L épidémiologie des entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et recommandations en Belgique B. Jans et Y. Glupczynski Institut Scientifique de Santé Publique (ISP), Santé Publique et Surveillance, Bruxelles, Centre National de référence (CNR) des entérobactéries résistantes, UCL, Mont-Godinne. Lille, 19 mars 2013 Contexte: Antibiorésistance en Belgique MRSA Evolution des MRSA: 1994-2011 Evolution des BGN-R: 2002-2011 Entérobactéries BLSE+ P. aeruginosa MDR 2
Année Entérobactéries productrices de carbapénémases: premiers cas en Belgique Evolution 2007 Cas sporadiques en 2007 Septembre 2008 Importépar transfert (Grèce): Juin 2010 K. pneumoniae, type VIM-1 Importépar transfert (Pakistan & pays des Balkans): Depuis 2010 E. coli, type NDM-1 Emergence rapide: Entérobactéries résistantes (I/R) aux carbapénèmes et/ou productrices de carbapénémases (EPC). Epidémies nosocomiales. Alerte des autorités sanitaires et actions Centre National de Référence (CNR) Risk Assessment Group (ISP) (13/10/2011) Recommandations officielles du CSS Surveillance: -Confirmation des souches suspectes par CNR -Déclaration de cas àl Institut Scientifique de Santé Publique (ISP) Réalisation d études complémentaires 4
Recommandations pour la prise en charge des Entérobactéries Productrices de Carbapénémases Entérobactéries productrices de carbapénémases: caractéristiques microbiologiques et diagnostic au laboratoire. Rapport du Comité d'evaluation Externe de la Qualité(EEQ) 2012/3 (Klebsiella) Prof. Youri Glupczynski, Centre National de Référence, Mont-Godinne www.nsih.be sous CPE Anamnè se MESURES A APPLIQUER DANS TOUS LES HÔPITAUX, MÊME EN L ABSENCE DE CAS DE EPC Admission du patient (tous les services) Anamnèse: transfert hospitalier en pays/zone endémique* pour EPC? OUI Non Dépist age Interprét ation Frottis rectal (ou selles) Echantillons cliniques (si indiqué): plaies, liquide de drainage, expecto, urines. Pays: voir tableau CSS Souche suspecte? Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, sensibilité diminuée (I/R) à au moins 1 carbapénème (+ souvent multi résistance aux antibiotiques classiques) Milieux: voir avis CSS Déclaration et mesures 1- MESURES 1- Avertir équipe d hygiène hospitalière 2- Activer les canaux de communication en interne 3- Renforcement précautions standard 4- Précautions additionnelles: Isolement et précautions de contact 5-Etablir une liste des patientscontacts + dépistage 6- Informer institution d accueil (en cas de transfert) OUI 2- FORMULAIRE DE DECLARATION 1- Télécharger: www.nsih.be sous CPE, 2- Remplir & renvoyer: CPE@wiv-isp.be OUI Non 3-SOUCHE SUSPECTE DE «EPC» A envoyer au centre national de référence: Prof. Y. Glupczynski, Laboratoire de Microbiologie Cliniques Universitaires de Mont-Godinne UCL 1, avenue Dr. G. Therasse, B-5530 Yvoir Confirmation par le centre national de référence? Vigilanc
MESURES EN CAS DE PRESENCE DE EPC DANS UNE INSTITUTION ET SUSPICION DE TRANSMISSION SECONDAIRE(CLUSTER = MIN. 1 CAS SECONDAIRE) Quand? Au moins un cas documentéde EPCetsuspicion d un nouveau cas (colonisé/infectéavec EPC) liéau cas index Mesures organisationnelles Mise en place d unecellule multidisciplinaire de gestion de l épidémie - Coordination & gestion de l épidémie, communication en interne/externe -Registre des cas et recueil des données Le laboratoire -Conserver toutes les souches de EPC - CNR: uniquement souches suspectes, plus si épidémie confirmée