrivant un petit résumé: Date et heure de l annulation ou de l interruption: Si le voyage n a pas été annulé immédiatement, veuillez en indiquer le motif: Personnes concernées par l annulation/interruption du voyage: Nom, prénom Adresse Date de naissance Vous et/ou l une de ces personnes avez-vous souscrit une autre assurance de voyage? Si oui, auprès de quelle compagnie? Lui avez-vous annoncé votre cas? Oui Non En cas d interruption du voyage pour cause de maladie ou d accident: Avez-vous consulté un médecin sur place? O ui Non Diagnostic: Une hospitalisation a-t-elle été nécessaire? Oui Non Si oui, à partir de quand (durée incluse): Si vous ne vous êtes pas rendu chez un médecin ou à l hôpital sur place, veuillez en indiquer le motif: Confirmation de réservation Contrat de location (le cas échéant) Copie du certificat médical (le cas échéant) Autres documents de preuve (rapport de police, etc.) Confirmation d annulation/facture des frais d annulation Conditions générales du voyagiste Copie de l acte de décès (le cas échéant) Copie de la lettre de licenciement ou des nouvelles conditions d engagement 3
Assurance bagages d Europ Assistance 6. J ai effectué le voyage, mais mes bagages ont été: livrés en retard endommagés volés égarés Date: Heure: de à Où et quand le sinistre est-il survenu? Lieu/pays: Date/heure: Où et quand le sinistre a-t-il été constaté? Lieu/pays: Date/heure: Où et quand avez-vous vu vos bagages la dernière fois? Lieu/pays: Date/heure: A quelle instance avez-vous signalé le sinistre? Police Compagnie aérienne, ferroviaire ou de navigation Direction de l hôtel/du voyage Autre: Veuillez décrire le déroulement du sinistre en détail (utiliser une feuille supplémentaire si nécessaire): Personnes concernées par le sinistre: Nom, prénom Adresse Date de naissance Vous et/ou l une de ces personnes avez-vous souscrit une autre assurance choses ou bagages (assurance ménage incluse)? Si oui, auprès de quelle compagnie? Lui avez-vous annoncé votre cas? Oui Non Confirmation de réservation/documents de voyage Annexe «Assurance bagages» (voir page 6) 4
Autres motifs/remarques/date et signature 7. Autres motifs: Other reasons Remarques concernant votre déclaration de sinistre/réclamation: La personne soussignée confirme par la présente que les renseignements ci-dessus ont été fournis en toute connaissance de cause et qu ils sont complets et conformes à la vérité. The undersigned confirms that the information above is truthful, complete and is provided to the best of his/her knowledge and belief. IMPORTANT: Le/la soussigné(e) autorise Viseca Card Services SA à traiter les données de client nécessaires à l exécution du contrat et au traitement de la déclaration de sinistre (notamment les données personnelles telles que le type et la durée du contrat de carte de crédit), y compris tous les documents envoyés par les personnes assurées, et à les porter à la connaissance ou transmettre à l assureur concerné (Europ Assistance (Suisse) Assurances SA ou AGA International S.A.) ainsi qu à Würth Financial Services AG. Cela s applique exclusivement lors de l annonce d un cas d assurance en vue de l examen des prétentions d assurance émises par le titulaire de la carte de crédit. Lorsqu une éventuelle couverture d assurance existe, le/la soussigné(e) autorise Europ Assistance (Suisse) Assurances SA (ci-après EUROP ASSISTANCE), AGA International S.A. (ci-après AGA) et Würth Financial Services AG (ci-après WÜRTH) à procéder à l examen et au traitement des informations fournies servant à évaluer l obligation de prise en charge et à traiter le cas de sinistre. A cet effet, le/la soussigné(e) délie les médecins de leur obligation de garder le secret et autorise les tiers, par exemple les agences de voyages, transporteurs, etc., à fournir de plus amples informations concernant le voyage. Le/la soussigné(e) prend acte du fait que son autorisation n oblige pas EUROP ASSISTANCE ou AGA à fournir une prestation. EUROP ASSISTANCE, AGA et WÜRTH s engagent à traiter les informations obtenues conformément à la loi sur la protection des données. Si cela s avère nécessaire, les données peuvent être transmises aux tiers concernés en Suisse et à l étranger, notamment aux coassureurs et réassureurs, en vue de leur traitement. EUROP ASSISTANCE, AGA et WÜRTH sont également en droit de collecter des renseignements pertinents auprès des instances publiques et de tiers, ainsi que de consulter les actes officiels. Le/la soussigné(e) prend acte du fait qu EUROP ASSISTANCE et AGA sont libérées de l obligation de fournir une prestation en cas de tentative de tromperie dolosive sur des faits importants quant au motif ou au montant de la prestation d assurance de la part de la personne assurée suite à la survenance du sinistre. Ce formulaire est recevable uniquement avec une signature juridiquement valable du titulaire de la carte. This form is valid only if it bears the legal signature of the cardholder. Lieu et date Place and date Signature du titulaire de carte Cardholder s signature Prière d envoyer ce formulaire à: Viseca Card Services SA, Hagenholzstrasse 56, case postale 7007, CH-8050 Zurich 5
Annexe: Assurances bagages d Europ Assistance Liste des objets disparus, endommagés ou détruits Désignation de l objet: Type de sinistre: Prix Date Lieu d achat: Justificatif P= perte/vol d achat d achat: (commerce) d achat E = endommagement en CHF: disponible? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Tous les objets mentionnés vous appartiennent-ils? Non, le/la propriétaire du n Non, le/la propriétaire du n Non, le/la propriétaire du n est est est Original de la quittance d achat (ou bon de garantie) Facture de réparation ou devis (en cas d endommagement) La personne soussignée confirme par la présente que les renseignements ci-dessus ont été fournis en toute connaissance de cause et qu ils sont complets et conformes à la vérité. Ce formulaire est recevable uniquement avec une signature juridiquement valable du titulaire de la carte. Lieu et date Signature du titulaire de carte 6