UROMIP Toulouse, janvier 2015 TRAITEMENT CONSERVATEUR DES CANCERS DE LA VESSIE J.M. Bachaud, B. Bordier, C. Chevreau
Introduction Traitement de référence : cystectomie + curage ggl Jusqu à 30% de complications selon les séries 1 à 2% de mortalité péri-opératoire Retentissement sur la qualité de vie Fonction urinaire Fonction digestive Fonction sexuelle Demande de traitement conservateur Image corporelle
RTV RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE CONCOMITANTE
RTV maximale RT-CHM >1200 pts inclus dans des protocoles RT-CHM Réponses complètes : 60-80% Survie globale à 5 ans : 50-70% Survie à 5 ans avec vessie fonctionnelle : 40-60%
Cystectomie versus TT conservateur (trimodalité)
Expérience du MGH Efstathiou et al. (Eur Urol 2012) 348 pts T2-T4a N0 M0 traités de 1986 à 2006 RTV RT-CHM concomitante (± CHM néo-adjuvante ou adjuvante) Suivi médian 7,7 ans 102 (29%) cystectomies : 60 réponses partielles (17%), 42 récidives (12%) Survie à 10 ans : spécifique : 59% (T2 : 67%; T3-4 : 49%) spécifique avec vessie intacte : 45% Etude multivariée : stade T (T2 vs T3-4) obtention réponse complète corrélés à survie globale et survie spécifique
Expérience du MGH Efstathiou et al. (Eur Urol 2012) T2 versus T3-4 Répondeurs complets versus répondeurs partiels ou non répondeurs
Valeur pronostique de la réponse complète Paris Housset et al. (JCO 1993) Réponse complète Erlangen Rodel et al. (JCO 2002) Réponse complète oui non oui non 77% 23% Survie spécifique à 3 ans 79% 52% Survie sans métastases à 5 ans
Facteurs liés à l obtention d une réponse complète après le Tt d induction Tumeur Tumeur < 5 cm Stade T2 Maladie unifocale Absence d hydronéphrose Absence de CIS Marqueurs moléculaires Index apoptotique Bcl-2 Bax Her2 NFkB ERCC group 1 Traitement RTV complète
Chimiothérapie concomitante Pas de bénéfice prouvé de la CHM néo-adjuvante ou adjuvante CDDP-5FU : protocole historique de référence CDDP : 1 essai randomisé (Coppin et al. JCO 1996) survie sans récidive LR CDDP (100 mg/m 2 ) RT exclusive ou RT pré-op. 40 Gy / 4 sem. 40 Gy / 4 sem. 20 Gy / 2 sem. ou Cystectomie radicale GMZ en évaluation : RTOG 0712 (Choudury JCO 2011) : phase 2 => 52.5 Gy/20 fractions + GMZ 100 mg/m 2 J1, 8, 15 et 22) Azria et al. (IJROBP 2013) : phase 1 => CDDP-GMZ (DMT : 25 mg/m² x 2/sem)
Prédiction du résultat de la RT-CHM Coen et al. IJROBP 2013 325 pts T2-T4a traités par RT-CHM au MGH Obtention d une RC après RT-CHM d induction Survie spécifique à 5 ans Conservation vésicale à 5 ans
James et al. (NEJM 2012) 360 pts - T2-4a, N0 - OMS 2 Limitations potentielles du Tt conservateur 1/ Lorsque le CDDP n est pas utilisable RT seule 60 Gy/33 f ou 55Gy/20 f RT + MMC-5FU MMC (12 mg/m2 J1) 5FU (500 mg/m2 J1-J5 et J16-J20) Vessie in toto Zone tumorale Vessie in toto Zone tumorale Survie sans récidive LR - Réduction de 33% du risque de récidive LR - Réduction de ~50% du risque de récidive locale invasive - Pas d effet sur la survie
Limitations potentielles du Tt conservateur 1/ Lorsque le CDDP n est pas utilisable
Limitations potentielles du Tt conservateur 2/ Morbidité/mortalité de la CR de rattrapage Récidives avec infiltration musculaire 11-18% selon les séries Délai médian de récidive <2 ans Mortalité de la CR 2-4% dans les séries récentes pas d significative après RT 45-55 Gy Standard : Bricker Pas de reconstruction vésicale Meilleure survie spécifique à 5 ans après CR tardive pour récidive que CR précoce pour réponse incomplète après RT-CHM d induction
Limitations potentielles du Tt conservateur 2/ Morbidité/mortalité de la CR de rattrapage MGH (Eswara et al. J Urol 2012) 348 RT-CHM de 1986 à 2007 => 91 (29%) CR rattrapage Entérocystoplastie dans 99% des cas 16% de complications majeures dans les 3 mois post-op. 2,2% de décès (2 pts) CR précoce (40 Gy) CR tardive (64 Gy) p Complications cardiovasculaires (%) Complications tissulaires (%) 37 15 0,02 12 35 0,05