Contrôle de la transmission - Contrôle de l application: précautions générales & additionnelles - Application stricte des précautions de contact (isolement & protection) - Limiter déplacements/transferts de porteurs Dépistage - Tout patient en contact avec cas EPC - Routine (min. 1x/sem.): tout patient (même moment/même service) que porteur EPC - Phase épidémique: admissions dans services à haut risque (même si 0 cas) - Dépistage du personnel soignant n est pas recommandé MESURES EN CAS D ÉPIDÉMIE NON CONTRÔLÉE 1 nouveau cas secondaires, malgré l application correcte de l ensemble des recommandations Cohortage des équipes soignantes, fermeture temporaire du service (admission stop), éviter transferts internes et externes MESURES POUR LA MAITRISE DES EPC EN MAISON DE REPOS ET DE SOINS (MRS) Recommandations (communauté flamande): intérim guidelines pour les MRS en Flandre Isolement des résidents: pas réalisable, si possible chambre et sanitaires (WC, douche) individuelles Dépistage systématique pas indiqué, sauf: avant levée des mesures additionnelles en cas de suspicion d épidémie Hygiène des mains: les soignants, autre staff, bénévoles, visiteurs, résidents Protection personnelle (gants et tablier): pour les soins aux porteurs, soins d incontinence, manipulations de panne/urinal, sac collecteur d urines,.. Entretien ménager journalier: surfaces high touch et sanitaires, matériel séparé, fin de programme Communication interne et lors de transferts Politique antibiotique Suivi centralisé des résultats de bactériologie en MRS
RECOMMANDATIONS POLITIQUE ANTIBIOTIQUE BELGIAN ANTIBIOTIC POLICY COORDINATION COMMITTEE ET GROUPES DE GESTION ANTIBIOTIQUES Ambulatoire AB seulement lorsque nécessaire: ne pas traiter les colonisations; p.ex: bactériuries asymptomatiques choix de l antibiotique selon le pathogène attendu, éviter les fluoroquinolones et amoxicilline clavulanate, posologie correcte, respect de l intervalle de dose, durée courte, réévaluation utilitési traitement ne fonctionne pas Hospitalier réduire la consommation globale d antibiotiques, usage correct: indications pour le traitement et pour la prophylaxie, choix AB de préférence àspectre étroit, doses et durée adéquates, réduire la consommation de carbapénèmes. Traitement seulement infection documentée, contrôle de la source de l infection (cathéters, ), basé sur la détermination des CMI (2 méthodes différentes): produits voir www.nsih.be sous CPE Surveillance microbiologique et epidémiologique des ECP Débuté en janvier 2012
Définition cas de EPC Enterobacteriaceae Résultats de la surveillance épidémiologique du 1 er janvier au 31 décembre 2012 surveillance centrée sur K. pneumoniae, E. coli et E. cloacae (+ autres entérobactéries répondant aux critères) Résistance (I/R) à au moins 1 carbapénème méropénème, imipénème, ertapénème Production de carbapénémase confirmée par le CNR les cas des hôpitaux en situation épidémique (confirmée) sont inclus dans la surveillance, sans confirmation des souches par le CNR. Au total Résultats exploitables 844 souches 824 souches répondant aux critères de souche suspecte 1 SOUCHE DE EPC+ 65 laboratoires (476 souches) 56 laboratoires hospitaliers 455 souches 9 laboratoires privés (de ville) 21 souches 16 hôpitaux ont déclaré des cas groupés Note importante Les figures ci-après se rapportent àl ensemble des souches de EPC détectées dans notre pays, y compris les souches d hôpitaux ayant eu des cas groupés, ou étant en situation épidémique. Il s agit de souches importées ou nosocomiales, de patients colonisés ou infectés. 11 Nouveaux cas confirmés de EPC par mois et nombre cumuléde cas 1/1 /2012-31/12/2012 12
