RVUAGM : L'hypertrophie bénigne de la prostate 29/04/2016 GARCIA Pauline L3 CR : MAROZAVA Eugénie Pr : BASTIDE 12 pages Hypertrophie bénigne de la prostate Plan I. II. III. A.Prostate et hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) La prostate Physiopathologie de l'hbp Épidémiologie B. Diagnostic de l'hbp I. Interrogatoire II. Toucher rectal III. Examens paracliniques IV. Diagnostics différentiels V. Évolution C. Traitements de l'hbp I. Traitements médicaux II. Traitements chirurgicaux A. Prostate et hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) I. La prostate La prostate est une glande en forme de cône. Sa base supérieure, sur laquelle s applique le trigone vésical, explique les rapports étroits avec les méats urétraux et le col. Le sommet, inférieur, est l endroit où sort l urètre. L urètre prostatique traverse la prostate de haut en bas en formant un angle de 135 ouvert en avant dont le sommet correspond au sphincter strié (volontaire). Il faut être attentif à toute modification de cet angle. Les sécrétions de la prostate et des vésicules séminales constituent 99% du volume de l éjaculation. Leur rôle visàvis des spermatozoïdes reste mal précisé. Les sécrétions prostatiques contiennent différentes enzymes dont le PSA (prostat specific antigen), glycoprotéines spécifique de la prostate. 1/12
RVUAGM : L'hypertrophie bénigne de la prostate II. Physiopathologie de l HBP L hypertrophie bénigne de la prostate est une prolifération du stroma et des cellules épithéliales résultant d un déséquilibre entre prolifération et apoptose au niveau de la prostate de transition. Autrement dit c est une hyperplasie de la zone de transition. 100% des HBP naissent de cette zone de transition (ZT = 20% du volume de la prostate physiologiquement) L hyperplasie de la zone de transition comprime l urètre (obstruction sousvésicale), ce qui modifie le régime d écoulement de l urine. On a donc des dysfonctionnements de l appareil urinaire avec modifications du fonctionnement de la vessie. Concernant les cancers : Le dépistage du cancer de la prostate se fait par toucher rectal, on palpe la zone périphérique, en effet cette zone est responsable de 75% des cancers. La zone de transition et centrale sont quant à elles responsables de 25% des cancers. Le cancer de la prostate qui nait au niveau de la zone périphérique donne peu de signes cliniques (car nait à distance de l urètre). III. Epidémiologie L HBP est une pathologie très fréquente chez l homme, elle accompagne le vieillissement physiologique. Sa fréquence augmente avec l âge. Elle peut débuter : à 30 ans : 5% des hommes à 90 ans : 100% des hommes Asymptomatique avant 50 ans le plus souvent A 50 ans HBP: 1/2 homme A 60 ans symptômes liés à l HBP : 1/3 homme La moitié des hommes qui ont une HBP clinique ont des symptômes irritatifs et/ou obstructifs 2/12
RVUAGM : L'hypertrophie bénigne de la prostate B. Diagnostic de l HBP I. Interrogatoire L interrogatoire est la première étape de la prise en charge. Devant des troubles urinaires, il faut demander : Nature et ancienneté des troubles Traitements en cours Evaluation générale et ATCD ATCD familiaux de cancer prostatique Il n y a pas de lien entre l HBP et le cancer de la prostate, mais il est nécessaire de rechercher le cancer chez les hommes à partir de 50ans. Il y a deux grand types de signes fonctionnels, signes cliniques en rapport avec l obstacle sous vésical : Les signes irritatifs stockage Les signes d obstruction vidange a) Physiopathologie des signes irritatifs ou de stockage Lors d'une HBP, la prostate irrite la muqueuse vésicale, la capacité du réservoir vésical est perturbée. Il y a une compensation du détrusor pour lutter contre l obstruction : Paroi musculaire vésicale épaissie (détrusor) Dépôts de tissu conjonctif dans la paroi Hyperexcitabilité vésicale et instabilité vésicale (dès qu il y a un peu d urine dans la vessie, une fausse information est envoyée au cerveau et donne envie d uriner). Il y a aussi : Présence de