Limitations potentielles du Tt conservateur 3/ Retard de la CR lié à la RT-CHM d induction <5% des pts développent une tumeur non résécable pendant la RT-CHM d induction Guérison par CR d emblée peu probable Pb de les identifier avant le Tt => CHM néo-adj. intensive
Limitations potentielles du Tt conservateur 4/ Qualité de la vessie conservée Evaluée dans les essais prospectifs du RTOG (Efstathiou et al. JCO 2009) 157 pts avec suivi médian 5,4 ans => 7% de gade 3-4 (5,7% GU et 1,9% GI) Etude urodynamique chez les pts du MGH (Zietman et al. J Urol 2003) Suivi médian 6,3 ans 75% de vessie fonctionnellement normales 22% réduction de la compliance vésicale Gêne fonctionnelle Vésicale chez 1/3 pts Intestinale chez 14% pts Fonction sexuelle préservée chez la majorité des pts (± IPDE5) 2 études européennes : résultats comparables (Caffo et al. Cancer 1996, Henningsohn et al. Radiother Oncol 2002)
Limitations potentielles du Tt conservateur 5/ Récidives vésicales Rechutes intra-vésicales : 20-40% Délai médian 18-36 mois (jusqu à 10 ans) Récidives infiltrantes : 50% des cas CR rattrapage => 50% décès spécifiques Récidives superficielles : 50% des cas RTV ± BCG ou MMC Pas d incidence sur survie globale à 5 ans Incidence sur conservation vésicale (Zietman Urology 2001) 61% à 8 ans en l absence de récidive superficielle 34% - si récidive superficielle
Limitations potentielles du Tt conservateur 5/ Récidives intra-vésicales Rechutes dans la zone tumorale initiale Zietman (Urology 2001): 66% des récidives superficielles Tunio (IJROBP 2012) : 69% des récidives infiltrantes- Pb ++ des cellules résiduelles dans la zone tumorale initiale Surimpression de la zone tumorale RCMI et RTGI Curiethérapie interstitielle
Limitations potentielles du Tt conservateur 5/ Récidives intra-vésicales Problèmes posés par l irradiation partielle de la vessie Déformation de la zone tumorale au cours du traitement Peu importants (DS du GTV : 0,1-0,35) GTV assimilé à une zone tissulaire rigide Variation du GTV selon remplissage vésical (++) Marqueurs radio-opaques Cystoscope rigide Anesthésie générale Zones d accès difficile Risque de perte Mishioka et al. (Jpn JCO 2014) Garcia et al. (PlosOne 2014)
Limitations potentielles du Tt conservateur 5/ Récidives intra-vésicales La curiethérapie interstitielle Protocole de l Arnheim RT Institut RT externe 40 Gy/2 Gy Vessie ± ggl Laparosc. robot-assistée + Cystosc. Curage ggl ± cystectomie partielle Clips (cystoscopie) et cathéters (laparoscopie) Curiethérapie PDR 25 Gy/10 pulses 2,5 Gy à 5 mm des cathéters Luneray TM
CONCLUSIONS
Association radio-chimiothérapique Conclusions Les résultats carcinologiques de la RT-CHM sont comparables à ceux obtenus par la cystectomie radicale (environ 60% de survie à 5 ans) chez des pts sélectionnés. La RT-CHM permet 60-70% de conservation vésicale à 5 ans - la toxicité est acceptable dans toutes les études - les vessies conservées sont fonctionnelles Importance d'une RTV initiale la plus complète possible (++)
Augmentation de la demande des pts Pts en réponse complète après CHM néo-adjuvante Pts âgés, souvent mauvais candidats pour une CR Difficultés d essais randomisés Clôture prématurée de l essai «SPARE trial» Essai lancé au Royaume Uni en 2007 RT-CHM versus CR En 30 mois, 45 pts inclus (>800 candidats potentiels) Principale cause de refus : Souhait du Tt conservateur!
«We are behind our oncological colleagues in other cancers in providing multidisciplinary care, and being willing to translate then wealth of published data into a reality of offering a possibility of less radical surgery and organ preservation to patients» «What if we asked patients what they want? Even if bladder-preserving treatment compared with cystectomy was associated with lower overall survival by 2-3% or 5% or 10%, some patients may choose to preserve their organs if offered the option» La possibilité de conservation d organe doit être proposée aux bons candidats!