Plaquettes: pas de frein à notre curiosité!

Plaquettes: pas de frein à notre curiosité! Pr François Mullier UOAD, 9 ième congrès d actualités Samedi 22 mars 2014 1

Objectifs demandés par le comité d organisation Etiologies des hypo- et hyper-plaquettoses Quand le MG doit-il réagir? Aléas des dosages et de la qualité des prélèvements Influence des HBPM 2

Quelques rappels sur les plaquettes Issues de la fragmentation des mégacaryocytes Durée de vie: 8 jours Numération: 150-400 10 3 /µl Thrombopénie < 150 10 3 /µl Thrombocytose > 400 10 3 /µl Nombreuses étiologies constitutionnelles et acquises aux thrombopénies 3

Importance du prélèvement Site de prélèvement: dilution par une ligne Volume de sang: tubes sous-remplis Délai entre prélèvement et analyse: modification du volume plaquettaire Caillot ou agrégats plaquettaires: mélange inadéquat (6-10X par retournements) ou délai entre prélèvement et analyse trop long M Zandecki IJLH 2007;29: 4-20

Attitude pratique pour le laboratoire devant une thrombopénie Confirmer la réalité de la thrombopénie: - Petites et grandes plaquettes pas toujours comptées comme des plaquettes par les automates - Eliminer les causes de fausses thrombopénies: pseudothrombopénie liée à l EDTA, satellitisme plaquettaire en contexte infectieux ou inflammatoire, agglutinines froides 5

M Zandecki IJLH 2007;29: 4-20 Fausses thrombopénies

Satellitisme plaquettaire et agrégats neutrophiles-plaquettes M Zandecki IJLH 2007;29: 4-20

Attitude pratique pour le laboratoire devant une thrombopénie - Analyse de la courbe de distribution plaquettaire (attention aux mesures de volume plaquettaire) - Frottis sanguin (absence d amas plaquettaires, distribution périleucocytaire des plaquettes ou recherche d anomalies morphologiques des plaquettes et/ou des autres lignées) - Contrôle sur un nouveau prélèvement avec au minimum 2 anticoagulants (EDTA et citrate) 8

Attitude pratique du MG devant une thrombopénie Interrogatoire soigneux: - Origine ethnique - Arbre généalogique - Antécédents familiaux et personnels - Numération plaquettaire antérieure normale ou non - Prise médicamenteuse récente - Exposition à certains toxiques - Contexte évocateur d une infection virale 9

Attitude pratique du MG devant une thrombopénie Essentiel de déterminer l étiologie de toute thrombopénie pour en déterminer le caractère congénital ou acquis, la tolérance clinique et poser l indication d explorations plus spécifiques Etablissement du diagnostic permet d éviter des traitements inutiles et surtout potentiellement dangereux (corticothérapie, splénectomie) 10

Attitude pratique devant une thrombopénie R Stasi Hematology 2012 11

Attitude pratique devant une thrombopénie Thrombopénie isolée ou non? Anomalies morphologiques plaquettaires (corps de Dohle (May-Hegglin), dégranulation leucocytaire (SMD), macrocytose érythrocytaire, schizocytose, Vérifier absence de troubles de coagulation (TCA, temps de quick, D-dimères, fibrinogène: - Score ISTH CIVD - Diminution des facteurs du complexe prothrombinique (PPSB) en faveur d une atteinte hépatique 12

Attitude pratique devant une thrombopénie R Stasi Hematology 2012 13

Attitude pratique devant une thrombopénie: en seconde intention Hémogramme complet, tests d hémostase et myélogramme Thrombopénie régénérative ou arégérérative: mesure des plaquettes immatures (certains automates) ou myélogramme Pancytopénie arégénérative en faveur d une origine centrale (aplasie, leucémie aigue, ) 14

Attitude pratique devant une thrombopénie: en seconde intention Anémie arégénérative avec signes d hémolyse plaide pour destruction immunologique, mécanique ou par coagulopathie de consommation Thrombopénie isolée est en faveur d un purpura thrombopénique auto-immun: diagnostic d exclusion Elévation des anticorps anti-cardiolipine: lupus, SAPL primaire 15

Principales étiologies des thrombopénies Centrale ou périphérique Centrale (insuffisance de production) - Bi-ou pancytopénie: bénigne (carence en acide folique ou en vitamine B12) soit sévère (anémie aplastique, leucémie aigue, myélofibrose, ) - Thrombopénie isolée: toxique (triméthoprim, phénylbutazone, chlorothiazide), virale, alcoolisme aigue ou déficit constitutionnel 16

Principales étiologies des thrombopénies R Stasi Hematology 2012 17

Thrombopénies périphériques Infectieuses Médicamenteuses Immunes (LED ou associées à une anémie hémolytique auto-immune comme le syndrome d Evans, hémopathie lymphoïde ou collagénose) 18

Thrombopénies médicamenteuses: certaines Peu de médicaments impliqués selon les études les plus récentes Quinine, quinidine, trimethoprim/sulfametoxazole, vancomycine, penicilline, rifampicine, carbamazepine, ceftriaxone, ibuprofen, mirtazapine, oxaliplatin, suramin, abciximab, tirofiban, eptifibatide et héparine DM Arnold J Thromb Haemost 2013;11:169-176 19

Thrombopénies médicamenteuses: Probables DM Arnold J Thromb Haemost 2013;11:169-176 20

Approche pratique pour le diagnostic d une thrombopénie médicamenteuse 21 DM Arnold Transfus Med Rev 2013;27(3):137-145

Approche pratique pour le diagnostic d une thrombopénie médicamenteuse R Stasi Hematology 2012 23

Attitude pratique devant une thrombopénie immune R Stasi Hematology 2012 25

Thrombopénie pendant la grossesse 6 à 10% de toutes les grossesses Attention à la toxicité des traitements KR McCrae Hematology 2010 26

CN Harrison Brit J Haematol 2010, 149: 352-375 Causes de thrombocytose

Attitude pratique devant une thrombocytose CN Harrison Brit J Haematol 2010, 149: 352-375

Conclusions: objectifs demandés par le comité d organisation Etiologies des hypo- et hyper-plaquettoses Quand le MG doit-il réagir? Aléas des dosages et de la qualité des prélèvements Influence des HBPM 29

Remerciements Bernard Chatelain Christian Chatelain Bérangère Devalet Chantal Doyen Valérie Mathieux 30