calculs de stase (précipitation de cristaux dans les urines) Existence de résidus infectés Présence d un lobe médian = excroissance de la zone de transition dans la vessie qui agit comme un corps étranger Les signes cliniques irritatifs sont : Pollakiurie nocturne : on se réveille plus d une fois par nuit pour uriner Pollakiurie diurne : augmentation des fréquences et mictions de petits volumes dans la journée Impériosités mictionnelles : apparition soudaine et irrépressible d uriner Incontinence urinaire b) Physiopathologie de l obstruction Il y a perturbation de la vidange vésicale Il y a deux composantes : composante statique : le stroma de la glande augmente, le tissu devient dur, le volume prostatique augmente inéluctablement. On a un véritable écrasement de l urètre ainsi qu une modification du régime d écoulement qui devient turbulent. composante dynamique : hypertonie alpha adrénergique, qui empêche le col vésical de s ouvrir, d où l utilisation d αbloquants dans l HBP. Hypertonie des fibres musculaires lisses (col, urètre). 3/12
RVUAGM : L'hypertrophie bénigne de la prostate LM Présence d obstacle mécanique: lobe médian, excroissance de la zone de transition qui se comporte comme un corps étranger et qui obture le col vésical. Conséquences de l obstruction : Les signes d obstructions seuls gênent peu, mais ils entrainent une lutte vésicale, le détrusor s hypertrophie et s épuise. Il y a une phase de distension vésicale avec écartement des fibres musculaires lisses, la vessie va donc avoir des problèmes de filtration. Apparition de résidus, de poches suspendues à la vessie, cela correspond à la muqueuse qui grossit. Cela forme des poches à urines, lieu d infection, de présence de calculs, de tumeurs. Lutte vésicale hypotonie atonie UHN IR (d origine obstructive) Attention : Homme de 50ans, incontinent (sans signes d urgenturie, sans antécédents chirurgicaux expliquant l incontinence), présence de résidu chronique. C est toujours pathologique, il urine par regorgement. Les signes cliniques obstructifs (vidange) sont : Jet faible, attente du jet Poussée abdominale nécessaire à la miction Miction en plusieurs jets, gouttes retardataires, miction incomplète avec résidu vésical Rétention d urine : Aigue : violent besoin, impossibilité d uriner Chronique : fausse incontinence (regorgement) c) Le SCORE IPSS (International Prostate Score Symptom) Il permet d avoir une idée «objective» de la gravité des troubles fonctionnels du bas appareil. Ce score oriente le traitement. 07 peu symptomatique (suivi simple, pas de traitement) 819 modérément symptomatique (patient à traiter médicalement) 2035 symptômes sévères (opération car déjà au stade de complication, association de plusieurs traitements) II. Evaluation de l HBP : le toucher rectal Le toucher rectal se fait sur un patient couché, vessie vidée (risque de surestimation du volume de la prostate). La palpation se fait avec l index droit (pour un droitier) pendant que sa main gauche appuie sur le ventre du patient (atteinte plus facile de la prostate). C est un toucher bimanuel. Il permet d évaluer la prostate (consistance, volume, régularité) ainsi que le dépistage de cancers (nodule pierreux, induration régulière). Dans l HBP : augmentation de volume, lisse, régulière, +/ souple, indolore. On note parfois une disparition du sillon médian, mobile. 4/12
RVUAGM : L'hypertrophie bénigne de la prostate Une HBP ne se transforme JAMAIS en cancer de la prostate. Il n y a pas de lien entre l hypertrophie et le cancer. Mais les deux pathologies peuvent coexister chez l homme de 50ans. III. Examens paracliniques a) Examens paracliniques recommandés Calendrier mictionnel (qui s associe plus à l interrogatoire) Biologie : Bandelette réactive, ECBU Créatininémie PSA sanguin Exploration fonctionnelle : Débimétrie qui permet de mesurer le volume uriné, obtention d une courbe mictionnelle. Permet aussi l évaluation de l efficacité d un traitement. Imagerie : Echographie vésicale permet la recherche d un