300 Hernies inguinale, crurale et ombilicale Item 245. Module 14 D. Mutter, J. Marescaux Chirurgie A, Hôpital Civil, 1, Place de l hôpital, 67091 STRASBOURG Objectifs Définition d une hernie de la paroi abdominale Rappel anatomique de la région inguinale Physiopathologie de la hernie inguinale La hernie oblique externe, ou hernie indirecte Hernie directe Diagnostic de la hernie inguinale Importance de la hernie Facteurs favorisant la survenue d une hernie Diagnostic différentiel d une hernie Formes particulières des hernies inguinales Complications des hernies inguinales Principes du traitement des hernies inguinales La dissection du sac herniaire Réparation de la paroi Techniques avec tension Techniques sans tension Techniques laparoscopiques Hernie crurale Physiopathologie de la hernie crurale Clinique de la hernie crurale Diagnostic différentiel de la hernie crurale Principes du traitement de la hernie crurale La hernie ombilicale Physiopathologie de la hernie ombilicale Complications de la hernie ombilicale Traitement de la hernie ombilicale Hernie ombilicale du cirrhotique Traitement de la hernie étranglée
301 Hernies inguinale, crurale et ombilicale D. Mutter, J. Marescaux Chirurgie A, Hôpital Civil, 1, Place de l hôpital, 67091 STRASBOURG Définition d une hernie de la paroi abdominale Une hernie se définit comme étant l issue de viscères abdominaux entourés d un sac péritonéal à travers un orifice de la paroi abdominale. Le sac péritonéal est constitué de péritoine faisant issue sous la peau. Il est toujours en communication avec l abdomen et contient un ou plusieurs viscères. Il comporte habituellement une zone rétrécie à l endroit de la traversée de la paroi (collet du sac herniaire). Tous les viscères abdominaux intrapéritonéaux peuvent migrer dans un sac herniaire. Un viscère extra péritonéal ne peut être contenu dans un sac herniaire, mais peut toutefois être attiré par lui et être une composante de la hernie. (exemple : la corne vésicale). Une hernie se situe toujours au niveau d un orifice naturel de la paroi abdominale. Lorsque cet orifice se situe au niveau d une cicatrice opératoire, il s agit d une éventration et non d une hernie. Les hernies de l aine se situent au niveau de l orifice musculo-pectinéal de la région inguinale. Les hernies ombilicales se situent au niveau d une zone de faiblesse lié à la présence de l ombilic. Selon des données récentes (PMSI 1997), environ 130 000 cures de hernies de l'aine sont réalisées par an. Cette pathologie représente la 2 ème cause d interventions chirurgicales. Rappel anatomique de la région inguinale La paroi inguinale est constituée par la superposition de différentes structures : Superficiellement : le plan aponévrotique du grand oblique, Profondément : un complexe musculo-facial constitué par l arcade musculaire du petit oblique doublé à sa face profonde du muscle transverse. Le plan postérieur de la paroi inguinale est constitué du fascia transversalis Le plan profond constitue le plan de résistance de la région inguinale L orifice musculo-pectinéal est limitée par des éléments solides constitués par le muscle grand droit de l abdomen (pilier interne), le muscle psoas iliaque (pilier externe), la crête pectinéale du pubis (bord inférieur), l arcade musculaire réalisée par les muscles petit oblique et transverse (bord supérieur). Cet orifice est alors fermé par le seul fascia transversalis. Deux zones de faiblesses sont alors bien identifiées. Le canal inguinal est situé au-dessus de l arcade crurale et donne passage au cordon spermatique. Le canal crural situé sous l arcade crurale donne passage aux vaisseaux fémoraux. Physiopathologie de la hernie inguinale Les hernies inguinales sont situées au niveau du canal inguinal. Elles se rencontrent presque exclusivement chez l homme et sont liées à la faiblesse réalisée par le passage du cordon spermatique. On distingue plusieurs variétés anatomiques de hernies inguinales.
302 La hernie oblique externe, ou hernie indirecte La hernie oblique externe est une hernie congénitale liée le plus souvent à un défaut de fermeture du canal péritonéo-vaginal chez un adulte jeune. Elle a un trajet oblique suivant le cordon. Son collet est en situation externe en dehors des vaisseaux épigastriques. Une hernie inguinale volumineuse peut être étiquetée de hernie inguino-scrotale si le contenu du sac déhiscent jusqu au niveau des bourses. Hernie directe La hernie directe est située en dedans du pédicule épigastrique et est indépendante du cordon. Il s agit d une déhiscence de la paroi abdominale à la hauteur du fascia transversalis, survenant plus fréquemment chez le sujet âgé. Diagnostic de la hernie inguinale Une hernie inguinale se manifeste par des douleurs inguinales survenant préférentiellement à l effort. Cette douleur peut irradier vers le testicule ou vers la cuisse. Le patient peut signaler une «boule» pouvant être réduite manuellement. Une hernie se réduit fréquemment spontanément en position couchée. Examen clinique A l examen clinique, réalisé debout puis couché, au repos puis à l effort, l inspection trouve une tuméfaction arrondie, impulsive à la toux se réduisant manuellement en position couchée. La palpation permet de refouler le sac herniaire de bas en haut. Un effort de toux permet de noter une sensation de poussée du péritoine. La palpation du testicule et de l épididyme sont normaux. Importance de la hernie Selon l importance du sac herniaire, on pourra distinguer : - Une pointe de hernie. Elle est due à un début d engagement du sac herniaire au niveau de l orifice inguinal profond et est palpable lors des efforts de toux. - Une hernie interstitielle : le sac herniaire se situe dans la partie intrapariétale du canal inguinal. - Une hernie funiculaire : le sac herniaire a franchi l orifice externe et est palpable directement. - Une hernie inguino-scrotale : le sac herniaire descend jusqu au niveau des bourses. Ces hernies en dehors de complications sont impulsives, expansives à la toux et réductibles.
