Reconnaissance et prise en charge précoces de l'asthme de l'enfant : un enjeu majeur Pr Christophe Delacourt Necker
Un enfant avec des symptômes évocateurs d asthme Episodes de sibilants récidivants Toux nocturne récurrente Toux ou sibilants après l effort Toux/encombrement traînant après infection virale ORL Affirmer diagnostic = Eliminer diagnostics différentiels Evaluer le niveau de prise en charge nécessaire = Initier les traitements adaptés à l âge Prévenir les conséquences fonctionnelles à long terme
Asthme de l enfant : sous-diagnostic persistant 3559 enfants parisiens 8-9 ans Moma et al Pediatr Pulmonol 1998
Etude multicentrique enfants > 3 ans, hospitalisés pour crise d asthme sur une année (n=695) Asthme connu : n=498 (73%) Crise inaugurale : n=197 (27%) Déjà hospitalisé pour asthme Hospitalisation pour asthme dans les 12 derniers mois Au moins 4 exacerbations d asthme dans l année passée Au moins une consultation médicale urgente pour asthme (12 mois) Contrôle partiel ou absent dans le mois précédent Traitement régulier par corticoïdes inhalés Plan d action écrit pour crise d asthme 57 % 26 % 64 % 74 % 77 % 42 % 20 % Fuhrman et al. J Asthma soumis
327 (66%) enfants avec contrôle insuffisant de l asthme sur les 12 derniers mois (au moins 4 exacerbations OU au moins 2 consultations médicales urgentes OU au moins 1 recours hospitalier urgent ET absence de bon contrôle dans le mois précédent) Traitement régulier par corticoïdes inhalés Plan d action écrit pour crise d asthme 51 % 22 % Fuhrman et al. J Asthma soumis
Chez l enfant, l asthme est le plus souvent «bénin»
Particularités du nourrisson La définition de l asthme de l enfant < 36 mois est clinique 3 épisode dyspnéique avec râles sibilants (quels que soient âge de début, cause déclenchante, contexte atopique) Caractère discontinu des épisodes, avec intervalles sans symptômes Tableaux moins typiques compatibles avec asthme : toux nocturne, toux chronique ou récidivante, sifflements persistants Recommandations 2009
Interrogatoire clinique de l asthmatique Fréquence des crises Fréquence des symptômes en dehors des crises Toux ou sifflements diurnes Toux ou sifflements nocturnes Toux ou sifflements aux équivalents d effort (pleurs, rires) Retentissement sur les activités Toux ou sifflements à l exercice, sans gêne ressentie? Toux ou sifflements gênant la pratique sportive? Dispense de sport liée à l asthme? Absentéisme scolaire lié à l asthme? Régularité thérapeutique Consommation b2 Evaluation des adaptations thérapeutiques
Mots clés : Signes d inquiétude pour Dg différentiel Début précoce («depuis la naissance») Absence d intervalles libres Retentissement staturo-pondéral Fausses routes Selles anormales Stridor Infections bactériennes ORL fréquentes Echec de traitements bien conduits Anomalie radiologique
Episodes sifflants répétés ( 3 épisodes) Evaluation clinique et radiographie de thorax systématiques Signes d inquiétude? Début précoce («depuis la naissance») Absence d intervalles libres Retentissement staturo-pondéral Fausses routes Selles anormales Stridor Echec de traitements bien conduits Terrain particulier? Prématurité / DBP Cardiopathie congénitale Déficit immunitaire Radiographie de thorax anormale? Traitement d épreuve NON OUI Bilan complémentaire Avis spécialisé
Principaux diagnostics différentiels Obstruction proximales des voies aériennes Dynamique Organique Autres pathologies obstructives Trachéobronchomalacie Intrinsèque Congénital : sténoses voies aériennes Extrinsèque Congénital : Malformations arcs aortiques, kyste bronchogénique Dysplasie bronchopulmonaire, Mucoviscidose, Séquelles de virose, Dyskinésie ciliaire Cardiopathies Acquis : corps étrangers Acquis : comtressions extrinsèques (adénopathies) Malformations Troubles déglutition Endoscopie bronchique : examen de 1 ère intention
Corps étranger inhalé
Dyskinésie tracheale Inspiration Expiration
Emphysème congénital LSG
Exemple 4 Jeune fille de 14 ans. Sifflements exclusivement à l effort «depuis toujours». Tests cutanés pneumallergènes positifs
Evaluer le niveau de prise en charge nécessaire Examens complémentaires utiles? Niveau de sévérité? Facteurs d aggravation associés? Traitement adapté?
