Acidoses métaboliques Item 217 (Troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques)
Equilibre acido-basique ph = 7,4 ± 0,02 Acidémie (acidose décompensée) : ph < 7,38 Alcalémie (alcalose décompensée) : ph > 7,42 Le système tampon acide carbonique/bicarbonate permet d absorber rapidement une charge acide H + HCO3 - + H + = H 2 CO3 = H 2 0 + CO 2 CO 2 est ensuite éliminé par les poumons Rôle des reins Réabsorption des bicarbonates par le tube proximal Elimination quotidienne de 60 mmol d ions H + par le tube distal (1 mmol/kg/j) : 75 % sous forme d ammonium NH 4 + = H + + ammoniac 25 % sous forme d acidité titrable (H 2 PO 4- ) Estimation par le TAU qui évalue NH4+ (40 mm/j) TAU = (U Na+ + U K+ ) U Cl- TAU positif = concentration de NH4+ basse TAU négatif = concentration de NH4+ élevée
Diagnostic d une acidose métabolique Présentation clinique Contexte évocateur : IRC, diarrhée Aigue : Dyspnée de Küssmaul Chronique : néphrocalcinose, retard de croissance, fractures pathologiques, lithiases Diagnostic positif (HCO 3- ) < 22 mmol PaCO 2 < 38 mm Hg (5,1 kpa) (hyperventilation compensatrice) ph Normal : 7,38-7,40 : acidose compensée Bas : < 7,38 : acidose décompensée (artériel), < 7,2 (veineux) Etude de la compensation respiratoire : Acidose simple si PCO2 théorique = PCO2 observée PCO2 théorique(mm Hg) = 1.5 X HCO3 (mmol/l) +8 ± 2 mm Hg (formule de Winters) Acidose mixte dans le cas contraire : PCO2 observée plus basse : alcalose respiratoire surajoutée PCO2 observée plus élevée : acidose respiratoire surajoutée
Diagramme de Davenport Compensation respiratoire d une acidose métabolique Si la compensation ventilatoire est adéquate, la PCO2 diminue d environ 1,25 mm Hg pour chaque baisse de 1 mm/l de HCO3. La formule de Winters donne la PCO2 (mm Hg) théorique: PCO2 = 1.5 X HCO3 (mmol/l) +8 ± 2 mm Hg Si la PCO2 observée est significativement plus basse ou plus haute que la PCO2 théorique: suspecter un désordre mixte, respectivement alcalose ou acidose respiratoire
Calcul de trou anionique plasmatique Principe d électroneutralité : D cations = D anions Il existe plus d anions indosés (protéines, sulfates, phosphates, acides organiques) que de cations indosés (Ca, Mg) Le trou anionique correspond à cette différence : TA = (Na + ) (Cl - + HCO 3- ) = 12 ± 4 TA normal = déficit en bicarbonate compensé par une élévation proportionnelle de Cl : Acidose hyperchlorémique TA élevé > 16 = Déficit en bicarbonate remplacé par un anion indosé
Acidose métabolique Normal TA élevé A. homochlorémique TA normal A. hyperchlorémique A - 10 A - 30 A - 10 HCO 3-24 HCO 3-4 HCO 3-4 Na + 140 Cl - 106 Na + 140 Cl - 106 Na + 140 Cl - 126 Acidoses avec TA augmenté, chlore normal Production endogène ou surcharge exogène d ion H+ Acidose lactique, Acidocétose Intoxications : aspirine, éthylène glycol, méthanol Défaut d élimination des ions H+ IRC avancée (accumulation de sulfates, phosphates..) Acidoses avec TA normal, chlore élevé Origine extra-rénale : Diarrhée++ Origine rénale : acidoses tubulaires++
Causes des acidoses métaboliques 1. Acidoses avec TA augmenté, chlore normal 1. Production endogène ou surcharge exogène d ion H+ Acidose lactique Acidocétose Intoxications : aspirine, éthylène glycol, méthanol 2. Défaut d élimination des ions H+ IRC avancée (accumulation de sulfates, phosphates..)
Causes d acidoses métaboliques 2. Acidoses avec TA normal, chlore élevé Origine extra-rénale? Origine rénale? La réponse rénale est-elle adaptée? Calcul du trou anionique urinaire qui est est reflet de l ammoniurie (NH4+) TAU = (U Na+ + U K+ ) U Cl- Si le TAU est > 0 (= concentration de NH4+ basse) : réponse rénale inadaptée : origine tubulaire Si le TAU est < 0 (= concentration de NH4+ élevée) : réponse rénale adaptée : origine extra-rénale, surtout des pertes digestives de bicarbonates Alternative: Si chlorurie > 40 mmol/l : réponse rénale adaptée Si chlorurie < 25 mmol/l : réponse rénale inadaptée
Causes des acidoses tubulaires 1. Acidose tubulaire proximale (type2) Rare : Anomalie de la réabsorption de HCO3- Myélome, Fanconi, actétazolamide, ifosfamide Kaliémie basse 2. Acidose tubulaire distale hypokaliémique (type 1) Rare : Anomalie de la pompe à protons Néphrocalcinose, ostéomalacie Sjögren, lupus, obstacle, hypercalciuries, Kaliémie basse 3. Acidose tubulaire distale hyperkaliémique (type 4) Fréquente : Hyporéninisme-Hypoaldostéronisme Diabète, IEC/ARA2, AINS, anticalcineurines, héparine Insuffisance surrénale Kaliémie élevée
Diagnostic d'une acidose métabolique Acidose métabolique (ph et HCO3 - bas) Calculer le trou anionique (TA) plasmatique TA < 16 mmol/l Acidose hyperchlorémique Calculer le trou anionique urinaire (TAU= Na+K-Cl) TAU<0 Dilution Charge acide Pertes digestives de bicarbonates (diarrhée++) TAU>0 Acidoses tubulaires = Réponse rénale inadaptée TA > 16 mmol/l Acidose lactique Acido-cétose Intoxications Insuffisance rénale Présence d'un anion indosé