résidu post mictionnel (RPM), diverticule, calcul, tumeur de vessie (diagnostique différentiel de l hypertrophie). C est un examen indispensable. Echographie rénale permet de rechercher une dilatation des VES (voie excrétrice supérieure), une atrophie rénale, des calculs. Echo prostate : +/b) Caractéristiques du PSA Le PSA est un antigène spécifique de la prostate qui liquéfie le liquide séminal. Il n est pas spécifique d une pathologie. Dosage sanguin (valeurs normales): des méthodes immunoenzymatiques (EAI) (utilisée à l hôpital): 0,5 4 ng/ml des méthodes radioimmunologiques (RIA) : 0,3 2,5 ng/ml Demivie : 2.2 jours Limites du PSA : Le PSA est un marqueur spécifique du tissu prostatique mais non du cancer. Son taux peut être augmenté : Dans des pathologies bénignes (infections, prostatites ++) Par des manipulations prostatiques (nécessité de réaliser correctement le TR) Avec l âge, car le volume prostatique augmente La vélocité du PSA (augmentation du PSA en une année) est suspecte lorsqu elle est > 0,75ng/ml/an. Quelqu un qui a une grosse prostate aura un taux élevé de PSA tout le temps. Dans un cancer, on observe aussi une augmentation du taux de PSA. Comment savoir si cette élévation est due à un cancer ou à une simple HBP? On mesure le PSA libre. 5/12
RVUAGM : L'hypertrophie bénigne de la prostate Mesure du PSA libre : on fait le rapport PSA libre/psa total qui aide à faire la part des choses si la PSA est élevée. Ce rapport est <10% en cas de cancer. S il est >25%, la PSA élevé peut être juste lié à une HBP. Le pourcentage de PSA libre est plus bas dans le cancer que dans l HBP!!! Le PSA libre n est pas dosé en première intention. Selon la valeur du rapport une biopsie sera indiquée ou non : Si < 10% biopsie Entre 10 et 25 % biopsie à discuter Si > 25% biopsie non indiquée c) La débimétrie C'est un examen noninvasif. Des toilettes particulières donnent la courbe de débit de la miction. CR : Il est impératif que le patient urine au moins 150 cc pour que la débimétrie soit interprétable Courbe 1 : Chez quelqu'un de normal, la miction est courte (<10 secondes) avec un jet fort (20~25mL/sec), en une fois avec un volume normal. Courbe 2 : On a un plateau mictionnel avec un temps mictionnel très long Courbe 3 : La débimétrie est anormale mais moins catastrophique que la 2, on voit des poussées abdominales représentées par des spikes. d) Mesure du RPM (résidu postmictionnel) Par échographie suspubienne, on évalue les résidus d'urine dans la vessie après la miction. On voit sur cette image un diverticule. La vessie se muscle à cause d'un obstacle, mais entre ses fibres musculaires hypertrophiées se développe une poche remplie d'urine. Ceci accroît les risques d'infection et de calcul car il y a une stase, mais également le risque de tumeur vésicale. Il faut ici enlever le diverticule et traiter l obstacle. (On peut aussi faire un Bladder scan) 6/12
RVUAGM : L'hypertrophie bénigne de la prostate e) Examen paraclinique optionnels Echographie prostatique Endoscopie du bas appareil f) Evaluation de l HBP : urétrocystoscopie Cet examen consiste à mettre une caméra dans la vessie en passant par l'urètre sous anesthésie locale. Il permet une évaluation objective de l'obstruction. On regarde les lobes (lobes coalescents), le lobe médian, la paroi vésicale (estelle musclée? = «vessie de lutte», présence de trabéculations au niveau de la paroi = signe de lutte vésicale). L urétrocystoscopie aide au choix du type d'intervention chirurgicale et permet le diagnostic différentiel de sténose de l'urètre. Obstruction de l urètre par la vessie IV. Diagnostic différentiel Toutes les autres causes d obstruction ou d irritation. Cancer de la prostate : TR anomal, PSA élevée, biopsies Sténose urétrale : Les patients qui ont eu beaucoup d'infections, d'urétrites, de geste endouroscopiques cicatrisent en se fibrosant ce qui entraine des sténoses (signes obstructifs). Ex : UCRM (Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle), Endoscopie. Maladie du col : pathologie de l homme jeune (pas si rare que ça) = hypertonie du col vésical. C est une obstruction fonctionnelle. Tumeur de la vessie : elle entraine des signes irritatifs. Chez un patient en âge d HBP (50ans), fumeur, qui présente des signes irritatifs, toujours penser au cancer. Vessie neurologique Calculs vésicaux V. Evolutions de l HBP Il faut bien retenir que l évolution de l HBP ne se fait pas de façon linéaire mais évolue par poussées. Elle peut donner : Lithiase vésicale Rétention urinaire chronique (mictions par regorgement) risques d insuffisance rénale (le +++ grave) Rétention aigue d urines Infection urinaire Diverticules, calculs Hématuries récidivantes 7/12
RVUAGM : L'hypertrophie bénigne de la prostate C. Traitements de l HBP 3 méthodes : Surveillance Médicales Chirurgicales La surveillance : «Tout patient qui tolère bien sa symptomatologie est candidat à une surveillance simple tant qu il ne développe pas une complication (indication impérative à la chirurgie)» IPSS entre 0 et 7. Il est important de bien interroger le patient, de connaitre ses symptômes : HBP symptomatique : dysurie, pollakiurie, altération sévère de la débitmétrie (<10ml/s) Si on a un Score IPSS, on suit l arbre décisionnel en fonction du groupe : 0 à 7 : peu symptomatique surveillance 8 à 19 : modérément symptomatique traitement médical 20 à 35: symptômes sévères traitement médical maximal, traitement chirurgical HBP compliquée (traitement chirurgical) : infections, lithiase vésicale, rétention, résidu post mictionnel important. Pas d opération si qu un seul de ces signes, c est une association qui indique à une intervention chirurgicale. Un traitement doit remplir au moins un des critères suivants : Amélioration des symptômes Réduction de l obstruction Prévention des complications à long terme I. Les traitements médicaux Phytothérapie : extraits de plante. Fonctionnement non connu, fait mieux que le placebo, aucuns effets secondaires. Alphabloquants urosélectifs : Premier traitement à donner!!!! Premier traitement efficace chez un patient symptomatique. Action sur l hypertonus, permet ouverture du col vésical, il étend les fibres musculaires. On a donc une diminution de l obstruction. Ils sont de plus en plus sélectifs, donc on a de moins en moins d effets secondaires. Les alphabloquants ont une action sur la phase dynamique. Inhibiteurs de la 5alphareductase : La 5alphareductase est une enzyme qui transforme la testostérone en DHT (testostérone active). La DHT agit sur le fonctionnement et le volume de la glande prostatique. Ces inhibiteurs entrainent une diminution de la DHT et donc une réduction efficace du volume de la prostate. Ici on a une action sur la phase statique. (division du taux de PSA par deux, à prendre en compte dans les dosages sanguins). Chez les patients symptomatiques sévères : association alphabloquant + Inhibiteurs 5alpha réductase d emblée. Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : Action sur le relargage du NO au niveau de la fibre musculaire lisse. On note une amélioration des troubles urinaires, action sur la phase dynamique (peu d explications sur les mécanismes). Un seul médicament validé aujourd hui, mais non remboursé dans cette indication. Anticholinergiques (relaxation de la FML) : Qui sont formellement contres indiqués en cas d HBP, mais qui peuvent exceptionnellement être indiqués dans des cas très précis. 8/12