SOUCHES DE EPC CONFIRMEES Espèces bactériennes et carbapénémases impliquées: 1/1 31/12/2012 Type de carbapénémase Type d entérobactérie OXA-48 KPC-2 VIM-1 NDM GES IMI OXA-48 + VIM Cas de EPC nombre % Klebsiella pneumoniae 296 44 4 1 1 346 72.7% Escherichia coli 34 1 1 2 38 8.0% Enterobacter cloacae 26 9 2 1 38 8.0% Citrobacter freundii 17 4 1 22 4.6% Klebsiella oxytoca 14 2 3 19 4.0% Enterobacter aerogenes 1 1 0.2% Enterobacter kobei 1 1 0.2% Serratia marcescens 1 1 0.2% Hafnia alvei 1 1 0.2% Morganella morganii 1 1 0.2% Providencia rettgeri 1 1 0.2% Plusieurs entérobactéries 6 1 7 1.5% n. total de souches 397 47 23 6 1 1 1 476 % 83.4% 9.9% 4.8% 1.3% 0.2% 0.2% 0.2% 100% Caractéristiques des patients EPC+: par type de carbapénémase OXA-48 KPC-2 VIM-1 NDM TOTAL* Nombre de patients 397 47 23 6 473 Age moyen (min-max) 75.9 a. (1-101) 73.1 a. (24-90) 61 a. (31-92) 53.3 a. (19-81) 75 a. (1-101) Sex ratio (H/F) 0.8 0.9 1.8 5 0.9 Indications /contexte pour le prélèvement (données pour 471 patients) Contexte de dépistage 56% 17.4% 43.5% 83.3% 52.2% Contexte clinique 44% 82.6% 56.5% 16.7% 47.8% Site anatomique prélevé(échantillons cliniques seulement) (données pour 222 patients) Urines 59.7% 43.2% 46.2% 55.9% Respiratoire 18.1% 27.0% 7.7% 18.9% Plaies, pus 9.9% 8.1% 7.7% 9.5% Sang (hémoc., cath.) 3.5% 2.7% 15.4% 1/6 4.5% Plusieurs sites 5.9% 5.4% 7.7% 5.9% Autres sites 2.9% 13.5% 15.4% 5.4% Statut infectieux des patients EPC+ (données pour 452 patients) Colonisation 64.4% 36.4% 60.9% 83.3% 61.7% Infection 35.6% 63.6% 39.1% 16.7% 38.3% *Total: incluant les patients positifs pour GES, IMI, OXA+VIM 14
Caractéristiques des patients EPC+ OXA-48 KPC-2 VIM-1 NDM TOTAL* Nombre de patients 397 47 23 6 473 Hospitalisé ou ambulant (à la détection de EPC) (données pour 374 patients) Hospitalisé- Ambulant 89.6% -10.4% 91.3% -8.7% 95.7% - 4.4% 100% - 0% 90.3% - 9.7% Service hospitalier (à la détection de EPC) (données pour 422 patients) ICU, burn, hémato-onco 21.2% 40.5% 77.3% 16.7% 26.3% Gériatrie, Sp, Réva, 39.8% 16.7% 34.8% palliatif Médecine 22.4% 35.7% 33.3% 22.5% Chirurgie 10.3% 4.8% 22.3% 33.3% 10.7% Autres, plusieurs 6.3% 2.4% 16.7% 5.7% Patients EPC+ avec hospitalisation en Belgique - à l étranger (données pour 281 patients) Hospitalisation/séjour 9.7% 28.2% 12.5% 66.7% 13.9% pays étranger Séjour récent en hôpital 57.1% 46.1% 50.0% 16.7% 53.7% ou en MRS Belge Pas de séjour récent en hôpital / MRS 33.2% 25.6% 37.5% 16.7% 32.4% Traitement récent avec des anti-infectieux (données pour 163 patients) Antibiothérapie récente 83.2% 83.3% 100% 66.7% 83.4% * Total: incluant les patients positifs pour GES, IMI, OXA+VIM 15 Nombre de nouveaux cas de EPC détectés par semaine (exclusion des souches d un hôpital en situation épidémique majeure) 1/1 /2012-31/12/2012 Total 292 souches: K. pneumoniae: 67.5%, E. cloacae: 9.9%, E. coli: 9.6% OXA-48: 73%, KPC: 16.1%, VIM: 7.9% Age moyen: 71.6 ans (OXA-48: 73.1 ans, KPC: 73.1 ans, VIM: 61 ans) Infecté: 49.3% (surtout urinaire, respiratoire) Hospitalisé: ICU/hemato/burn: 37.5%, médecine interne: 24.6%, gériatrie: 19.8% Antécédents: Hospi/MRS Belge: 48.6%, pas d antécédents: 33.9%, étranger: 17.4% 16