Examens complémentaires chez l asthmatique Après 3 ans : Radiographie de thorax Explorations fonctionnelles respiratoires Enquête allergologique cutanée Avant 3 ans : Radiographie de thorax Enquête allergologique cutanée chez enfants : Avec symptômes persistants malgré le traitement de fond et/ou sévères, Avec symptômes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique, Avec contexte atopique marqué chez les parents ou la fratrie
QUELLES EFR DANS LE SUIVI D UN ENFANT ASTHMATIQUE Bilan initial 6 ans ou plus : CVL, BDV, ± CRF, test aux b2 moins de 6 ans : résistances, ± CRF, test aux b2 Si doute diagnostic : test à métacholine Suivi de l enfant Au minimum 1 fois / an, adapté en fonction de la sévérité et des modifications thérapeutiques déceler une obstruction bronchique non perçue mieux adapter les traitements mieux évaluer le pronostic et l histoire naturelle de l asthme
Symptômes diurnes > 1/jour Symptômes nocturnes > 1/semaine Gêne lors des activités physiques VEMS < 80% ou DDEP > 30% SEVERE Symptômes diurnes continus Symptômes nocturnes fréquents Limitation des activités physiques VEMS 60% MODERE INTERMITTENT LEGER Symptômes diurnes > 1/semaine Symptômes nocturnes > 2/mois DDEP > 20%
Classification de la sévérité avant traitement de l asthme de l enfant de moins de 36 mois Recommandations 2009
Explorations allergologiques chez l enfant Les prick-tests sont recommandés en première intention Les tests multiallergéniques à réponse globale sont indiqués en première intention en l'absence de possibilité de réaliser des pricktests. Les tests multiallergéniques à réponse spécifique n'ont pas d'indication Le dosage des IgE sériques totales ou spécifiques d un pneumallergène n est pas recommandé en première intention Recommandations 2009
Question 4 Les différentes évaluations réalisées aboutissent à la conclusion que ce garçon a un asthme persistant léger. Donnez les principes du traitement que vous proposez à cet enfant?
Mots clés du traitement Corticothérapie inhalée faible dose prolongée Méthode d inhalation adaptée Bronchodilatateurs courte action à la demande Plan d action écrit, en cas de crise d asthme Adaptation sur contrôle Contrôle environnemental
Intermittent Léger Modéré Sévère Corticoïdes inhalés fortes doses + ß2 mimétiques inhalés longue durée ± antileucotriènes / Théophylline retard per os ± omalizumab + ß2 mimétiques courte action à la demande 3 Corticoïdes inhalés faibles doses + ß2 mimétiques inhalés longue durée ou antileucotriènes + ß2 mimétiques courte action à la demande 4 Avis spécialisé indispensable Adaptation sur contrôle Augmentation si mauvais contrôle malgré bonne observance et bonne technique d'inhalation 2 Avis spécialisé recommandé Corticoïdes inhalés faibles doses ( 500 µg/ j DPB) OU Montelukast, si non adhérence aux CI + ß2 mimétiques courte action à la demande 1 ß2 mimétiques courte action à la demande Diminution par paliers lorsqu'un bon contrôle de l'asthme est obtenu