RVUAGM : L'hypertrophie bénigne de la prostate a) Traitements médicaux : effets secondaires Extraits de plante (phytothérapie): aucun Alphabloquants urosélectifs : éjaculation rétrograde, hypotension orthostatique, troubles de l accommodation. Inhibiteurs de la 5alpharéductase: diminution de la libido, dysérection, gynécomastie. Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5: hypotension artérielle (attention dérivés nitrés) b) Principes généraux du traitement On commence par le traitement médical Association possible de deux molécules différentes (alphabloquant + inhibiteurs 5alphareductase) pour volume > 40g (bithérapie) Chirurgie en cas d échec du traitement médical ou si complication c) Surveillance du malade sous traitement médical IPSS PSA, ECBU (voir s il n y a pas d infections), créatinine (vérifier l état des reins) RPM (résidus postmictionnels) Débimétrie II. Les traitements chirurgicaux Résection endoscopique (RTUP) : traitement de référence Incision cervicoprostatique (patient jeune) Adénomectomie par voie haute Laser et électrovaporisation (Greenlight) Enucléation laser (Holep) Thermothérapie (TUMT) TUNA (transuretral needle ablation, radiofréquence prothèses endouréthrales (stent spiralés) a) Les méthodes chirurgicales de référence La résection endoscopique est réservée pour des volumes d adénome < 80g (petits volumes). On passe par les voies naturelles avec un résecteur qui va raboter la prostate en copeaux et élargir le canal. Cette résection utilise du glycocolle c est pourquoi on résèque de petits volumes, l intervention ne devant durer plus d une heure (entre 1h et 1h30). Le risque du glycocolle est le passage systémique (troubles du rythme, hyponatrémie, TURP syndrome). 9/12
RVUAGM : L'hypertrophie bénigne de la prostate En post opératoire : on pose une sonde vésicale de gros calibre simple ou double courant pendant quelques jours (cicatrisation, empêche les sténoses) +/ mise en place d une irrigation (sonde double courant) +/ mise en place d une traction (il y a un ballonnet au bout de la sonde, dans la vessie, qu'on gonfle, on tire la sonde et le ballonnet vient se coller dans la loge de résection, ce qui permet de faire l'hémostase. C'est un peu douloureux, mais cela permet d'éviter les saignements et les transfusions). Hydratation minimum 2L/j +/ hyper diurèse Ablation de la sonde vésicale quand les urines redeviennent claires (met 1 à 4 jours) Hospitalisation entre 25 jours Complication et séquelles de résection endoscopique : Complications postopératoires : Hémorragie nécessitant une transfusion 2,5% Infection urinaire 5,5% TURP syndrome = réabsorption de glycocolle GRAVE, mais rare <1% Séquelles : Incontinence <1% Ejaculation rétrograde : 60% Résection itérative : 1% Urétrotomie et méatotomie : 2% Diminution des performances sexuelles : surveillance Pour les volumes > 8090g on réalise une adénomectomie par voie haute (quasiment plus fait maintenant) qui marche très bien car on réalise une ablation complète de la zone de transition. C est la méthode qui donne les meilleurs scores de satisfaction, mais méthode très morbide. Elle se fait sous anesthésie générale ou locorégionale par une incision sous ombilicale extrapéritonéale. L opération dure 60min. Postopératoire : Drain Peters 24j, cystostomie 36j, sondage: 58j, durée hospitalisation: 714 j. Adénoméctomie transvésicale 10/12
RVUAGM : L'hypertrophie bénigne de la prostate Cette méthode très utilisée avant est beaucoup moins utilisée de nos jours : Mortalité globale: 0,2 2% sujets âgés, rétention, sondage, infection (opération donc non proposée aux personnes âgées) Morbidité: transfusion (5%), infection (10%), fistule urinaire, infection paroi incontinence (2%), éjaculation rétrograde (90%) sténose urètre/méat/sclérose loge (5%) RTUP: 5% à 20 ans Vaporisation laser 180W : On peut vaporiser de gros volume. Cette méthode était proposée au départ pour des patients ne pouvant arrêter leurs anticoagulants (on peut les reprendre le lendemain de l intervention). Pas d utilisation de glycocolle (utilisation de sérum physiologique), l opération n a donc pas de limite de temps. Enucléation (laser Holep) : Un laser de contact repousse l adénome vers la vessie, on retrouve les gros lobes dans la vessie. Utilisation d un morcélateur pour broyer la prostate. Entraine des incontinences d effort transitoires. Tout traitement chirurgical nécessite une surveillance postopératoire : Clinique Interrogatoire IPSS TR Débimetrie Paraclinique RPM PSA T +++ (cancer sur coque) 11/12
RVUAGM : L'hypertrophie bénigne de la prostate Résumé : Prise en charge de l HBP 12/12