303 Facteurs favorisant la survenue d une hernie Les facteurs favorisant l apparition d une hernie sont : - Facteurs broncho-respiratoires : bronchite chronique, toux chronique (tabac) - Facteurs urologiques : un adénome prostatique peut entraîner une dysurie lors d efforts mictionnels répétés. - Facteurs digestifs ; des troubles digestifs liés à un obstacle essentiellement colique ou rectal peuvent être responsables de la survenue de hernies. Tous ces facteurs réalisent une augmentation de la pression intra-abdominale augmentant la pression au niveau de l orifice inguinal. Diagnostic différentiel d une hernie Le diagnostic différentiel d une hernie peut se poser avec Un kyste du cordon : petite tuméfaction liquidienne bien limitée, fermée, irréductible Une hydrocèle : elle est constituée par un épanchement liquidien péritesticulaire. Elle peut être associée à une hernie. Elle n est pas réductible. Une varicocèle liée à une ectasie veineuse n est pas impulsive et ne se réduit pas. Formes particulières des hernies inguinales Hernies inguinales de l enfant La hernie inguinale de l enfant est fréquente chez le nouveau-né et chez le petit enfant. Elle est indirecte et impose la recherche d une anomalie de migration du testicule ou de l ovaire. Elle guérit souvent spontanément. La hernie inguino-scrotale Il s agit d une hernie existant chez l adulte, en cas de hernie négligée d évolution longue. Hernie associée La hernie associée est constituée par l implication de plusieurs mécanismes de faiblesse pariétale entraînant simultanément une hernie inguinale bilatérale, une hernie inguinale directe et indirecte ou une hernie crurale et inguinale. Complications des hernies inguinales La complication principale de la hernie inguinale est l étranglement herniaire. Celui-ci est lié à un enclavement des viscères ayant migré dans la hernie au niveau du sac. La hernie n est alors plus réductible et devient douloureuse. Rapidement l étranglement entraîne un œdème réactionnel, une ischémie secondaire et une nécrose du contenu herniaire. Il s agit d une urgence chirurgicale devant être opérée dans les heures suivant sa constitution. L étranglement peut s associer à des signes d occlusion en cas d enclavement d anses digestives et peut s associer à des signes locaux en cas de nécrose du contenu intra herniaire.
304 Principes du traitement des hernies inguinales Le traitement des hernies est chirurgical. Il n y a aujourd hui plus d indication de prescription de bandages herniaires. En effet le traitement chirurgical des hernies peut être effectué sous anesthésie générale mais également sous anesthésie locale, même chez des patients âgés. L intervention chirurgicale comporte deux temps : la dissection herniaire puis la réparation pariétale. La dissection du sac herniaire La dissection du sac herniaire consiste en une exposition des différents plans musculo-aponévrotiques puis dans le repérage et la dissection du cordon. Le sac herniaire est identifié et disséqué jusqu au niveau de son collet. Le sac herniaire est réséqué et lié puis refoulé dans la cavité abdominale après résection et suture de l excédent de péritoine. Une hernie associée est recherchée systématiquement. Les viscères en l absence de complications sont réintégrés dans la cavité abdominale. Réparation de la paroi La réparation de la paroi peut se faire selon plusieurs techniques qui ont toutes pour objectif de renforcer les mécanismes de solidité pariétale. On distingue aujourd hui les réparations avec tension pariétale et les réparations sans tension pariétale. La voie d abord peut être conventionnelle ou laparoscopique. Techniques avec tension Intervention de Bassini. Elle consiste en un rapprochement du tendon conjoint et de l arcade crurale sans résection du facial transversalis. Intervention de Mac Vay. Il s agit d un abaissement sur le ligament du Cooper du tendon conjoint Intervention de Shouldice. Cette technique consiste en une réfection pariétale en trois plans, réparant successivement le fascia transversalis, le tendon conjoint abaissé à l arcade crurale et l aponévrose du grand oblique. Elle est la technique de référence. Techniques sans tension Technique de Lichtenstein : elle consiste en la mise en place d une plaque de renforcement pariétal doublant le fascia transversalis. Technique du «plug» : il s agit de la mise en place d un matériau prothétique remplissant l orifice herniaire et l oblitérant.