Asthme léger à modéré mal contrôlé : quelle stratégie? Etude triple cross-over avec 3 périodes randomisées et aveugles de 16 semaines : fluticasone 25 µg x2 /j vs fluticasone/salmeterol 100/50 µg x /j vsfluticasone 100 µg x 2/j + montelukast 182 enfants 6-17 ans, avec contrôle insuffisant sous fluticasone 100 µg x2 /j Evaluation de la réponse sur 3 paramètres (exacerbations, symptômes, VEMS). Une période est dite meilleure qu une autre si 1) consommation de prednisone < 180 mg sur toute la période, OU si 1) négatif mais 2) augmentation d au moins 31 jours du nombre de jours annualisés avec contrôle, OU si 1) et 2) négatifs mais 3) VEMS meilleur d au moins 5% à la fin de la période Lemanske et al. New Engl J Med 2010
Asthme léger à modéré mal contrôlé : quelle stratégie? Lemanske et al. New Engl J Med 2010
Asthme léger à modéré mal contrôlé : quelle stratégie? Lemanske et al. New Engl J Med 2010
Asthme léger à modéré mal contrôlé : quelle stratégie? Lemanske et al. New Engl J Med 2010
Asthme léger à modéré mal contrôlé : quelle stratégie? Lemanske et al. New Engl J Med 2010
Asthme léger à modéré mal contrôlé : quelle stratégie? Etude randomisée double aveugle salmeterol/fluticasone 50/100 μg x2/j vs fluticasone propionate 200 μg x2/j Diskus pendant 26 sem. 158 enfants 6-16 ans, insuffisamment contrôlés par fluticasone 100 µg x2/j pendant run-in 4 semaines. Vaessen-Verberne et al. (COMBO study) Am J Respir Crit Care Med 2010 FP (ITT) S/F (ITT) FP (PP) S/F (PP) FP S/F
CONTRÔLE DE L ASTHME CHEZ L ENFANT : Objectifs thérapeutiques en pratique
METHODES D'INHALATION 2-3 ans 5-6 ans 8-9 ans Pas de coopération Faible coopération Bonne coopération DIP 30 l/min Coordination mainpoumons Aérosol-doseur + chambre d'inhalation + masque facial ou Nébulisation en l'absence d'amélioration Aérosol-doseur + chambre d'inhalation Inhalateur de poudre ou Aérosol-doseur autodéclenché Aérosol-doseur
Inhalateurs de poudre AD autodéclenché Diskus Turbuhaler Novolizer Autohaler Pas de supériorité clinique démontrée d un système Le bon système est celui que l enfant fait correctement!
Systèmes Spécialités Dose usuelle Beclomethasone Spray Autohaler Inhaler Clickhaler Easyhaler Becotide Beclojet Beclone Beclometasone Merck Ecobec Spir QVAR (solution) Nexxair (solution) Miflasone Asmabec Bemedrex 500 µg/j, sauf solutions : 100 µg x2/j Budésonide Spray Turbuhaler Inhaler Novolizer Pulmicort Miflonil Novopulmon 400 µg/j Fluticasone Spray Diskus Flixotide 250 µg/j
Doses quotidiennes de corticostéroïdes inhalés chez l enfant de moins de 36 mois Recommandations 2009
Corticoïdes inhalés : sont-ils différents? 8 études (1260 participants), dont 1 pédiatrique, comparant HFA-DPB extra-fin vs FP pendant 3 à 12 semaines Pas de différence sur VEMS, scores symptomatiques, score de qualité de vie, taux de sortie d étude, taux d effets secondaires Lasserson et al. Cochrane Database Syst Rev 2006 Pas d argument actuel pour «prioriser» un CI sur un autre en première intention
Tolérance à long terme des CI : croissance Aucune étude contrôlée n a démontré d effet cliniquement ou statistiquement significatif de 100 à 200 µg/j de CI sur la croissance. Des effets sur la croissance peuvent être observée avec tous les CI lorsqu une dose suffisamment élevée est proposée, sans ajustement sur la sévérité de la maladie. La taille finale adulte des enfants asthmatiques traités avec CI a toujours été montrée normale. Les effets des CI sur la croissance au cours de la 1ère année de traitement apparaissent transitoires et sans valeur prédictive sur la taille adulte.