Nombre de nouveaux cas* de EPC dans un hôpital multi-sites en situation épidémique 1/1 /2012-1/3/2013 Acute care hospital Geriatric care Nursing home Community 2013 Hôpital multi-sites (3): 811 lits (611 aigus + 200 chroniques) 2012: au total 160 cas*: Il s agit de souches importées + nosocomiales, de colonisations + d infections K. pneumoniae: 79.4%, E. coli: 6.3% OXA-48 : 100% Age moyen: 80 ans Infectés: 24%(surtout urine, plaie) Hospitalisés: Gériatrie: 59.3%, médecine interne: 19.3%, ICU/hemato/burn: 11.3% Antécédents: Hospi/MRS Belge: 93.3%, pas d antécédents: 4.4%, étranger: 2.2% 17 Cas de EPC liés àune hospitalisation / un séjour àl étranger (n=39) PAYS Nombre de cas OXA-48 KPC-2 VIM-1 NDM OXA+VIM Grèce, Crète 9 1 7 1 Turquie 8 7 1 Maroc 7 7 Egypte 4 2 1 1 Inde 3 3 Italie 3 3 Algérie 1 1 Sénégal 1 1 Thailande 1 1 Tunisie 1 1 Vietnam 1 1 18 TOTAL 39 21 11 2 4 1
Nombre mensuel de cas EPC+ liés àl étranger 1/1 /2012-31/12/2012 19 laboratoires : 18 hospitaliers et 1 privé Total 39 souches: K. pneumoniae: 66.7%, E. cloacae: 15.4%,E. coli: 12.8% Age moyen: 62 ans (OXA-48: 58.6 ans, KPC: 75.6 ans, NDM: 45.2 ans) Infecté: 52.8% (surtout urinaire, vasculaire, autres) Hospitalisé: ICU/hemato/burn: 44%, médecine interne: 29.4% 19 Cas de EPC: Du 1/1/2012-31/12/2012 (n=476 cas), Lien avec l étranger: 39 cas OXA-48 (n=397) lien avec étranger: 21 2 KPC-2 (n=47) lien avec étranger: 11 VIM-1 (n=23) 2 8 1 1 3 3 NDM-1 (n=6) lien avec étranger: 2 lien avec étranger: 4 20 Région Bruxelloise: 20/39 des EPC liés à l'étranger (rapatriement en urgence dans les gros centres à Bruxelles) 20
Evolution de EPC de type KPC-2: du 1/1 au 31/12/2012 2 Hôp. 6/10cas ont lien étranger: 3 Hôpitaux 7Hôpitaux: 1/16cas liéà l étranger 7 Hôpitaux Cas groupés: 3 hôpitaux 4Hôp. Emergence d épidémies à KPC caractère clonal et diffusion Inter-établissement loco-régionale en Province de Liège puis en 21Provence du Luxembourg Nombre de cas: < 10 cas 10 à49 cas 50 cas Conclusions En Belgique, EPC concerne surtout K. pneumoniae de type OXA-48 et de type KPC Deux groupes à risque différents : OXA-48: touche la majorité des provinces, épidémies parfois importantes et de longue durée. profil de patients: âgés, surtout colonisés, séjournent souvent dans les services gériatriques (catalyseurs) KPC-2: problème actuellement plus localisé(mais au cours de 4 derniers mois extension vers la province voisine) profil de patients: âgés, surtout infectés, séjournent plus souvent aux Soins Intensifs, services aigus àrisque transmissions interhospitalières par le biais de transferts de patients et petits clusters Augmentation du nombre de cas d EPC (pic important en octobre) pendant/après la période des vacances d été: envisager un dépistage àl admission plus intensif/élargi pendant /après ces périodes? Stratégies de dépistage des EPC: Séjour récent /hospitalisation dans un pays étranger (Grèce, Turquie et le Maroc,..) = 14% élargir le dépistage de patients transférés de l étranger: plus uniquement les transferts de zones endémiques Séjour récent dans un hôpital/mrs en Belgique = plus de la moitiédes patients EPC+ ajouter un dépistage àl admission (services àhaut risque): patient de 70ans+ avec séjour hospitalier/mrs récent? Pas de séjour hospitalier/mrs = 32% besoin d études supplémentaires pour évaluer le réservoir dans la communauté Adaptation des recommandations: MRS, transferts vers des services de revalidation, transferts vers/de l étranger: hémodialyse, soins transfrontaliers, rapatriements 22