305 Techniques laparoscopiques : il existe aujourd hui deux techniques laparoscopiques qui consistent toutes deux en la mise en place d une prothèse de renforcement non résorbable. Ces prothèses sont mises entre le péritoine et la paroi abdominale. Les techniques les plus utilisées sont - la technique TAPP (voie trans-abdominale pré-péritonéale). Cette technique est réalisée par voie laparoscopique en passant au travers de la cavité péritonéale. - La technique TEP (totalement extra péritonéale). Cette technique consiste en la mise en place d une prothèse après décollement d un plan situé entre le péritoine et la paroi abdominale. Actuellement, les techniques de réfection pariétale sont choisies en fonction de l expérience des opérateurs et de leurs convictions. La chirurgie ouverte représente 80% des indications, essentiellement les techniques de Shouldice et de Lichtenstein ; la technique coelioscopique, d'utilisation plus récente, représente 20% des actes.
306 Hernie crurale Physiopathologie de la hernie crurale La hernie crurale est plus fréquente chez la femme. Le trajet herniaire se situe en dessous de l arcade crurale et en dedans des vaisseaux fémoraux. Il s agit toujours d une hernie acquise. Elle comporte souvent un collet étroit et se complique plus fréquemment d étranglement. Clinique de la hernie crurale La hernie crurale se présente comme une tuméfaction à la racine de la cuisse. Il existe une douleur de l aine ou de la face antéro-interne de la cuisse. L examen clinique des hernies crurales est difficile car elles sont souvent de petite taille. L interrogatoire trouve une voussure apparaissant à l effort et se réduisant en position couchée. Comme pour la hernie inguinale, l inspection et la palpation notent une voussure impulsive à la toux et réductible manuellement. Diagnostic différentiel de la hernie crurale Le diagnostic différentiel de la hernie crurale implique la recherche de varices de la crosse de la saphène interne, un lipome inguinal, une adénopathie inguinale basse. Principes du traitement de la hernie crurale Les principes du traitement de la hernie crurale sont comparables à ceux de la hernie inguinale. Les techniques avec tension consistent en une réparation selon Mac Vay, car il est impératif de réaliser une réfection pariétale au-dessous du ligament inguinal. Les techniques sans tension sont préférables. Elles peuvent utiliser les techniques du «plug», les techniques de Lichtenstein, ou les techniques laparoscopiques (TAPP., TEP).
307 La hernie ombilicale Physiopathologie de la hernie ombilicale La hernie ombilicale est un défaut de fermeture du canal ombilical chez l enfant ou une distension de l orifice ombilical sous l effet d une hyperpression abdominale. Cette distension de l orifice ombilical peut être favorisée par une hyperpression abdominale liée à une ascite, une obésité ou une grossesse multiple chez l adulte. Elle est souvent associée à une amyotrophie pariétale. Elle est plus fréquente chez les sujets âgés. En raison de son volume et de la fréquence des adhérences intra-sacculaires, la hernie ombilicale devient souvent volumineuse et peut également devenir irréductible. Complications de la hernie ombilicale Les complications de la hernie ombilicale sont les mêmes que celles des hernies inguinale et crurale (irréductibilité et étranglement). En cas de hernie ombilicale associée à une ascite, des érosions cutanées peuvent se compliquer par une perforation cutanée associée alors à un écoulement du liquide d ascite par l orifice ombilical. Cette complication est gravissime et peut conduire à une infection de l ascite responsable d une mortalité élevée. Traitement de la hernie ombilicale Les principes du traitement de la hernie ombilicale sont comparables à ceux d une hernie inguinale : ils font tous appel à la chirurgie. Le premier temps du traitement consiste en une dissection et une résection du sac herniaire avec réintroduction des viscères dans l abdomen et fermeture du sac. Le deuxième temps consiste en une réfection de la paroi abdominale le plus souvent par suture directe des plans aponévrotiques. Il peut être nécessaire d associer à cette réfection pariétale : - une omphalectomie : résection de l ombilic permettant une réparation de meilleure qualité. - la mise en place d une prothèse, pré-péritonéale rétro-musculaire ou préaponévrotique. La mise en place d une prothèse diminuerait la fréquence des récidives, complications fréquentes du traitement des hernies ombilicales. Hernie ombilicale du cirrhotique La rupture ombilicale chez un cirrhotique entraîne un écoulement de l ascite avec une surinfection ; ses conséquences peuvent être dramatiques. Son traitement consiste en une omphalectomie avec mise en œuvre d une antibiothérapie à large spectre et une réfection
308 pariétale. On peut être amené à différer le traitement de la hernie en privilégiant dans un premier temps le traitement de l infection de l ascite. Traitement de la hernie étranglée En cas de diagnostic ou de traitement tardif, un étranglement herniaire aboutit à une nécrose du contenu herniaire. Une nécrose d épiploon pourra être traitée par résection simple d épiploon. Une nécrose digestive entraînera une péritonite par perforation de l intestin nécrosé. Cette complication est dramatique, aboutissant souvent au décès du patient. Le traitement consiste en une résection de l intestin nécrosé avec anastomose et réfection pariétale. En cas d infection la mise en place d une prothèse est contre-indiquée en raison du risque d infection ; une réfection pariétale simple est alors réalisée.