Tolérance à long terme des CI : axe HHS Les insuffisances surrénales cliniques 30 (91%) ont reçu fluticasone, 1 (3%) fluticasone et budesonide, et 2 (6%) beclomethasone ; dose moyenne (extrêmes) /j = 980 µg (500 2000) chez les enfants et 1380 (1000 2000) chez les adultes Todd et al. Arch Dis Child 2002
En pratique Tous les corticoïdes inhalés, à faible dose, sont bien tolérés Il n y a pas d indication à une surveillance de la fonction surrénalienne en routine clinique chez l asthmatique Le traitement de fond doit être au mieux adapté pour limiter les cures de corticoïdes oraux Lors de prescription de (très) fortes doses de corticoïdes inhalés, la fluticasone a un potentiel systémique plus marqué
Facteurs aggravants Rhinite allergique Tabagisme passif Environnement riche en allergènes
Mots clés rhinite allergique Associé à persistance et sévérité asthme Traitement antihistaminique associé Contrôle environnemental optimal Indication à immunothérapie
Education au quotidien Démarche progressive, intégrée aux soins Adaptation aux demandes et capacités de l enfant Le «minimum» : Adhérence à traitement régulier et prolongé Qualité des techniques d inhalation Autogestion de crise d asthme (plan d action)
% doses totales théoriques Observance de l enfant asthmatique : problème majeur 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Diary report Bêta 2 Agonistes inhalés Chronolog record Doses taken at correct times Diary report Corticoïdes inhalés Chronolog record Doses taken at correct times Milgrom J Allergy Clin Immunol 1996
Les enjeux d une prise en charge précoce Les enjeux d une prise en charge précoce
2 constatations L asthme de l enfant peut s accompagner d altérations fonctionnelles fixées Si présentes, les anomalies se constituent précocement
L acquisition d altérations fonctionnelles chez l enfant asthmatique est un phénomène minoritaire 84 enfants asthmatiques 5-12 ans, réévalués à 18-31 ans (moy = 24 ans) 19% 8% 40% Limb et al. JACI 2005
L atteinte fonctionnelle de l adulte est acquise avant 9 ans Cohorte néo-zélandaise suivie depuis la naissance : n=1139 à naissance, 815 à 9 ans, 735 à 13 ans, 954 à 26 ans. 613 enfants ont eu toutes les évaluations VEMS/CV post b2 : Nl à 18 et 26 ans anl à 18 ou 26 ans anl à 18 et 26 ans Rasmussen et al. AJRCCM 2002
sraw (hpa/s) L atteinte fonctionnelle de l adulte est acquise avant 5 ans 129 nourrissons asthmatiques inclus à l âge de 16 ± 1 mois (moyenne ± ESM). 83 enfants effectivement suivis jusqu à 9 ans. 11 10 9 8 7 6 * * * phénotype clinique à 5 ans Persistant Intermittent Asymptomatique 5 5 ans 7 ans 9 ans Delacourt, PLoS ONE 2007
sraw à 9 ans (Z score) L atteinte fonctionnelle de l adulte est acquise avant 2 ans? 3 2 1 0-1 p = 0,0009-2 -2-1 0 1 2 3 4 Vmax à 16 mois (Z score) Delacourt, PLoS ONE 2007
WHEEZING PRECOCE ET DEVENIR FONCTIONNEL Cohorte de Tucson à 16 ans Morgan et al. AJRCCM 2005
Sensibilisation allergénique et altérations fonctionnelles précoces chez l asthmatique Sensibilisation 5 ans Sensibilisation 3 ans Sensibilisation et exposition à acariens ou chat et EFR à 7 ans NS=Not sensitised S/LE=Sensitised and low exposure S/HE=Sensitised and high exposure [n=642] [n=42] [n=46] [n=647] [n=22] [n=27] Illi et al. Lancet 2006
sraw (cm H 2 O.s) Hyperréactivité bronchique et altérations fonctionnelles précoces chez l asthmatique L HRB est prédictive de l évolution fonctionnelle chez le nourrisson siffleur 9 * 8 PD100 sraw < mediane à 5 ans 7 6 PD100 sraw > mediane à 5 ans 5 5 7 9 Age (years) Delacourt et al. PLoS ONE 2007
Hyperréactivité bronchique et altérations fonctionnelles précoces : indépendant des symptômes Cohorte de 253 enfants, inclus à la naissance et explorés à 1 mois, dont 120 revus à 6 ans (22% avec asthme) Palmer et al. AJRCCM 2001
Corticoïdes inhalés et histoire naturelle 28 adolescents 11-18 ans ayant reçu budésonide 200µg x3/j + salbutamol 200 µgx3/j pendant 28 à 36 mois Randomisation double-aveugle vs placebo Poursuite Budésonide 6 mois (n=8) Diminution Budésonide 2 mois, puis placebo 4 mois (n=20) 0/8 sorties d essai 8/20 sorties d essai (reprise symptomatique) Waalkens et al. Am Rev Respir Dis 1993
% jours sans symptômes Xrs 5 Hz (kpa/l/s) Corticoïdes inhalés et histoire naturelle 285 enfants 2-3 ans avec 4 épisodes de wheezing + autre facteur de risque d asthme (asthme parental, DA, sensibilisation à 1 pneumallergène ) -0,35-0,36-0,37-0,38-0,39-0,4-0,41-0,42-0,43-0,44 Traitement p = 0,008 Observation Fluticasone Placebo Guilbert et al. NEJM 2006
Corticoïdes inhalés et histoire naturelle 105 patients adultes avec initiation de traitement par budésonide. Analyse du gain de VEMS en fonction de la durée préalable des symptômes Selroos et al. Chest 1995